泌尿系置管与绿脓杆菌感染及耐药的相关性分析*

苏　鹏，张　能，付　逆，苗向阳，张　鹏，罗　旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义　563099)



临床经验交流

泌尿系置管与绿脓杆菌感染及耐药的相关性分析*

苏鹏，张能，付逆，苗向阳，张鹏，罗旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义563099)

目的 探讨泌尿系置管患者发生绿脓杆菌感染的相关因素，分析其多重耐药原因。方法 统计2015年3月至2016年3月在我科行泌尿系置管的1536患者的病历资料，其中14例发生绿脓杆菌感染，记录与分析与感染发生有关的各种条件和药敏情况。结果 14例中12例为男性，占85.7%，体外置管、留置管时间超过1月、术前肾功能受损患者发生绿脓杆菌感染的机会明显增加，药敏提示呈多重耐药菌，仅对环丙沙星、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、亚胺硫霉素敏感。结论 合并慢性疾病，尤其是肾功能受损的患者，泌尿系外引流管超过一个月，发生耐药绿脓杆菌感染的概率明显增加。

绿脓杆菌；泌尿系置管；耐药；感染

绿脓杆菌又称铜绿假单胞菌(PAE)，是全球公认的耐药机制非常复杂的多药耐药菌株，广泛分布于自然界，人体皮肤、呼吸道、肠道等人体自然免疫屏障部位，易定植，其引起的感染具有难治性。近年来，泌尿系疾病治疗方式改变使各类导管的植入越来越普遍，侵入性诊疗操作为绿脓杆菌的异位定植创造了条件，条件的改变为其提

供了致病的可能性，增加了泌尿系感染率，同时其耐药性不断上升，多重耐药株也在不断增加[1-2]。对泌尿系置管与绿脓杆菌感染的相关危险因素和其多重耐药进行分析，探讨防治措施具有十分重要的意义。

1　资料与方法

1.1一般资料2015年3月至2016年3月在我科行泌尿系置管的1536患者，所有患者置管前后均行尿液培养+药敏检查，置管前未发现泌尿系绿脓杆菌感染证据，有14例置管后发生绿脓杆菌感染，其中男性12例，女性2例，年龄28～80岁，平均年龄50.5岁；1例行膀胱造瘘术留置膀胱造瘘管10 d，4例行留置导尿术留置导尿管分别为10 、4 、7 、20 d，3例行输尿管双J管内引流术留置双J管1月，6例行肾造瘘术留置肾造瘘管分别为4 、3 、1 、2 、7 、1月。3例患者出现发热，最高体温达40.2 ℃，血常规中WBC最高达 22.69×109/L。11例患者无发热，但尿常规沉渣定量WBC最高达2230 μL。其中基础病如下：良性前列腺增生症4例、泌尿系结石8例、肾功能受损8例、糖尿病2例、宫颈癌术后1例。

1.2方法回顾性统计2015年3月至2016年3月期间在我院行泌尿系置管的1536例患者完整资料。调查内容包括患者性别、置管时间、置管类型、基础疾病(包括是否合并泌尿系结石、肾功能受损状况，糖尿病、BPH以及宫颈癌等慢性疾病)。

1.3统计学处理所有数据采用SPSS 17.0 统计软件包进行χ2检验，P<0.05差异具有统计学意义。

2　结果

2.1置管前后泌尿系绿脓杆菌感染情况1536例患者置管前后均行尿液培养+药敏检查，置管前未出现1例泌尿系绿脓杆菌感染，而留置引流管后14例患者发生绿脓杆菌感染，总体感染率为0.91%(14/1536)；男性患者为12例(占85.7%)，女性患者2例(占14.3%)。

2.2绿脓杆菌对常用药物敏感性的检测对14例绿脓杆菌进行药物敏感情况进行分析发现泌尿系绿脓杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、庆大霉素及亚胺硫霉素敏感性较好，其中丁胺卡那霉素及亚胺硫霉素敏感性高达93%(13/14)，左氧氟沙星及美罗培南敏感性86%(12/14)；而对头孢呋辛、氨苄西林、头孢唑林、头孢替坦及复方新诺明耐药，其中耐药率最高者为氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦及头孢唑林为100%(14/14)，其次为头孢呋辛、头孢替坦及复方新诺明93%(13/14)。结果如表1所示。

