腕月骨无菌性坏死的临床进展*

路来金,贾晓燕

(吉林大学第一医院 手外科,吉林 长春　130021)



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腕月骨无菌性坏死的临床进展*

路来金,贾晓燕

(吉林大学第一医院 手外科,吉林 长春130021)

月骨无菌性坏死是由于缺血导致的月骨坏死，根据疾病的分期所采用的治疗方法虽多达20余种，但尚无任何方法能用于所有的病例，也无任何方法能使已发生碎裂的月骨恢复原有的形状和功能，传统的治疗方法主要包括保守治疗、生物学方法、生物力学的方法、月骨的切除与替代术、近排腕骨切除术、全腕关节融合术。月骨无菌性坏死病因仍然不清楚，随着对病因的研究，以期完善基因、病毒及代谢理论的发展，尽早为Kienböck’s病提供基因及分子水平的治疗方法。

月骨；无菌性坏死；临床进展

腕月骨无菌性坏死是腕关节疼痛及致残的主要病症之一，近年来发病率有所上升，这与先进诊断仪器的应用和临床重视程度的提高有关。该病由Peste于1843年发现，Kienböck于1910 年首先对其临床及X线表现进行了系统的描述，故被称为Kienböck病，该病以月骨缺血性坏死为病理基础，以月骨的塌陷、碎裂为主要影像学表现，以顽固性腕关节疼痛、功能障碍和手的握力低下为临床体征，多见于男性体力劳动者。虽经近百年在临床诊断和治疗效果上取得了较大进步，但直至目前，该病仍是病因不清，伴之而来的是手术方法虽然多达20多种，可疗效难于肯定；任何一种手术方法均难于适应所有的病例，不能使已塌陷、碎裂的月骨恢复原有的形状和功能。并且由于本病缺乏特有的临床体征，早期难于诊断和鉴别，导致晚期发生腕关节的创伤性关节炎，并进一步导致腕关节功能的完全丧失。

本文结合近期国内外发表论文，拟就腕月骨无菌性坏死的病因学研究、临床分期、早期诊断和治疗效果作一回顾性阐述，以供同道们参考。

1　病因学研究

月骨无菌性坏死的病因至今不清，人们发现了很多致病的易感因素，但无一是决定性因素。然而我们可以根据这些易感因素设计手术方法做出治疗的选择。

1.1解剖学因素目前大致可分为外因学和内因学。

1.1.1其外因学是由Peste[1]、Kienböck等提出，认为月骨缺血性坏死是由于腕关节发生反复损伤引起的月骨滋养血管断裂所导致。但月骨血运来源丰富，月骨虽然大部为关节软骨覆盖，但掌、背侧缘的滋养血管较多，不易发生血运障碍。

1.1.2内因学由Hultén[2]所提出，认为月骨的应力相对集中和所受的负荷增加是由尺骨远端的负变异造成的，从而使月骨内微血管受到不同程度的损伤甚至是骨折，乃至于产生月骨缺血性坏死。但D’hoors等[3]在研究报告中指出尺骨负变异存在着种族上的差别，即尺骨负变异在正常组与患腕并无显著差异性，对于亚洲人种来说尺骨负变异仅占30%。在国内，田光磊等[4]人对月骨无菌性坏死28例、31侧患腕进行统计分析，38.7%为尺骨负变异；对31侧正常腕关节X线片进行统计分析得出38.7%为尺骨负变异。这些都与D’hoors等的研究报告结论相一致，也就是说Kienböck’s病的病因难归于其内因学说。

笔者研究团队[5]通过观测100侧腕月骨标本，并证实了月骨的滋养血管孔较为丰富，共计581个，其中背侧平均为3.75个，掌侧平均为2.06个；但无掌侧滋养孔的有6例，其比例占6%；另外，有14例是掌侧滋养孔大且多于背侧；100侧标本中占20%的月骨血运是单一由掌侧或背侧供血，这与国外Lee[6]的研究报告结论相一致。同时我们进行了月骨内微组织结构X线及生物力学的研究，由此我们认为月骨内外多种因素共同作用的结果才是月骨无菌性坏死的患病原因：病变的基础为单侧主干型供血的月骨，病变的诱因为月骨掌屈畸形，从而使更大的负荷作用于月骨近侧关节面和月骨掌侧半，导致其骨小梁断裂及供营养血管损伤，使月骨缺血性改变，发生骨硬化、塌陷，甚至碎裂。

