组合护理评估单的实施效果评价*

2016-11-03潘艳萍徐月圆徐月红黄文娟洪爱秀廖文婷陈翠琴邱巍方徐月美

赣南医学院学报 2016年4期

关键词：入院书写我院

潘艳萍,徐月圆,徐月红,黄文娟,洪爱秀，廖文婷，陈翠琴，邱巍方，徐月美

(1.鹰潭市人民医院，江西　鹰潭　335000；2.南昌市第一医院；3.南昌大学第一附属医院，江西　南昌　330000)

组合护理评估单的实施效果评价*

潘艳萍1,徐月圆2,徐月红1,黄文娟1,洪爱秀1，廖文婷1，陈翠琴1，邱巍方1，徐月美3

(1.鹰潭市人民医院，江西鹰潭335000；2.南昌市第一医院；3.南昌大学第一附属医院，江西南昌330000)

目的：探讨将患者入院评估单与高危评估单组合应用的可行性。方法：将入院评估单、高危评估单(坠床/跌倒、压疮、管道脱落风险因素评估单)组合于一单，使用3个月后评价效果。结果：护士评估书写时间由实施前(24.14±7.11)分减少至实施后(18.22±5.19)分；护士对评估单书写与评估的满意度实施前(2.31±0.49)分，实施后(2.64±0.62)分；护理评估单修改率实施前 15.09%，实施后7.8%；评估单评分实施前(6.29±1.10)分，实施后(8.87±1.11)分。结论：入院评估单与高危评估单组合为护理评估单，可减少护士书写时间，提高护士满意度，提高护理评估单的书写质量。

护理评估单；组合；护士；满意度

护理评估单是护理文书资料中的主要组成部分，评估是整个护理程序的基础，同时也是护理程序中最为关键的步骤[1]，也是患者入院及住院过程中关键环节的监控记录，护理文书缺陷可以反映护理安全隐患和护理管理缺陷[2]，但在书写过程中占据护士的大量时间，据此，卫生部于2010年相继出台文件[3-4]，要求简化护理文件书写，推行表格式护理文书，以减轻护士书写文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。因此，我院护理部根据上级卫生行政主管部门的要求，结合我院实际情况，将多项评估内容集中于一份表格式护理评估单，减少了护士书写时间，提高护士满意率及评估单的书写质量。具体做法报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料我院是一所拥有编制床位1 572张三级甲等综合性医院，平均床位使用率107%，注册护士1 116名，病房护士986人，27个临床护理单元，从17个临床护理单元选择10名轮班责任护士共170人进行调研，其中N1层级护士85人，N2层级护士35人，N3～N4层级护士50人；中专学历56人，专科学历61人，本科学历53人，平均年龄(34±4.5)岁。

1.2方法

1.2.1表格式护理文件的设计①成立质控小组，由分管护理文书质量控制的护理部副主任担任组长，结合卫生部、卫生厅相关政策文件要求，把握原则，成员由科护士长、肾内科、眼耳鼻喉科、儿科、新生儿病室、ICU护士长组成，负责查阅文献，借鉴其他医院的优点，护理部主任担任顾问，最后审核定稿。②设计原则：避免重复，确保安全，内容详尽列入，减少文字描述，以打“√”或序号形式选择项目即可。③组合评估单设计：我院于2013年5月由护理文书质量管理小组成员调研、分析、研究、制定，将患者入院评估单、高危因素(含坠床/跌倒、压疮、导管脱落)评估单组合为一单；护理评估单，集四张单于一张，由原来的4页精简为2页，即A4纸的正反面。并对评估项目和分值进行了相应调整，如管道评估增加了易出汗、频繁呕吐、双套管、造瘘管；跌倒、坠床危险因素评估增加了尿频、腹泻；对入院评估项目进行了分类：基本资料、护理体检、生活状态，分别可通过问(病史)、查(护士体检)、看(观察病情)，层次分明地对入院患者进行评估。而对有些概念不是很清或对患者病情不是很关联的项目，或四单中重复的项目进行了删除，如局部表情、精神状态、营养、患者及家属对疾病的认识，T、P、R、BP、体重、身高等。坠床评估中昏迷、烦躁、跌倒史分值最高，而模糊、镇静剂应用等排于其次，提高了高危因素评估的准确性，突出了高风险因素的预警性。

1.2.2表格式护理文件的应用表格设计好后，分别在肾内科、眼耳鼻喉科两个病区试点运行，暂不归档，由病区护士长保存。选择这2个病区的特点：病区患者病情较单纯，治疗工作量相对较轻；护士长较年轻，分别为1973、1971出生，有较强的工作能力、责任心，敢于提意见、谋思路。实施1个月后，听取建议并再次修改，再全院推广使用1个月后，再修订成稿，正式应用，并下文要求归档保存。

1.2.3表格式护理文件的评价①评价护理评估单组合实施前后所需时间, 选取17个临床病区的170名护士,每人各评估5位患者并做好记录,自己核定时间，取每位护士平均书写一份护理评估单的时间计算。②调查护士对评估单组合实施前后的满意度，根据情况自行制订调查表，项目有书写时间、书写内容重复性、项目分类、内容结构合理性、可操作性、指导性6个方面的满意度，每个问题采用3级评分法，满意3分，一般2分，不满意1分。共发170份问卷，收回170份，有效回收率100%。③对表单组合实施前后的书写质量进行评价，由护理文件质量管理小组成员对护理评估单进行专项检查，抽取实施前的入院评估单及高危评估单各100份，及实施后的护理评估单100份，以表单修改次数(即项目)作为修改率统计；以10分制评分，每一处缺陷扣0.5分。

