低温等离子辅助与电刀单极电凝扁桃体切除术的应用体会

朱长龙　汪文晓　赵小康　冯艳华　汤未　杨玲玲　杨中目

低温等离子辅助与电刀单极电凝扁桃体切除术的应用体会

朱长龙1汪文晓1赵小康1冯艳华1汤未1杨玲玲1杨中目1

目的通过与单极电凝扁桃体切除术的比较，探讨低温等离子技术在扁桃体切除术中的应用价值及优点。方法将2013年1月～2015年12月在我科住院行扁桃体切除术74例患者分成低温等离子切除术A组、电刀单极电凝术B组，记录扁桃体切除的手术时间、术中出血量及术后疼痛评分。结果所有患者术中经过顺利，术中无腺体残留，低温等离子组手术时间短、术中出血少、术后疼痛较轻，与电刀单极电凝术组比较差异均有统计学意义（P值均＜0.05）。结论与电刀相比，低温等离子辅助下扁桃体切除术具有术中操作方便、手术时间及术中出血少、术后疼痛轻、微创安全等特点，值得临床推广。

低温等离子；扁桃体切除术

慢性扁桃体炎是临床耳鼻咽喉科常见疾病，以反复咽痛发作为主要临床表现，部分增生肥大的扁桃体还可导致夜眠打鼾等，治疗上急性发作期以抗感染及抗变态反应为主，缓解期多建议手术切除，避免临床并发症的发生如肾炎、关节炎、心肌炎等。既往多在局麻/全麻下行扁桃体挤切术或剥离术，或借助电刀电凝切除，术中出血较多，手术创伤大，术后疼痛明显；而低温等离子辅助扁桃体切除术是利用等离子射频能量，在较低的工作温度实现细胞组织的消融切割，手术时间缩短，术中出血少、手术创伤小、术后疼痛轻，缩短了住院时间。近年来本科运用电刀或低温等离子行全麻下扁桃体切除术，收集临床资料比较两种手术方法，分析报道如下。

资料与方法

1一般资料

2013年1月～2015年12月在我科住院的慢性扁桃体炎患者共74例，低温等离子（A组）37例，I～II度27例，III度10例，男性19例，女性18例，年龄9～58岁，平均28.9岁；电刀电凝切除术（B组）37例，I～II度29例，III度8例，男性18例，女性19例，年龄8～51岁，平均26岁；术后均经病理证实。

2手术方法

手术全部采用气管插管全麻下进行，术前6h禁食水，阿托品0.5mg术前肌注；术后所有病人予以扁桃体全麻术后护理，密切观察痰血情况，予抗炎3～5天，止血治疗2～3天，口腔1.5%双氧水含漱，随访3月。

2.1低温等离子切除术

全麻满意后取仰卧位，置戴维氏开口器，显露右侧扁桃体，扁桃体抓钳牵引扁桃体向中线，采用低温等离子治疗仪（美国Arthro Care Coblator II），能量设置消融7～9档，止血3～5档，等离子刀自上极向下极沿扁桃体包膜外消融切除一侧扁桃体；调整开口器，同法切除左侧扁桃体并止血。

2.2电刀电凝切除术

全麻满意后取仰卧位，置戴维氏开口器，显露右侧扁桃体，扁桃体抓钳牵引扁桃体向中线，单极电凝功率调为8～10W，电刀自上极向下极沿扁桃体包膜外电凝切除一侧扁桃体；调整开口器，同法切除左侧扁桃体并止血。

3观察项目

3.1手术时间

手术时间从扁桃体上极舌腭弓切开至切除扁桃体并止血，计算双侧时间。

3.2术中出血量评估

A组以术毕吸引器中的液体量减去术中冲洗的盐水量；B组为术毕吸引器中的液体量减去术中冲洗的盐水量与标准棉球数估算出血量（浸透直径1cm棉球约记为1ml血量）的和。

3.3术后疼痛评分

术后疼痛采用视觉模拟量表（VAS）评分，0分为不痛，10分为极度疼痛，患者自行评分。

4统计学处理

采用SPSS17.0统计软件包进行数据处理。符合正态分布者采用均数±标准差表示，两组间的均数比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

所有患者术中经过顺利，术中无腺体残留，A组术后原发性出血1例，无迟发性出血；随访3月，咽痛反复发作等临床症状消失。

1手术时间及术中出血量比较

A组手术时间20～30min，术中出血2～5ml；B组手术时间30～50min，术中出血5～20ml，两组相比差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1　手术时间比较（¯+s）

表1　手术时间比较（¯+s）

术式出血量（ml）手术时间等离子组电刀组tP 3.04±1.37 11.67±5.10－8.331＜0.001 27.00±2.58 42.50±6.35 -7.154＜0.001