1.2患者的个人因素Kienböck病多发于青壮年，在儿童和老年人中偶有发生，目前最小发病年龄为6岁[7]。在脑瘫的患者中发现了Kienböck病，可能与反复微创伤、关节过度的压力及尺骨负变异有关[8]。同时在一些系统性疾病如系统性硬化、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿性关节炎和克罗恩中也有Kienböck病的报道。目前一些研究集中在抗磷脂抗体的研究，因为发现这种抗体在Kienböck病中很常见[9-10]。

2　临床分期

疾病的临床分期是为了临床治疗，月骨无菌性坏死的分期是以X线为基础，最常见且临床指导意义最大的是Lichtman[11]分期方法，具有很好的可靠性和可重复性。Ⅰ期：X线片显示正常的月骨形状和密度，但MRI和骨扫描可显示月骨的弥漫性低信号和核浓聚，表明月骨已出现缺血性改变。Ⅱ期：X线平片上可见月骨弥漫性的骨硬化，密度增高，可有骨折线，但骨的形状和关节面完整。Ⅲ期在Ⅱ期基础上可见月骨塌陷，这期又被分为两个亚型：ⅢA期中月骨与周围腕骨的对应关系正常；ⅢB期则可见月骨塌陷、舟骨旋转、头状骨近端移位和腕骨高度变化，代表性X线表现为舟骨环形征的出现。Goldfarb等[12]提出桡舟角大于60°被定义为ⅢB期。Ⅳ期：在ⅢB期基础上可在桡腕关节出现腕关节骨性关节炎的表现，如：关节间隙变窄、关节面的硬化等。

Bain等[13]在关节镜下根据坏死月骨关节面累及的部分将月骨坏死分成4期，Ⅰ期：坏死月骨关节面单纯累及桡骨关节面。Ⅱ期：坏死月骨关节面单纯发生于头状骨关节面。Ⅲ期：坏死月骨关节面同时累及桡骨关节面和头状骨关节面。Ⅳ期：所有月骨关节面均累及。

3　如何提高早期诊断率

Kienböck病的一大特点是早期诊断率低，其原因是本病早期症状不典型，非常容易和腕尺侧疼痛、腕关节软组织挫伤、腕关节滑膜炎、骨折及慢性劳损等相混淆，而早期X线片无改变，故易漏诊而延误治疗。因此，提高本病的早期诊断率是降低致残率和提高疗效的关键。

在临床症状上本病较为典型的“三联征”为：腕关节顽固性疼痛、月骨区压痛、腕关节功能明显障碍和手的握力低下，在程度上相一致。而腕部的软组织肿胀、第三掌骨的轴向叩痛等作为辅助体征。X线片分级是腕月骨无菌性坏死的最基本检查方法，应具有系统的、正确的观测方法。以PA位为标准，应两侧对比，观测月骨的位置、形状、密度、是否有关节面的硬化以及骨小梁的断裂、骨折、碎裂等。正位像常规观测腕高指数(CHR)、月骨裸露度、尺骨有无变异等；侧位像观测舟月角(SLA)、桡月角(RLA)、斯塔尔指数(Stahl index)、头月角(CLA)等。核磁共振成像在T1和T2加强像上均表现为低信号，对腕骨的缺血性改变敏感性强，钆增强可以区分月骨坏死区和修复区[14]。因此，对于Kienböck病的早期诊断具有重要意义，而且对于判断病程转归和治疗效果具有不可取代的作用。

