麻醉喉镜下低温等离子射频消融显微手术治疗巨大会厌囊肿

杨飞　田天捷

麻醉喉镜下低温等离子射频消融显微手术治疗巨大会厌囊肿

杨飞1田天捷1

目的探讨麻醉喉镜下显微镜下低温等离子射频消融术治疗巨大会厌囊肿的疗效。方法2013年1月～2016年1月年我科收治的30例巨大会厌囊肿患者，男18例，女12例，年龄26～57岁，均在全麻麻醉喉镜下显微镜下暴露会厌，用低温等离子喉刀头行会厌囊肿射频消融术，观察术后创面恢复情况及有无复发。结果术后创面干净，术后1月假膜完全脱落，无大出血及假膜脱落引起内源性气管异物等并发症，术后随访1年，无1例复发。结论全麻下麻醉喉镜配合显微镜低温等离子射频消融治疗巨大会厌囊肿临床疗效满意，安全可靠，有独特的优势。

会厌囊肿；低温等离子射频消融术；麻醉喉镜；显微镜

会厌囊肿属于耳鼻咽喉科常见病、多发病，多因会厌黏膜黏液腺管阻塞导致黏液潴留所致。小的囊肿可无症状，随着囊肿的逐渐长大，可出现咽部异物感、梗阻感、呼吸不畅甚至窒息等症状，部分患者还可因囊肿反复感染而并发急性会厌炎［1］。小的囊肿可以观察，大的囊肿需手术切除。传统的手术方式多采用喉钳钳除，而喉钳钳除会厌囊肿容易残留囊壁导致术后复发，且术后患者咽痛明显。全麻支撑喉镜下手术成为会厌囊肿手术的主流，其手术方式包括钳除或超声刀、激光、单纯电刀、等离子射频消融等。在日常临床工作中，我们对于一些对舌根部和会厌游离缘有压迫的巨大会厌囊肿处理起来往往比较棘手。原因如下：囊肿较大影响术野，对其边界和正常结构的判断有困难；大的囊肿表面血管扩张，术中易出血影响下一步操作；囊肿太大看不清周围正常结构，手术时不知从何下手。我科自2013年1月～2016年1月在全麻麻醉喉镜下显微镜下用低温等离子喉刀头行射频消融治疗巨大会厌囊肿30例，术中暴露良好、操作顺利，术后无残留，术后恢复过程中无大出血、假膜脱落引起的内源性气管异物等并发症，经术后密切随访无1例复发，效果满意，现报道如下。

资料与方法

1临床资料

2013年1月～2016年1月年我科收治的30例巨大会厌囊肿患者，男18例，女12例，年龄26～57岁。主要症状为吞咽梗阻感、吞咽异物感，活动后感呼吸不畅。术前动态鼻咽喉镜检查示囊肿对会厌及舌根部有压迫，囊壁表面血管扩张，囊肿最大直径均大于1.5cm，所有病例经术后病理确诊为囊肿。

2手术方法

患者取仰卧位，经口气管插管，全身麻醉满意后，将麻醉喉镜经口插入，向下挑起舌根，暴露会厌及会厌谷，调整麻醉喉镜角度，清楚显示病变部位，此时由助手手持麻醉喉镜，术者调整显微镜焦距直至术野清晰。术中见膨胀的囊壁表面血管扩张（图1），脚踏踩下蓝键用成都美创低温等离子喉刀头行囊壁外侧缘血管凝固，然后用喉显微器械将囊壁切破，吸引器吸尽囊液，再用喉显微钳将囊壁提起，踩下黄键用低温等离子刀在距囊肿边缘约1mm处切开黏膜消融，在囊肿与会厌软骨的间隙中切割分离与会厌软骨相贴的囊壁组织，完整切除囊肿。整个切除过程中注意保持喉钳对囊壁有一定的拉力，既能提高切割效率，又可有效防止切割过深导致会厌软骨损伤、大出血。所有囊肿切除后仔细检查创面，将可疑囊壁切除或气化，如有创面渗血，踩下蓝键彻底止血，妥善止血后创面涂少许红霉素眼膏。

3术后处理

术后立即给予地塞米松5～10mg静脉滴注，后静脉滴注抗生素及激素3d，辅以地塞米松雾化吸人。6h后可经口进冷流质饮食，24h后半流质饮食，术后开喉剑喷雾剂喷咽（1日3次）。