表114例绿脓杆菌对20种抗生素敏感性的检测结果(n=14)

药物敏感(%)中介(%)耐药(%)左氧氟沙星12(86%)1(7%)1(7%)美洛培南12(86%)2(14%)0(0)头孢呋辛钠1(7%)0(0)13(93%)头孢呋辛酯0(0)1(7%)13(93%)氨苄西林0(0)0(0)14(100%)氨苄西林/舒巴坦0(0)0(0)14(100%)哌拉西林/他唑巴坦10(72%)2(14%)2(14%)丁胺卡那霉素13(93%)0(0)1(7%)头孢曲松1(7%)0(0)13(93%)头孢他啶13(93%)0(0)1(7%)头孢唑啉0(0)0(0)14(100%)环丙沙星11(79%)0(0)3(21%)头孢吡肟10(72%)1(7%)2(14%)头孢替坦1(7%)0(0)13(93%)呋喃妥因0(0)2(14%)12(86%)庆大霉素10(72%)1(7%)3(21%)亚胺硫霉素13(93%)0(0)1(7%)氧哌嗪青霉素9(65%)2(14%)3(21%)复方新诺明1(7%)0(0)13(93%)妥布霉素11(79%)0(0)3(21%)

2.3泌尿系置管后绿脓杆菌感染危险因素单因素分析通过单因素分析，结果显示置管前存在肾功能受损、置管时间、置管类型是泌尿系置管后发生绿脓杆菌的重要危险因素，但性别作为统计学指标存在差异(χ2=4.238，P=0.038)，是否因样本量小统计误差造成尚需收集资料进一步研究。与肾功能正常组相比，患者术前肾功能受损置管后感染绿脓杆菌的机会增加(χ2=8.306，P=0.004)；从统计数据显示置管时间超一月是导致泌尿系发生绿脓杆菌感染的重要因素(χ2=18.807，P=0.000 0)；相较体内置管引流，体外引流发生泌尿系绿脓杆菌感染的机会更高(χ2=23.333，P=0.000 0)。结果(见表2)。

表2泌尿系置管后绿脓杆菌感染危险因素单因素分析及感染率情况

危险因素总例数感染例数感染率(%)χ2P性别男性900121.3304.2380.038女性63620.309肾功能受损无120060.5008.3060.004是33682.381置管类型体内置管120030.25023.3330.000体外置管336113.273置管时间≤1月127250.39318.8070.000>1月26493.409

3　讨论

绿脓杆菌是常见革兰阴性菌，极少感染健康人群，多数继发宿主免疫功能受损，是典型的条件致病菌。近年临床观察发现绿脓杆菌感染率越来越高，是院内感染的常见病原菌之一；且绿脓杆菌耐药率逐年增加，已为全球公认的耐药机制非常复杂的多药耐药菌株，其引起的感染具有难治性。随着泌尿系疾病治疗方式改变、各类导管的植入越来越普遍，导管相关性尿路感染(CRUTIS)中绿脓杆菌( Pseudomonas aeruginosa，PAE)已居第2位[3]。由于泌尿系置管期间多次频繁更换置管会破坏泌尿系、管道及引流袋之间的密闭系统，为细菌的侵入提供了更多机会，同时置管过程中造成泌尿系黏膜损伤, 更为细菌侵入创造了条件[4]。

在临床实践中，泌尿系置管已变为常规的操作手段，被广泛用于肾衰、感染、尿潴留患者的急救以及手术后患者的出入量记录等，更有患者需终身携带膀胱造瘘管或肾造瘘管。且通常需泌尿系置管的患者本身存在基础病，容易遭受病原体的感染，再加以各类导管的存在，破坏了机体正常防御机能，为细菌的入侵打开了门户[4-5]，为绿脓杆菌入侵提供了路径，发生绿脓杆菌的风险大大增加。目前绿脓杆菌受到了临床学者越来越多的关注，本研究通过单因素分析的方法，发现肾功能受损、置管时间、置管类型的患者绿脓杆菌感染的发生率有差异。初步表明患者自身因素、治疗因素等参与了泌尿系置管后绿脓杆菌感染的发生：肾功能受损患者的全身情况较差，抵抗力和免疫力均减弱，泌尿系置管后抵御病原菌入侵的能力较弱，容易发生绿脓杆菌感染；本文亦证实泌尿系置管时间延长会增加病原菌入侵的风险和机会[6]；体外置管比体内置管更容易引起绿脓杆菌感染，本人考虑原因可能体外置管相对体内置管来说与外界细菌接触机会更多，且体外置管后体外自身保护机制杀灭细菌能力相对减弱。已有相关文献报告糖尿病、老年患者易感染绿脓杆菌且多为多重耐药菌[7-8]，但由于我们收集病例数少，统计数据后结果可能出现偏差，故暂未进行统计。性别作为统计学指标存在差异，是否因样本量小统计误差造成尚需收集资料进一步研究。