4　治疗方法的选择

4.1保守治疗月骨无菌性坏死Ⅰ期病变的病人可采用保守治疗，即采用夹板或石膏固定腕关节2至3个月，以减少对月骨的刺激和关节面承受的应力，促进月骨血运的恢复和骨折的自愈。但月骨缺血性坏死是一个不断发展的过程，Kristensen等[15]对23例患者采用临时外固定并与26例未经任何治疗的患者进行对比，发现二者治疗效果并无明显差异，并且在随访中发现，所有月骨都出现退行性改变，可见腕骨塌陷，其中67%的患者出现骨性关节炎的症状。Lichtman和Degnan认为长期的制动并不能阻止腕关节的塌陷[16]。

4.2手术治疗手术方法适用本病的Ⅱ～Ⅳ期及Ⅰ期保守治疗无效的病例。手术方法目前主要分为5大类：生物学方法、生物力学的方法、月骨的切除与替代术、近排腕骨切除术、全腕关节融合术。

4.2.1生物学方法以重建月骨内血运为目标，是针对月骨的外因学说而设计，血运重建的术式有很多，常用的有血管束植入术、带血管蒂植入术、带筋膜蒂植入术、带肌蒂的骨瓣植入术、BMP纤维蛋白胶复合体重建月骨术等，即可骨内减压，又可凭借新生血管与骨内原有血管吻合，提高充足的血供及活骨，从而可以促进月骨自身修复能力，实现骨内血运重建和骨再生。

4.2.1.1带血管蒂的桡骨远端骨瓣移位填塞月骨术治疗月骨坏死的移植骨块血运主要是以第4、5伸肌鞘管动脉为血管蒂的骨瓣进行移植，该血管蒂长，游离后可达所有腕骨，特别适合月骨再血管化手术。Moran 等[17]对26 例月骨缺血性坏死患者采用第4、5 伸肌鞘管动脉为蒂行桡骨远端骨瓣移位治疗，其中12 例Lichtman Ⅱ期、10 例Ⅲ A 期、4 例Ⅲ B 期，术后平均随访31个月，发现其中24 例患者腕部疼痛明显缓解；所有患者患腕握力从术前为健侧的50% 增加到89% ；20 例患者X 线片提示无腕骨进行性塌陷；17 例患者术后平均20个月MRI 随访观察发现，其中14 例患者月骨再血管化。

4.2.1.2BMP纤维蛋白胶复合体重建月骨术Jones等[18]采用第 1 背侧掌骨血管蒂重建月骨血运，同时用 BMP作为辅助剂治疗月骨缺血性坏死1例，术后MRI 检查提示月骨血运重建，因此认为本术式对于早期病例是有一定疗效的，但对于晚期的疗效不肯定。

4.2.1.3带血管蒂豌豆骨瓣植入术本术式先将坏死月骨挖空，然后将血供来自腕尺动脉的豌豆骨瓣连同部分尺侧腕屈肌腱一同移位至月骨背侧骨壳内，月骨的桡月关节面保持完整。Daecke 等[19]对23 例Lichtman Ⅱ～Ⅲ A 期患者采用带血管蒂豌豆骨瓣移位填塞月骨骨壳，术后平均随访12 年发现，20 例患者术前腕部疼痛症状缓解，腕部活动度达健侧的80%，其中20例患者有术前X线，与术后对比发现，6例患者骨缺血性坏死无进一步发展，7例患者出现骨性关节炎改变。

4.2.1.4游离髂骨瓣移植术Gabl等[20]对18例Lichtman Ⅲ 期患者植入游离带血运的髂骨瓣，同时运用外固定促进骨愈合，缓解月骨压力。在术后5年的随访中发现，16例患者移植骨块与月骨愈合，没有出现月骨的塌陷。2例患者出现不愈合和骨吸收。Arora等[21]通过对16例患者进行长达10年的随访病例中，没有发现疾病进展和腕骨塌陷。

4.2.2生物力学的方法是以本病的内因学说所设计的。手术方法包括：桡骨短缩术、尺骨延长术、桡骨楔状切骨术、舟-大-小多角骨短缩术、头状骨短缩术、桡骨远端内部减压术等。其原理是分散由头状骨传导的轴向压力，从而使月骨负荷减小、关节面的应力降低，提高坏死月骨的自身恢复能力，使其血运重建。对尺骨负变异患者主要采用尺桡骨均衡术，主要包括尺骨延长术和桡骨截骨短缩术；对于尺骨中性变异或者正变异的患者，关节水平的手术还包括桡骨闭合楔形截骨术、桡骨远端内部减压术、头状骨腰部截骨短缩术(或合并头状骨钩骨融合术)。

