CT引导经皮骨成形术治疗椎体外骨转移肿瘤探讨*

付　敏,陈新荣,钟　琼,杨　俊,温新院,刘　勇,吴　韵,魏　俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科　赣南医学院疼痛医学研究所,江西　赣州　341000)



CT引导经皮骨成形术治疗椎体外骨转移肿瘤探讨*

付敏,陈新荣,钟琼,杨俊,温新院,刘勇,吴韵,魏俊

(赣南医学院第一附属医院疼痛科赣南医学院疼痛医学研究所,江西赣州341000)

目的：探讨CT引导经皮骨成形术(percutaneous osteoplasty,POP)治疗椎体外骨转移肿瘤的临床疗效。方法：2012年10月至2014年10月，应用POP治疗骨转移性肿瘤32例32处病灶。在CT引导下经皮穿刺至肿瘤病灶后注入适量骨水泥，观察术前与术后1周、1个月、3个月VAS评分、镇痛药使用评分、患者生活质量QOL评分及相关并发症。结果：术后1周、1个月、3个月VAS评分、QOL评分、镇痛药评分较术前均有显著性差异(P<0.01)，术后1月VAS评分较术后1周有显著性差异(P<0.01)，术后3月镇痛药评分较术后1周有显著性差异(P<0.05)；术中及术后均无严重并发症。结论：CT引导下行骨成形术(POP)治疗转移性骨肿瘤临床效果良好、创伤小、并发症少，可有效缓解疼痛，减少止痛药物的使用。

骨成形术；骨转移肿瘤；癌痛；CT

肿瘤发生骨转移非常普遍，晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌骨转移发生率约为20%～95%[1]。骨转移瘤以脊柱转移最常见，其次长管状骨转移、骨盆转移等也多见。目前临床上对于脊柱外转移骨肿瘤的治疗方法有外科手术、放疗、化疗及药物止痛等。对于肿瘤中晚期或肿瘤广泛浸润时，外科手术并不是最佳选择，放、化疗治疗效果并不是特别明显，患者常以骨转移病灶为主要疼痛部位，疼痛剧烈，常需大剂量止痛药且部分效果不佳。作为经皮椎体成形术(PVP)的延伸，经皮骨成形术(POP)能为那些不适合外科手术治疗或对放疗、化疗耐受差的外周骨转移瘤患者提供即刻疼痛缓解和机械稳定，是治疗这一类疼痛性骨肿瘤积极有效的方法[2]。近年来，本研究应用CT引导经皮穿刺骨成形术治疗多种恶性肿瘤引起的椎体外骨转移瘤引起的疼痛,收到良好的临床效果，现报道如下。

1　资料和方法

1.1临床资料本组32例患者中男17例，女15例，平均58.7岁。均为2012年10月至2014年10月的住院病例，骨转移均有核素骨扫描及MRI、CT扫描确诊，其中累及髂骨11个，坐骨3个，耻骨1例，肱骨5个，股骨9个，髋臼2例，跟骨1个，总共32个病灶。所有患者术前表现均以骨转移部位剧烈疼痛，日常活动受限，行动困难或不便。全部病例术前均行常规影像学检查：拍摄病变部位X片、CT、MRI扫描，确定病变部位、骨质破坏程度(图1)。

图1　术前MRI示左侧髂骨重度破坏

1.2手术方法患者入CT介入室，对病变部位行CT扫描，在骨窗显示下，依患骨长轴方向、骨皮质破坏情况、部位，确定穿刺点、角度、深度及穿刺入路数量，一般根据患骨形态特点及病损范围设计1～2条手术穿刺注射骨水泥入路，大致计算骨破坏部位容积(图2)。根据手术部位的不同，患者取仰卧位或俯卧位，CT扫描定位后，常规局部消毒、铺巾，0.5%利多卡因5～10 mL局部麻醉至骨膜。取骨成形穿刺针按术前制定穿刺方案入路，避开重要组织、大血管、神经等重要结构。穿刺时应循序渐进，反复CT扫描，确保穿刺针方向与计划一致。如单一穿刺注射入路，一般使针尖位于患骨骨破坏灶远端(图3)，CT扫描确认无误后调制骨水泥，待骨水泥至“牙膏状态”时，用多支1.0 mL注射器抽取，经穿刺针缓慢注入适量骨水泥，同时询问患者感觉，及时观察患者是否有异常情况，即刻CT扫描观察骨水泥在病灶内的分布、有无外渗等，远端充盈良好时边退针边注射骨水泥，致骨破坏近端处，每次适量骨水泥注射后，均需即刻CT扫描，评估骨水泥充盈、分布情况，是否渗漏等(图4、图5)，注入完毕后，待骨水泥凝固后，旋转穿刺针后并拔出，局部消毒压迫包扎，返回病房，平卧2小时，如无异常情况可正常下床活动，观察病情变化。