结果

所有患者术后3～5天出院，出院前1天复查动态鼻咽喉镜（图2）示：囊肿均彻底切除，创面白色假膜覆盖，创面平整、无残留。术后患者均有不同程度的咽痛及咽部异物感，均逐渐缓解，无术后大出血、呼吸困难、剧烈呛咳等并发症发生。术后随访过程中，3例患者术后2周左右进食苹果等较硬食物后出现痰中带血丝，2例经冷水漱口后无痰中带血，1例患者在门诊局麻下微波烧灼止住血。每个患者术后随访1年，随访期间未发现囊肿复发，会厌形态、结构正常，无缺失。术后1月左右创面假膜完全脱落，术区干净、平整、光滑（图3）。假膜脱落期间无剧烈呛咳、呼吸困难等由于其脱落引起的内源性气管异物等并发症。

图1　术前

图2　术后第4天

图3　术后1月

讨论

会厌囊肿既往主要是在局麻下完成手术，由于患者咽反射敏感、术野暴露欠佳以及容易出血等，手术效果不肯定，手术风险较大。全麻支撑喉镜下会厌囊肿切除术是目前广泛开展的手术方式，学者们采用不同的手术器械进行了尝试，取得了比较理想的效果。陶治等［2］在支撑喉镜鼻内镜下借助吸引管高频电刀行会厌囊肿切除术，取得了满意的效果。黄义等［3］采用自治改良针状电刀行会厌囊肿切除术，同样取得了良好的效果，但通过术者提供的术后图片来看，创面略显凹凸不平，而笔者采用低温等离子刀行会厌囊肿切除后创面更加平整、干净。孙常领等［4］在支撑喉镜显微镜下用CO2激光治疗会厌囊肿，具有视野清晰、创伤小、恢复快等优点。行会厌囊肿手术的前提是术中能够很好的暴露囊肿，手术器械能够到达病变的任何部位。对于比较小的会厌囊肿，全麻支撑喉镜下手术能够彻底切除病变，达到预期的效果，但对于巨大会厌囊肿，暴露术野往往比较困难，严重影响术者的进一步操作。尤其是对于颈粗短、声门高、舌根厚等困难气道，支撑喉镜暴露术野更是困难［5］。因此，良好的术野暴露是咽喉手术不可回避的首要问题。

麻醉喉镜型号齐全、角度合理、手柄把持性好。相较于支撑喉镜其优越性有以下几点：①视点前移，无需口、咽、喉三轴一线，只需轻抬舌根，头颈部操作幅度及力量减，减少了对咽喉、颈部的机械性刺激；②镜头呈弧形弯曲，更符合咽喉部生理解剖结构；③无需支撑，减少了对牙齿的损伤。麻醉喉镜对巨大会厌囊肿的暴露有独特的优势，尤其对困难气道患者可使视野暴露更清晰，减少反复支撑造成的损伤和刺激，减轻了患者术后的不良反应［6］。会厌动脉在甲状软骨上缘附近由喉上动脉发出，上行于会厌前间隙，于会厌谷、杓会厌皱襞的位置形成会厌动脉袢，再发出2～5个分支分别走向会厌软骨侧缘、会厌谷、会厌根部和四方膜。会厌动脉分支分布于软骨的背腹面黏膜，部分分支紧贴软骨表面，穿过软骨实质至对面，与对面血管相互吻合，供应会厌［7］。由于以上这些解剖特点，会厌囊肿手术时若切除过深或止血不彻底往往会导致大出血，常规的一些止血方法（如肾上腺素棉片压迫止血等）常常不可行，对于术者来说是一个非常棘手的问题。巨大会厌囊肿囊壁表面血管扩张，若手术时处理不当将会导致大出血的风险。