4.2.2.1桡骨截骨短缩术该术式适用于尺骨负变异的Lichtman Ⅱ-Ⅲ A 期患者。一些研究已经表明桡骨短缩的结果优于尺骨延长，尺骨延长更易出现骨不愈合和桡尺远端关节相关的问题[22]。桡骨截骨短缩术操作相对简便，且骨不愈合率较低。Raven 等[23]对12 例患者采用桡骨截骨短缩术治疗，其中LichtmanⅢ B 期1例，其余为Ⅱ期和ⅢA期，其中9 例平均随访22年发现，患者腕部疼痛症状缓解，患腕握力达健侧的90%，8 例随访期间Lichtman 分期无改变；仅有3 例提示月骨有轻度的进一步破坏，大部分患者疼痛缓解并且获得了很好的功能。Viljakka 等[24]对16 例患者采用桡骨截骨短缩术治疗，平均随访32 年发现，患者腕部疼痛症状缓解，患腕握力达健侧的95%，其中56%的患者随访期间Lichtman 分期无改变；所有患者的月骨血运有改善，近一半的患者月骨形状没有改变。因此，采用桡骨截骨短缩术对于Lichtman Ⅱ～Ⅲ A的患者是一很好的选择，可以获得满意效果。桡骨短缩术用于Lichtman ⅢB患者存在争议。Altay 等[25]比较了此术式用于LichtmanⅢ A(13例) 和LichtmanⅢ B(10例)患者效果，通过平均随访85个月发现，这个术式在缓解疼痛和提高活动度方面与疾病分期没有明显关系，桡骨短缩术可以用于Lichtman ⅢB患者，但是缺乏影像学改善。

4.2.2.2桡骨楔形截骨术该术式可以改变桡骨尺偏角以降低对月骨的压力。Koh等[26]对25例采用桡骨楔形截骨术治疗的患者平均随访14.5年发现，患者腕部疼痛缓解，活动度及握力提高，但是近3/4的患者出现关节炎，因此此术式并没有阻止疾病的进展。

4.2.2.3桡尺骨远端内部减压术该术式是新提出的概念，主要用于LichtmanⅡ～Ⅲ A患者。Illaramendi 等[27]采用在桡尺骨远端开窗、刮除部分松质骨的方法治疗22 例Lichtman Ⅱ～Ⅲ A 期患者，术后平均随访10 年后发现，其中16例患者腕部疼痛症状缓解，4例患者存在轻度的疼痛。17例患者疾病没有进展，2例出现影像学改变，3例提示月骨有进一步的破坏。Sherman 等[28]对7 例新鲜尸体标本进行相关生物力学研究后认为，该术式不能明显降低月骨压力。因此，该方法有效性仍有待进一步研究证实。

4.2.2.4头状骨腰部截骨短缩术该术式主要用于尺骨中性变异或正变异患者，采用头状骨腰部截骨短缩2 mm治疗，可降低月骨压力，从而促进月骨再血管化。Rabarin 等[29]对12 例患者采用该术式治疗，其中LichtmanⅡ期8例，Lichtman ⅢA期 4例，术后平均随访65.8 个月后，发现患者腕部疼痛均缓解，腕活动度改善，并且没有发现任何并发症，术后平均3.6个月恢复原工作，且影像学检查提示患者月骨均出现再血管化。