图2术中CT扫描确定穿刺点、角度、深度及穿刺入路数量

图3术中CT 确认穿刺针位置是否正确

图4多次注射骨水泥，CT确认骨水泥填充效果、渗漏情况

图5CT正位片示骨水泥在髂骨填充情况

1.3观察指标观察骨水泥推注量；术前与术后1周、1个月、3个月疼痛视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)。术前与术后1周、1个月、3个月镇痛药使用评分[3]，0：不使用药物；1：使用非类固醇消炎药；2：不定时口服麻醉类镇痛药；3：定时口服麻醉类镇痛药；4：静脉或肌肉注射麻醉类镇痛药。术前与术后1周、1个月、3个月生活质量QOL评分[4]，生活质量QOL评分由食欲、面部表情、睡眠、精神、疼痛、治疗不良反应等12项指标体现，每项指标计1～5分，总分为60分。骨水泥渗漏等手术相关并发症。

2　结　果

32例患者在CT引导下均顺利完成手术,其中肱骨5例、股骨9例、髂骨11例、髋臼2例、坐骨3例、耻骨1例、跟骨1例，注入骨水泥量4～20 mL，平均(11.7±3.6) mL，骨水泥充填到病灶内，技术成功率100%。所有患者随访3个月，术后1周、1个月、3个月VAS评分、QOL评分、镇痛药评分较术前均有显著性差异(P<0.01)，术后1月VAS评分较术后1周有显著性差异(P<0.01)，术后3月镇痛药评分较术后1周有显著性差异(P<0.05)(见表1)。其中6例(18.8%)患者出现不同程度骨水泥渗漏，并未造成局部血管、神经、脏器受压，不影响局部脏器功能，术后患者无相关症状。术中骨水泥注射时均有不同程度疼痛反应，基本可耐受；无骨水泥过敏反应、肺栓塞等其他并发症。

表1　术前及术后各时间点VAS、QOL、镇痛药物评分

#与术后1周比较，P<0.01；☆与术后1周相比，P=0.016。

3　讨　论

椎体外转移肿瘤患者最主要的临床症状是疼痛和功能障碍，以往的治疗手段包括手术、放疗、化疗、止痛药及激素等，文献表明，有20%～40%的转移性骨肿瘤患者没有得到有效的肿瘤控制，至少有45%的患者没有得到足够的合适的治疗而在承受着难治性的疼痛苦恼[5]。

POP可以为采用传统治疗方法疗效不佳的患者提供即刻的疼痛缓解、机械稳定及肿瘤破坏。POP治疗椎外转移性骨肿瘤跟PVP一样有类似的作用机制：①骨水泥凝聚过程产生的热量可以破坏病灶内的神经末梢，疼痛消失或缓解；②骨水泥凝固后通过增强骨骼刚性强度，预防微骨折；③骨水泥填充凝固时的高热和压力增加，造成部分肿瘤细胞缺血坏死；④骨水泥自身的化学毒性也会产生一定的灭活肿瘤作用[6]。本组研究有部分患者完成术后1～2年随访，局部骨成形肿瘤病灶未发现进一步破坏。

CT引导在该手术的优点主要有：①具有穿刺定位精确，由于椎体外转移肿瘤大多为长骨或扁骨，形态较不规则，在CT引导下可以更加精准到达病灶部位，选择更合理的手术入路、不易出现偏差；②术中能观察到转移病灶大小，根据病灶选择穿刺点的数量及穿刺方向；③术中可以即刻观察到骨水泥的弥散和渗漏变化对周围组织的影响。

