以化脓性中耳炎为首发症状的ANCA相关血管炎一例误诊分析

2016-11-03汪荣凤尤青海戴梦缘

中华肺部疾病杂志(电子版) 2016年2期

关键词：肺脓肿血管炎化脓性

汪荣凤　尤青海　戴梦缘　程　超

·病例报告·

以化脓性中耳炎为首发症状的ANCA相关血管炎一例误诊分析

汪荣凤1,2尤青海2戴梦缘2程超2

抗中性粒细胞胞浆抗体；血管炎；中耳炎；血源性肺脓肿

抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)是一类以中性粒细胞嗜天青颗粒和单核细胞溶酶体成份为靶抗原的自身抗体。ANCA相关血管炎是一组以血管壁炎症和纤维素样坏死为特征的自身免疫病，包括韦格纳肉芽肿、显微镜下多动脉炎及变应性肉芽肿[1-2]。ANCA相关血管炎临床表现复杂多样，无特异性，以耳部病变为首发症状时易漏诊、误诊[2-3]。现就我科诊治一例以急性化脓性中耳炎为首发症状、误诊为血源性肺脓肿的ANCA相关血管炎报告如下。

临床资料

患者，男，27岁，因双耳流脓半月伴头晕、发热2 d。于2015年4月3日入住我院耳鼻喉头颈外科。查体：T: 38.6 ℃，耳聋，双外耳道见脓性分泌物，鼓膜未能窥及，双侧鼻腔黏膜慢性充血，各鼻道未见异常分泌物，副鼻窦区压痛(-)；心肺(-)；血常规：白细胞 12.21×109/L，中性粒细胞百分比78.01%；尿常规：红细胞 32个/μl；C-反应蛋白：127.77 mg/L；抗核抗体13项和免疫十项未见异常；电测听示双耳混合性聋；头颅+内听道磁共振示脑内及双侧内听道区未见明显异常信号，左侧筛窦、双侧上颌窦、中耳乳突炎症。入院诊断：急性化脓性中耳炎。给予抗感染、冲洗等处理，发热持续。2015年4月6日胸部CT：两肺多发结节浸润影伴空洞形成(图1A)，影像科会诊：结合病史考虑感染性病变可能。呼吸科会诊考虑血源性肺脓肿，给予美罗培南+左氧氟沙星+奥硝唑抗感染。仍高热，以肺部结节、急性化脓性中耳炎转入呼吸科诊治。2015年4月9日ANCA示c-ANCA(+)及抗蛋白酶3抗体(+)，临床诊断：ANCA相关血管炎。予甲泼尼龙+环磷酰胺联合治疗，体温、听力在一周内逐渐恢复正常，偶有耳鸣，双耳脓性分泌物渐稀薄至无分泌物。治疗期间痰涂片查抗酸杆菌、革兰染色及查霉菌未见异常；支气管镜检查(细胞学、抗酸杆菌、霉菌及培养)未见异常。联合治疗一个月后复查胸部CT：见双肺多数病变消失，仅可见右肺中叶一薄壁空洞(图1B)。

讨　　论

ANCA相关血管炎以乏力、发热等非特异性临床表现为主以及多脏器受累，常见受累脏器有肾脏、肺脏，其他少见受累脏器还有脑、皮肤、脾脏等[4-6]，而以化脓性中耳炎为首发症状少见。本例患者因急性化脓性中耳炎收住外科，持续发热和术前检查发现双肺多发空洞样病变而误诊为血源性肺脓肿，给予抗感染无效，后经ANCA检查阳性才考虑ANCA相关血管炎。ANCA相关血管炎以肾脏和肺损伤为主要临床表现，回顾分析：本例患者入院时尿常规提示红细胞 32个/μl，左侧筛窦和双侧上颌窦炎及双肺多发空洞结节样病变需考虑该病，因此， ANCA血清学检查就尤为重要。免疫荧光检测c-ANCA阳性结合酶联免疫吸附检测抗蛋白酶3抗体阳性提示ANCA相关血管炎(韦格纳肉芽肿可能)。坏死性小血管炎是ANCA相关血管炎的病理诊断标准，一般从鼻窦或其周围器官、肺、肾活检取标本，但该患者无上呼吸道结节样病变、双肺病变位于心脏旁以及肩胛骨后致活检困难，曾建议肾脏穿刺活检，家属拒绝，导致本例患者诊断存在不足。根据美国风湿病学会(ACR)(1990年)确定的坏死性肉芽肿血管炎诊断标准，该患者存在双耳脓性分泌物、胸部CT提示多发结节浸润灶，尿常规提示急性肾炎以及实验室检查提示c-ANCA阳性，再排除结核、肺脓肿、肿瘤以及甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗有效，该患者可诊断为ANCA相关血管炎(韦格纳肉芽肿可能)。