4.2.2.5舟骨大小多角骨间关节融合术(STT融合术)局限性腕关节融合术可使腕关节轴向负荷传导途径改变，从而减小月骨负荷，进而达到促进组织修复、血供重建的目的。Van den Dungen 等[30]比较了保守治疗(19例)和STT融合术(11例)分别治疗月骨无菌性坏死的效果，通过平均随访13年发现，STT融合术引起明显的腕关节运动消失，而且与保守治疗相比需要更长的愈合时间。Hohendorff等[31]比较了近排腕骨切除术(11例) 和STT融合术(8例)分别治疗月骨无菌性坏死的效果，术后1年随访发现，在STT融合术组患腕与健侧腕关节相比，屈伸活动度由54%下降到39%，握力由52.9%上升到62.1%，DASH评分由32.6下降到21.4，Mayo评分由50.6上升到57.9，而近排腕骨切除术组患腕与健侧腕关节相比，屈伸活动度由62.5%下降到57.0%，握力由38.6%上升到69.0%，DASH评分由36.7下降到18.9，Mayo评分由54.6上升到66.0，因此他们认为近排腕骨切除术较STT融合术获得了更好的临床效果。

4.2.3月骨的切除与替代术适用于Ⅲ～Ⅳ期月骨已塌陷、碎裂的病例，以首选头状骨下移、替代月骨术，而弃用单纯的月骨切除术，原因是单纯的月骨切除术往往会引发腕骨下移，致使腕骨排列紊乱，会出现腕痛和腕功能障碍。因此，选择合适的替代方法以重建桡腕关节、恢复腕关节功能显得极为重要。

4.2.3.1月骨切除、假体植入术主要包括肌腱瓣、硅胶、豌豆骨等替代摘除的月骨，但均因远期疗效差而被淘汰。Mariconda等[32]报道了肌腱瓣虽然可充分填塞空腔，但肌腱强度较低，术后不能较好传导应力,而且术后容易出现腕骨间滑膜炎和桡舟关节变化。Viljakka等[33]指出硅胶植入是禁忌的，因为硅胶虽然硬度高，但组织相容性差，容易发生脱位，并发硅胶滑膜炎，假体破坏磨损，加重邻近关节损伤，因此难以满足患者长期功能的需求。Saffar[34]描述了用移位的带血运的豌豆骨来替代月骨，由于豌豆骨形状细小导致头状骨下移，腕高比值降低，腕骨排列出现不稳定趋势，进而出现腕痛和功能障碍。

4.2.3.2改良Graner法基于头状骨头部与月骨桡骨窝面相似性，改良Graner术式主要是先将月骨切除，然后行头状骨切骨及将头部下移，同时行腕骨间植骨及头状骨、舟骨、三角骨、钩骨融合。Bartelmann等[35]回顾了1992至1995年3年中20例应用改良Graner法治疗月骨无菌性坏死的病例，其中17例患者获得随访，发现患手握力达到健侧手的67%，腕关节屈伸范围平均为55°，其中4例患者仍主诉腕关节疼痛，X线显示4例出现移位头状骨坏死，2例出现假关节,5例出现桡腕关节炎。因此，他们认为改良Graner法不适于月骨无菌性坏死的治疗，他们支持STT关节融合术应用于月骨无菌性坏死Ⅲ期患者。

4.2.3.3月骨切除、带血管蒂头状骨移位术我们通过50侧新鲜成人上肢标本的解剖研究及100侧腕骨标本的测量，证明月骨近端关节面与头状骨的头部关节面有较好的相似性，从而设计出了一种以骨间掌侧动脉背侧支为血管蒂的头状骨移位术，即以头状骨替代坏死碎裂的月骨，该术式与Graner术式的不同之处在于：首先，移位的头状骨带蒂，避免了头状骨近端的缺血、坏死；其次，该术式相对简单，不需要融合月骨周围腕骨，更易于操作。Jia 等[36]应用富士压敏薄膜测量离体标本头状骨移位术后桡腕关节及腕中关节的应力，结果表明手术前后应力传导差异无统计学意义。临床应用60例。远期随访3～28年，即消除了腕痛，又恢复了腕关节的生理解剖结构和大部分功能，是目前治疗腕月骨无菌性坏死中晚期病例的首选方法。