1.3评价指标根据护理评估单组合实施前后所需时间、护士对评估单组合实施前后的满意度调查、对表单组合实施前后的书写质量进行评价。

1.4统计学分析使用SPSS 19.0软件对数据进行处理，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

护士评估书写时间、护士对评估单书写与评估的满意度、护理评估单修改率、评估单评分，在实施前后，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组比较见表1，表2。

表1护理评估单组合实施前后护士书写时间，护士对评估单满意率，评估单的评分及修改率比较

组别护士书写时间护士对评估单满意度评估单评分护理评估单修改率/%实施前24．14±7．112．31±0．496．29±1．1015．09实施后18．22±5．192．64±0．628．87±1．117．8t或χ28．97-5．39-22．294．21P<0．001<0．001<0．001<0．05

表2　护理评估单组合实施前后修改率比较

注：前后比较，χ2=214.33，P<0.05。

3　讨　论

在临床实践中灵活运用护理程序，是提高护理质量的重要手段之一。护理评估是护理程序的第一步，也是护理程序最基本的步骤[5]。在2010年江西省卫生厅下发关于印发《江西省护理安全管理规定》的通知[6]，要求加强患者跌倒防范与管理，加强患者压疮防范与管理，加强管道脱落防范与管理，建立患者坠床、压疮、管道脱落防范程序与工作流程。并在2010年下发推行表格式护理文书的文件中要求入院评估单归档，而坠床、管道脱落风险评估单根据本院情况归档保存。我院根据以上文件精神相继建立实施了入院评估单归档，患者坠床/跌倒、导管脱落及压疮风险评估单不归档，通过临床应用，责任护士花费了大量的时间用于填写各单，用于护理患者的时间相应减少，既有悖于优质护理服务的要求，且大部分科室的医生不满意，认为护士对治疗措施及病情观察不到位。而高风险单由于不归档，书写合格率非常低，科室保管不完善，无法追踪。

通过调整护理表单的内容与项目，使其对护士更具有指导性，有模板效果。特别是对年轻护士，现临床一线轮班护士50%以上为N1层级护士，我院招聘护理人员中90%护士基础学历为中专护理学毕业，她们学历低，知识面窄，书写时，缺乏医学术语，现基本以表格代替文字性的描述，记录简单、方便，具有一定的提示性，同时也对护理人员的行为起到了督导、引导作用，提高了书写的准确性，节省了护理人员大量书写时间，从而增加了更多直接为患者提供服务的时间，患者满意度提升[7]。

通过护理表格的组合，简化了内容，规范了项目，均以打“√”形式选择，避免凭主观印象书写，完全产生一些不符合患者病情的内容，使护理文书书写记录准确、快捷、客观，又能体现针对性病情记录[8]。避免了医护书写不相符，甚至相互矛盾[9]。提高了书写质量，减少了修改率，最主要的是减少了护士书写时间，增加了护士直接服务患者的时间，密切了护患关系，医生对护理工作的流程及内容满意度也得到提高。由于要求归档保存，提高了护士书写与评估的责任心、准确性，从而摒弃了随意、盲目填写的意识。从而提高了护理整体质量，提高了患者、护士、医生的满意度。2014年7月我院信息系统更新，开通护理电子病历应用，这样即达到区域网上信息共享[10]，又全部设计为表格式，对项目进行选择，删除了护理措施落实的书写(由于启用了护理计划单对每个患者进行个性化计划制定)，避免了记录一些缺乏实质意义的空话[11]，且护理部能随时从网上查询病历，了解护理记录的及时性、准确性，及时反馈督促其及时修改，减少书写缺陷。

[1]霍桂梅,贾玫香,严丽萍.入院护理评估单在泌尿外科病人中的应用[J].护理管理研究,2012,26(11):3155.

[2]谢小燕,马军华,刘茂英,等.护理文书质控信息系统建立与应用[J].中国卫生质量管理,2013,20(5):23-24.

[3]中华人民共和国卫生部.卫生部关于加强医院临床护理工作的通知[S].2010.

[4]中华人民共和国卫生部办公厅.卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知[S].2010.

[5]殷磊.护理基础[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002:88,91.

[6]江西省卫生厅.江西省卫生厅关于印发《江西省护理安全管理规定》的通知[S]. 2010.

[7]龚美芳,金晓和,伍永慧.四单合一表格式护理文件的设计与应用[J].护理学杂志,2012,27(11):52-53.

[8]胡梦兰，于丽娜.护理信息系统在护理文书的应用现状[J].西南国防医药，2013,23(11)：1214-1225.

[9]朱新青，梁雁芳，梁业梅.初始护理评估记录单电子模板的开发与研究[J].护士进修杂志，2013,28(13):1201-1203.

[10]何艳英.护理表格在医院局域网流通的应用体会[J].护理管理杂志，2010，10(12):881.

[11]周荷英，龙福德.病人入院护理评估单存在的问题及建议[J].全科护理，2012,10(7):1796-1797.

徐月红，女，本科，主任护师。E-mail：xyh8336@163.com