ANCA相关血管炎累及肺并出现多发结节浸润影伴空洞形成时需与以下疾病鉴别：①细菌性肺炎：高热、咳痰，X线胸片示肺叶、段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，一般无空洞形成，抗菌药物治疗后仍高热不退，咳、痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。该患者高热，少许咳痰，有外周脏器化脓样病变，影像学与血源性肺脓肿类似，故误诊为肺脓肿，但抗感染治疗效果不佳，且无肺炎和肺脓肿诱因，后抗炎治疗有效，故排除虑肺炎和肺脓肿；②空洞性肺结核继发感染：空洞性肺结核缓慢起病，可长期咳嗽、午后低热、盗汗、乏力、食欲减退或咯血。影像学提示空洞壁较厚，空洞周围炎性渗出较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶或结核播散灶，痰中结核分枝杆菌(+)，合并肺部感染时，可出现急性感染症状和咳大量脓臭痰。该患者结核病史不详，入院后多次痰查抗酸杆菌阴性，其胸部影像学为多发不规则结节影，暂不考虑该诊断；③支气管肺癌：肺癌伴阻塞性肺炎或肺脓肿的病程相对较长，毒性症状多不明显，脓痰亦较少，对抗感染疗效差的40岁以上患者，要考虑该病可能，多次痰细胞学检查和纤维支气管镜检查可明确诊断。该患者影像学提示多发空洞样病变，且高热、年轻，气管镜检查阴性，故暂不考虑肺癌。在ANCA检查结果未知时以上诊断以及肺囊肿合并感染均需考虑，并需逐一排除。

图1CT图；注：A：2015年4月6日胸部CT：两肺多发结节伴空洞形成(治疗前)；B：2015年5月12日胸部CT：甲泼尼龙+环磷酰胺治疗一月后，两肺多数病变消失，仅见右肺中叶一薄壁空洞(治疗后)

糖皮质激素是ANCA相关血管炎治疗的首选[7]，开始可用大剂量，急性症状消失后(肾功能稳定，肺浸润消散)，泼尼松可逐渐减量至停用；细胞毒性药物常与糖皮质激素合用，首选环磷酰胺，但需关注其毒副作用[8]；对于糖皮质激素和免疫抑制剂无效的患者可用静脉用丙种球蛋白治疗，应用剂量要大，一般总剂量不低于2.0 g/kg。该患者多脏器受累，给予甲泼尼龙(40 mg BID)联合环磷酰胺(0.4 g静滴，每半月一次)冲击治疗，治疗反应显著，患者的发热、耳聋和双耳化脓性病变以及肺部影像学表现迅速纠正，听力障碍也随之改善，因此，冲击疗法对ANCA相关血管炎及伴发的急性化脓性中耳炎疗效肯定。该病预后：环磷酰胺和糖皮质激素标准方案治疗初期疗效肯定，但可反复和复发。

1邵池, 徐作军. 肺纤维化为首发症状的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2012, 5(2): 182-184.

2倪长宝, 周慧芳, 许轶. 以急性中耳炎为首发症状的抗中性粒细胞细胞质抗体相关性血管炎3例[J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志, 2009, 23(7): 332-333.

3王凯歌, 邹晶, 谭芬, 等. 肺脏受累的原发性抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎43例临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版, 2014, 7(6): 638-641.

4陈慧敏, 柴华旗. ANCA相关性血管炎合并脑血管病变一例[J]. 江苏医药, 2012, 38(7): 862-863.

5罗莉, 张明周, 吴学玲, 等. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎1例并文献复习[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2013, 6(6): 571-572.

6亓祥民, 尹金植. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肺部表现二例[J/CD]. 中华临床医师杂志：电子版, 2013, 7(5): 2284-2285.

7郑艺花, 维国, 戴勇, 等. ANCA相关性血管炎的治疗进展[J]. 国际泌尿系统杂志, 2008, 28(1): 119-121.

8刘晓华. 抗中性粒细胞抗体相关性血管炎的诊断与治疗[J]. 实用临床医药杂志, 2007, 11(4): 16-19.

(本文编辑：王亚南)

汪荣凤，尤青海，戴梦缘，等. 以化脓性中耳炎为首发症状的ANCA相关血管炎一例误诊分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版， 2016， 9(2)： 225-226.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.031

国家自然科学基金资助项目(81100053)