4.2.4近排腕骨切除术对于Ⅳ期头状骨关节面完整，有舟骨、三角骨吸收破坏或有轻度桡腕关节创伤性关节炎的患者，可施行近排腕骨切除术。虽然近排腕骨切除后桡腕关节受力发生了巨大变化，而且近排腕骨切除的生物力学上的一些负面结果出现。但这并不妨碍良好的临床疗效，随着长期随访资料的累积,逐渐显示了该手术的稳定疗效[37-38]。

4.2.5桡腕关节融合术适用于Ⅳ期严重腕关节炎的病例，可消除腕痛、保持腕关节稳定和手的握力，但腕关节丧失全部功能。所以，桡腕关节融合术不易被病人接受。

4.3其它手术方法神经切断术主要是切断骨间背侧神经至腕关节的分支，可缓解腕关节疼痛。可单独使用神经切断术或联合上述两个术式治疗晚期月骨无菌性坏死。Schweizer 等[39]报道70例应用神经切断术治疗腕关节疾病的病例，其中11例是月骨无菌性坏死患者,平均随访9.6年，发现近2/3患者出现客观指标改善，近一半患者出现完全或明显的疼痛缓解。

近来有报道将体外震波碎石技术(ESWT)应用于治疗月骨无菌性坏死的患者，在缓解腕关节疼痛和改善腕关节功能上有效果，但缺乏长期的随访。

月骨无菌性坏死很少在儿童期发病。一旦发病，治疗应以保守治疗为主[40]。Kalb 等[41]发现，青少年患者月骨有自发血运重建的可能，因此建议年龄在14 岁以下的患儿宜选择患腕制动并定期MRI 随访。对于保守治疗无效的青少年患者推荐行桡骨短缩术[42]。

5　展望

目前针对病因和疾病分期设计的各种手术方法疗效难于肯定，Lindsay等[43]对1998～2008年在PubMed、Medline和Crochrane报道的Kienböck病治疗效果文章进行系统研究，在比较腕关节疼痛、活动度、握力和放射线学结果之后证实没有一种手术术式是完美的。月骨无菌性坏死病是一个不断进展的疾病，随着对本病认识的提高和新的诊断手段的出现，进一步扩大了现有的治疗方案，比如先进的影像学手段可以发现早期的Kienböck病，并明确月骨的血运状态，此外，诊断性关节镜的运用可以使我们直接观察到月骨的软骨面变化情况，对疾病的诊断更准确同时行适当的治疗可能会出现更好的治疗效果。另外，随着对Kienböck病因的研究，进一步完善基因、病毒和代谢理论的发展[44-45]，因为它们可能为早期的月骨无菌性坏死提供基因和分子水平的治疗方法[46]。

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[收稿2016- 04-17;修回2016-07-24]

(编辑：谭秀荣)

Clinical progress in Kienböck’s disease

LuLaijin，JiaXiaoyan

(Department of Hand Surgery,The First Hospital of Jilin University,Changchun Jilin 130021,China)

Kienböck’s disease is carpal lunate bone necrosis due to ischemia.Litchman classified Kienböck’s disease into four stages.Although the current treatments are up to 20 species,there is no any method that can apply for all cases and make the fragmentation of the lunate to restore the original shape and function.The operation approaches contain conventional treatment,biological methods,biomechanical methods,lunate bone removal and replacement,arthrodesis and proximal row carpectomy.The aetiology of Kienböck’s disease remains unknown.Genetic,viral and metabolic theories might be developed,as they could provide avenues for genetic or molecular treatment in the initial stages of this disease.

lunate；aseptic necrosis；clinical progress

国家自然科学基金资助项目(NO：81301540)。

路来金，主任医师，博士生导师。吉林大学第一医院手外科(卫生部临床重点专科建设学科)，现任中国医师学会手外科分会副会长、中华医学会手外科学会常委、中华手外科杂志副主编以及中国修复重建外科学会副主任委员等职务。先后发表论文270篇，SCI收录42篇；以主持人获国家科技进步二等奖1项，省部级一、二等奖7项；获国家自然基金及省部级科研基金21项。主要研究方向：四肢软组织修复的基础与临床研究；腕关节创伤与骨坏死的相关研究；周围神经损伤的可塑性及代偿机制的研究。

R683

A

1000-2715(2016)04-0333-07