POP手术最常见并发症是骨水泥渗漏造成的相关损伤，为了减少渗漏的影响，本组研究的经验是：(1)穿刺部位的选择：①对于边缘骨皮质破坏的，穿刺针尽量远离骨皮质破损处，短时间小剂量多次注射，间期CT即刻扫描，了解骨水泥扩散情况；②必要时可双通道甚至多通道穿刺针注射，先靠近破损处注射少量骨水泥，以便填充骨皮质破损处，待该处骨水泥硬化堵塞后，再经另通道，行患骨内注射骨水泥。(2)骨水泥的浓稠度及注射量：①骨水泥调配时，按照浓度由稀到稠准备若干个1.0 mL注射针筒，方便术中调整穿刺针的部位和骨水泥的注射量；②骨水泥注射量适当在减少外渗方面也很重要。Mathis等[7]认为，止痛效果并不和骨水泥注射量成正比，因此不应强求骨水泥填满病灶，从而减少渗出的发生。本研究中骨水泥注射量约为4～20 mL，平均(11.7±3.6) mL，术后出现6例(18.8%)术中骨水泥渗漏到周围软组织中，这与相关文献报道相符合[8]，因为没有引起明显症状，所以未做特殊处理。另外术后指导患者控制适度的活动量，患者长管状骨POP术后原有应力结构会发生改变，其垂直应力增加，而侧方应力减弱，所以这类患者术后尽量减少侧方受力，可以预防术后应力性骨折的并发症。

术后患者疼痛缓解、生活质量改善及止痛药物使用量的减少都能直接反应患者病情变化。本组病例均顺利完成手术，术后1周、1个月及3个月VAS评分均较术前显著下降(P<0.01)，术后各时点的镇痛药物使用评分也术前明显下降(P<0.01)，患者术后生活质量QOL评分较术前有较大改善(P<0.01)。这表明对于肿瘤患者发生外周骨转移瘤导致癌性疼痛，进行POP手术，疗效较迅速、确定，可以使患者癌性疼痛获得较好的缓解，有助于日常生活质量的改善，也为随后的放、化疗提供条件。术后3个月VAS较术后1周虽还略有降低，比术后1个月稍有增加，但差异无统计学意义，这可能：①患者肿瘤进一步扩散，产生新部位的癌性疼痛;②患者的身体消耗状况继续恶化，对疼痛的耐受性减小。

本组临床结果表明， CT引导下行骨成形术(POP)治疗转移性骨肿瘤临床效果良好、创伤小、并发症少，可有效缓解疼痛，减少止痛药物的使用。

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[4]中国抗癌协会.新编参见恶性肿瘤诊治规范[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：616.

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The Effect of CT-guided Percutaneous Osteoplasty on the Treatment of Tumors with Extraspinal Bone Metastases

FUMin,CHENXin-rong,ZHONGQiong,YANGJun,WENXin-yuan,LIUYong,WUYun,WEIJun

(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine，GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective：To evaluate the efficacy of CT-guided percutaneous ostetoplasty (POP) in the treatment of tumors with extraspinal bone metastases．Methods：From October 2012 to October 2014，POP was carried out in 32 patients with tumors with extraspinal bone metastases (32 lesions). The appropriate amount of bone cement was injected into metastatic lesions under CT guidance. The preoperative and postoperative VAS scores, the analgesics dose, and the quality of patient life were evaluated. Results：The VAS scores significantly decreased at 1 week, 1month, and 3 months after operation, in comparison to those in pre-operation, respectively (P<0.01). The analgesic scores significantly decreased at 1 week, 1 month, and 3 months after operation, in comparison to preoperative scores, respectively (P<0.01). The scores of life quality of patients improved significantly from preoperation to postoperation (P<0.01). There were no severe complications in both operation and post-operation.Conclusion：For the treatment of tumor with bone metastases，CT-guided POP is effective and minimally invasive with fewer complications and lower analgesic doses.

Osteoplasty；Bone metastases；Cancerous pain；CT

魏俊,男，主任医师。研究方向：疼痛医学。E-mail： weijun5812@163.com

R741.05

A

1001-5779(2016)04-0540-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.011

2016-06-30)(责任编辑：敖慧斌)