无创机械通气护理记录单的设计与应用

杨亚婷 魏道琳



无创机械通气护理记录单的设计与应用

杨亚婷 魏道琳

目的：探讨无创机械通气护理记录单的设计以及在临床中的应用。方法：选取慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭行无创机械通气患者60例，随机等分为观察组和对照组，观察组由经过培训的护士使用设计的无创通气护理记录单全程记录；对照组采用病房普通护理记录单全程记录。观察两组患者通气后24 h、停机前pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、通气成功率、通气并发症的发生率和护士平均记录时间。结果：(1)两组患者通气成功率及通气并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。(2)研究组和对照组停机前pH、PaCO2、PaO2水平结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。(3)两组护士平均记录时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：设计的无创机械性通气记录单通过对无创机械通气参数、患者病情及治疗护理全过程流程化的记录，能够指引护士规范进行无创机械通气技术操作和监测，及时发现可能出现的不良反应，并及时处理和调整，在未增加护士书写负担的同时提高通气治疗效果和成功率，值得推广。

无创机械通气；护理；记录单；通气成功

中华医学会重症医学分会2007年提出的关于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)机械通气的推荐意见中指出：无创机械通气是AECOPD患者的常规治疗手段，对于病情较轻(动脉血pH<7.35，PaCO2>45 mmHg)的AECOPD患者宜早期应用无创机械性通气[1]。早期使用无创机械通气患者大多分散在普通病房，其观察与护理记录一直应用普通病房通用的护理记录单，缺乏规范的无创通气治疗所必需的护理专科观察与记录，直接影响了无创通气治疗的效果[2]。因此，我科将自行设计的无创机械通气护理记录单应用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行无创机械通气的患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年3月～2015年6月入住我院呼吸内科的AECOPD患者60例，按照随机方法等分为观察组和对照组。研究组男20例，女10例；平均年龄(52.6±9.5)岁。对照组男22例，女8例；平均年龄(53.9±10.4)岁。两

组性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：(1)符合中华医学会呼吸病学分会于2007年制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。(2)患者入院后行无创机械通气治疗。

1.2 治疗方法 患者均常规给予氧疗、抗感染、解痉平喘、祛痰等治疗，采用FLEXO型呼吸机，经口鼻面罩接无创呼吸机辅助通气，通气模式为S/T模式，IPAP<20 cmH2O。

1.3 护理记录单使用方法 首先对护士进行记录单应用的培训。(1)对照组患者无创通气期间则采用病房普通护理记录单全程记录。(2)观察组患者无创通气期间由经过记录培训的护士使用设计的无创通气护理记录单全程记录。

研究组无创机械通气护理记录单设计 记录单设计依据卫生部《病历书写规范》、中华医学会呼吸病学分会于2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中无创机械通气治疗部分为指导，结合临床实际，在不增加护士书写负担的前提下，反复讨论设计，并进行临床预实验，在预实验基础上再次修改成文，详见表1。

表1 无创机械通气记录单

备注：1.痰液引流的问题：0)无或引流通畅。1)可稍用力咳出。2)可用力咳出。3)用力不易咳出。4)用力后不能咳出。

2.不良反应/并发症：1)腹胀。2)面部压伤。3)口干。4)眼部不适。

3.护理措施：1)气道护理：a.叩背排痰。b.雾化湿化。c.口鼻吸痰。2)腹部按摩。3)携氧步行。

4.腹胀分级：采用VAS视觉模拟评分体系，即作一刻度为1～10刻度的直线，0刻度表示无腹胀，10刻度表示患者腹胀最严重的程度，数值越大，表示腹胀程度越重，由患者自己对腹胀程度进行评分。

5.腹围：记录通气治疗的患者通气前、通气后2 h,24 h,48 h以脐周为周径的平卧位腹围值。

1.4 评价指标 观察记录两组患者通气后24 h及停机前PH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、通气成功率、通气并发症发生率和护士平均记录时间。无创机械通气成功的判断标准为：(1)呼吸困难症状缓解或好转。(2)SpO2改善或上升。(3)动脉血气指标改善，或PaO2较治疗前上升，或PaCO2较治疗前下降。(4)患者意识障碍较治疗前改善或清醒。

2 结 果

2.2 两组患者通气成功率及通气并发症发生率比较(表1)

表2 两组患者通气成功率、通气并发症发生率比较(例)

2.2 两组患者治疗24 h后及停机前pH，PaCO2，PaO2水平比较(表3)

表2 两组患者治疗24h后、停机前pH、PaCO2、PaO2水平比较

注：两组患者pH值，PaCO2，PaO2在24 h后和停机前相比，组间、不同时间点、组间与不同时间点相比差异有统计学意义，P<0.05

2.3 两组护士平均记录时间的比较(表4)

表4 两组护士平均记录时间的比较±s)

3 讨 论

3.1 无创机械性通气记录单对通气成功及并发症的意义 无创机械性通气记录单设计是依据无创机械通气技术操作标准和流程，具有专业化的无创机械通气记录单对护士无创机械通气的规范操作和专业知识的提高起到了很好的培训作用，通过规范护士无创机械通气技术操作，按照操作流程和观察要素指引护士在通气治疗过程对患者进行专科化的观察与护理，观察记录项目一目了然，使患者无创机械通气期间的通气效果更加直观动态地反映，高质量的护理记录能促进医护人员间的有效沟通，为医师及时进行通气参数和治疗方案的调整提供更为直观的临床依据，在确保患者安全的同时有助于连续性及个体化护理[3-5]，而提高了无创机械通气的治疗效果和通气的成功率，从表1可以看出，观察组的通气效果明显优于对照组；无创机械性通气记录单设计将腹胀、面部压伤、口咽干燥等并发症纳入记录单观察内容，指导护士对通气患者进行专科治疗安全评估，及时采取有针对性的防范干预措施，提高无创机械通气患者的耐受性，降低通气并发症的发生率，提高了治疗的成功率。

3.2 无创通气护理记录单对记录时间的意义 无创通气护理记录单的设计把无创通气的有关资料和要素汇总整合形成一种简明的记录，全面监测观察无创通气的全过程凸现专科焦点，使复杂的专科护理记录详细清晰，并采用表格勾选，使记录更为省时，表3显示，无创通气记录单记录时间与普通护理记录单的记录时间无统计学差异，未增加护士的书写负担。同时记录单的设计合法、完整、完全并具有时效性，也能为临床经验的总结和科研提供有价值的临床资料[6-7]。

综上所述，无创机械性通气记录单专科实用性强，能够指引护士进行规范的无创通气技术操作，密切临床监测，及时发现治疗过程中和可能出现的不良反应和并发症，并及时进行干预处理，提高通气治疗效果，故值得临床推广。

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(本文编辑 冯晓倩)

230091 合肥市 合肥市第一人民医院南区合肥市滨湖医院呼吸内科

杨亚婷:女，本科，主管护师，呼吸内科护士长

魏道琳

2015-08-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.015