笔者收集的14例病例均为多重耐药菌。针对其进行的药敏实验发现对绿脓杆菌有效的抗生素有3类：β内酰胺类，氟氯喹诺酮类，氨基糖苷类；头孢类中头孢他啶对绿脓杆菌的耐药率最低，但也有近7%的耐药，四代头孢类中头孢吡肟抗菌活性亦较高；氟氯喹诺酮类药敏实验的敏感性较高，笔者认为可能与其临床应用时间较短有关，有关报道显示氟氯喹诺酮类药物耐药性产生较快，临床疗效并不十分理想；氨基糖苷类抗生素中丁胺卡那霉素表现出较好的敏感性，治疗观察中应观察其肾功能变化情况，若肾功能出现受损情况应该立即停止，且泌尿系置管后绿脓杆菌患者有大部分患者为肾功能衰竭肾造瘘术后所致，丁胺卡那霉素更不能应用；β内酰胺类哌拉西林+他唑巴坦、氧哌嗪青霉素作为广谱高效抗生素应用在临床，对多种细菌感染效果较好，但耐药率却越来越高，特别是氧哌嗪青霉素仅治疗绿脓杆菌短短数年，耐药率已达21%，可能与近年广泛应用有关；近来有研究指出，对β内酰胺类和氨基糖苷类交叉耐药的菌株较少，经验性治疗可选用两类抗生素联合应用[2,9-10]。

绿脓杆菌感染及对抗菌药物的多重耐药问题是目前临床面临的重大难题，要解决这一问题，第一要加强对细菌耐药性变迁的动态监测，有助于及时有效地提高抗菌药物选择的合理性，延缓和降低耐药性的产生，尽可能地避免多重耐药的发生[11]。第二要根据绿脓杆菌的体外药试验合理使用抗菌药物，调整用药方案，避免广谱抗生素所造成的二重感染和耐药菌感染。第三严格掌握泌尿系置管的指征，在操作过程中严格遵循无菌原则，同时尽量缩短置管的时间。第四应尽早在患者未出现肾功能受损情况下行泌尿系置管，若出现肾功能受损情况应及时纠正，加强对患者的营养支持[12]，提高患者的免疫功能。最后，在条件允许情况下，尽量选择体内置管，避免体外置管。

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[收稿2016-05-08;修回2016-06-14]

(编辑：王福军)

Analyze risk factors and multi-drug resistance for catheter associated urinary tract pseudomonas aeruginosa infection

SuPeng，ZhangNeng，FuNi，MiaoXiangyang，ZhangPeng，LuoXu

(Department of Urology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To study risk factors and multi-drug resistant situation of catheter associated urinary tract pseudomonas aeruginosa infection.Methods 1536 cases of patients received urinary catheterization in our hospital from March 2015 to March 2016 were enrolled. Among these cases, the relevant factors of multi-drug resistant situation in 14 case with pseudomonas aeruginosa infection were analyzed.Results Total 14 cases, in which 12 cases were male (account for 85.7%), were multi-drug resistant. Moreover, infection rate in cases with impaired renal, long-time indwelling catheter or catheter in vitro increased significantly. Finally, Multi-drug resistant pseudomonas aeruginosa were sensitive to topiperacillin, tazoobactam, ciprofloxacin, amikacin, ceftazidime, imipenem resepectively.Conclusion The rate of pseudomonas aeruginosa infection in cases with chronic diseases, especially impaired renal and urinary system once established outside the drainage tube more than a month, was significantly increased.

pseudomonas aeruginosa; urinary catheterization risk factors; multi-drug resistant; infection

罗旭，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：泌尿系疾病基础与临床研究，E-mail:lx@zmc.edu.cn。

R387.2

B

1000-2715(2016)04-0406-04