低温等离子消融术是近年来发展起来的一种微创新技术，其原理与电刀、激光、微波等通过高热效应达到治疗效果不同，是在2个电极之间的组织形成等离子薄层，薄层中被电场加速，将能量传递给组织，在低温下（40～70℃），该薄层中带电粒子具有足够的动能打断组织分子键，将组织分解成低分子量的分子、原子，从而产生定时、高效和精确的切割及消融效果。由于创伤小、出血少、复发率低，低温等离子手术在会厌囊肿手术中得到了广泛的应用［8］。我科在麻醉喉镜下显微镜下彻底暴露巨大会厌囊肿，用低温等离子喉刀头对囊壁表面扩张的血管凝固，然后用喉显微器械切破囊壁减压，吸引器吸尽囊液，再用喉显微钳提起囊壁保持一定张力，沿囊壁边缘小心切割直至囊壁完全切除，对小的出血及时凝固止血，对可疑病变亦可凝固，切忌切割过深引起术中大出血。采用这种手术方法，所有患者术中未出现大出血，术后创面光滑、干净、无出血，比电刀、激光手术效果更好。开喉剑喷雾剂是采用传统苗医验方，八爪金龙由蝉蜕、山豆根及薄荷脑等中药材成分组成，具有清热解毒、清咽利喉、消肿止痛之功效。所有患者术后常规使用开喉剑喷雾剂喷咽，有利于减轻患者术后疼痛，缩短伤口恢复时间［9］。术后1月左右术区假膜彻底脱落，无囊壁残留，下方黏膜上皮化［10］。30例患者手术后有3例在假膜脱落期间因进食不当出现痰中带血，1例在门诊微波下将血止住，另2例冷水漱口后自行止住。所有患者在假膜脱落期间无突发剧烈呛咳、呼吸困难等假膜脱落引起的内源性气管异物等并发症，查阅文献也未发现这方面的报道，但假膜脱落期间引发的这些潜在的并发症值得重视［11］。

总之，麻醉喉镜下低温等离子显微手术治疗巨大会厌囊肿有独特的优势，安全、微创、无出血、恢复快、效果肯定，值得推广。但低温等离子术后假膜脱落期间引起的出血、内源性气管异物等并发症不容忽视。

1胡敏，司勇锋，陆源，等.急性会厌炎临床诊治探讨［J］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（3）：153．

2陶治，孙喜军，王恩鹏，等.支撑喉镜鼻内镜下借助吸引管高频电刀切除会厌囊肿［J］．听力学及言语疾病杂志，2015，23（6）：659-660.

3黄义，蒲晓兵，任丽君.显微镜支撑喉镜下改良针状电刀会厌囊肿切除术［J］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（7）：370.

4孙常领，杜晓东，舒畅，等.支撑喉镜下CO2激光显微手术治疗会厌囊肿［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2013，20（8）：445-446.

5陈菊祥，彭玉成，胡慧萍，等.支撑喉镜下喉显微手术并发症的原因及防治［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15：128．

6唐慧玲，鲍晓林，郭家亮，等.全身麻醉经可视麻醉喉镜会厌囊肿切除术［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（5）：260.

7刘加林，王力红，项涛，等.会厌动脉的显微解剖研究及临床意义［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，12：（24）：936-939.

8胡亚娟.低温等离子消融术与传统术式治疗会厌囊肿的疗效比较观察［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（6）：435-436.

9胡定国，黄振塔，叶纪拓，等.单磷酸阿糖腺苷针结合开喉剑喷雾剂治疗儿童疱疹性咽峡炎前瞻性研究.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015，23（3）：182-185.

10殷泽登，欧小毅，黎万荣，等.鼻窦粘液囊肿造袋术的组织病理学基础［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10：297.

11田天捷，周意，刘忠，等.低温等离子术后假膜脱落的临床讨论［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（3）：986-989.

（收稿：2016-06-01）

The treatment of huge epiglottis cyst by low-temperature radiofrequency ablation under microscope and anesthetic laryngoscope

YANG Fei，TIAN Tianjie
Department of Otolaryngology—Head and Neck Surgery，the Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomus Prefecture，Enshi，445000，China

Objective To investigate the clinical efficacy of radiofrequency ablation in treating huge epiglottis cyst under microscope and anesthetic laryngoscope.Methods We observed the postoperative recovery and recurrence of the 30 cases（18 males，12 females）of huge epiglottis cyst admitted to our department from January 2013 to January 2016 who were aged between 26 and 57 after low-temperature radiofrequency ablation under microscope and anesthetic laryngoscope.Results The postoperative wound was clean，and pseudomembrane completely exfoliated about one month after surgery.All patients did not suffer from such complications as serious bleeding，endogenous tracheal foreign body caused by exfoliated pseudomembrane，etc．No recurrence occurred over 1 year. Conclusions The treatment of huge epiglottis cyst by low-temperature radiofrequency ablation under general anesthesia with microscope and anesthetic laryngoscope is safe and reliable，which has its satisfactory clinical effects and unique advantage.

Epiglottis cyst；low-temperature radiofrequency ablation；anesthetic laryngoscope；microscope

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.012

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院耳鼻咽喉头颈外科（445000）

田天捷，主治医师.Email：286031483@qq.com