2术后疼痛评分比较

A组术后6小时至3天内的疼痛评分与B组比较差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　术后疼痛评分比较（¯+s）

表2　术后疼痛评分比较（¯+s）

术式6h1d等离子组电刀组tP 2.40±0.52 4.00±0.13 -9.798＜0.001 3.10±0.32 4.10±0.57 -4.867＜0.001 2d 1.80±0.42 2.90±0.32 -6.600＜0.001 3d 1.10±0.32 2.20±0.42 -6.520＜0.001

讨论

慢性扁桃体炎是耳鼻咽喉科临床最常见疾病之一，手术切除是目前主要治疗方法［1］，如何控制术中术后疼痛及出血是扁桃体手术追求的目标。

低温等离子消融手术系统的工作原理是靠“等离子体”产生的能量打断分子键，将蛋白质等分子直接裂解成O2，CO2，N2等气体，从而以“微创”的代价完成对组织切割、打孔、消融、皱缩和止血等多种功能［2］。低温等离子应用于扁桃体切除术，与电刀电凝切除术相比具有以下优点：①术中出血少、手术时间短：扁桃体炎特别是成人患者，由于反复发作，局部粘连导致扁桃体周围间隙不清，传统剥离术术中出血多，而等离子刀集消融切割、止血、冲洗吸引为一体，不用术中更换手术器械，在融切分解粘连的同时止血，缩短了手术时间，进一步减少了出血［3］。②手术基本在无血状态下进行，避免了出血对患者全身循环系统的影响，达到了最小的全身炎症反应，最佳的内环境稳定，达到了“微创”的效果，术后恢复快。③术后疼痛反应轻：低温等离子手术可显著减低致痛因子白介素-1（IL-1）的浓度而明显增加止痛因子白介素-8（IL-8）的浓度，这是术后疼痛轻的原因［4］。④在热器械切除术中，等离子手术真正在低温下切除，工作温度在40～70℃，术中盐水持续冲洗，局部热损伤降至最低，损伤小，工作时为等离子刀头下形成的等离子体薄层切割，对咽缩肌的牵拉小，局部炎症轻，对扁桃体周围神经末梢刺激小，进一步减轻术后疼痛。⑤等离子刀头直径仅4～5mm，集消融、切割、吸引为一体，方便了术者的手术操作，避免了术中照明、吸引、止血等手术器械在狭窄的口咽内“打架”及相互干扰。

但对新学者而言，等离子刀头较电刀头粗大，总之等离子辅助下的扁桃体切除术具有与传统冷器械手术操作方便、视野清晰、时间短、出血少、患者术后疼痛轻、恢复快等特点，值得临床推广应用。

初学者有“使用不便”的感觉，手术时不易窥清扁桃体周围间隙，有部分视野阻挡感，易进入腺体内或消融切除到达包膜外肌层导致出血。通过一定手术病例的“学习曲线”后，在一边牵引腺体，一边予刀头斜行融切，可发现等离子刀头真正集“切、吸、凝”三功能为一体，不用术中更换器械，避免了出血影响手术视野，大大缩短了手术时间。其次低温等离子的工作温度40～70℃，但仍高于人体正常体温，会对周围组织造成一定程度的热损伤，致胶原变性成为保护层，创面愈合时间较常规手术长［4］；且等离子刀工作的温度低，对大的血管止血欠佳，本组病例中原发性出血1例，经压迫止血后血止，提示对术中较大的血管性出血仍需传统缝扎方法止血或电刀电凝止血来处理较大的血管出血；最后等离子刀头为一次性耗材，费用支出较传统方法增加，不利于推广使用。

1孔维佳，周梁，许庚，等.耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社，2005：150-152.

2张庆丰.耳鼻咽喉等离子手术学.北京：人民卫生出版社，2014：7-11.

3田永远.低温等离子刀在扁桃体切除术中的临床应用评价［J］.中国医药指南，2012，10（34）：56-57.

4何丽霞，李树华，解琳，等.低温等离子在儿童腺样体消融切除术中的应用［J］.中华全科医学，2012，10（3）：406-407.

（收稿：2016-04-25）

The clinical application of coblation and monopole electrocoagulation in tonsillectomy

ZHU Changlong，WANG Wenxiao，ZHAO Xiaokang
Department of Otolaryngology，Anqing Shihua Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group，Anhui Province，Anqing，246001，China

Objective To investigate the efficacy and advantage of tonsillectomy with coblation compared withmonopole electrocoagulation.Method 74 cases were admitted to our department who underwent tonsillectomy from January 2013 to December 2015，which were divided randomly to coblation group（group A）and monopole electrocoagulation group（group B）.The operation time，intraoperative blood loss and opstoperative pain degree were recorded.Result All the operation were performed successfully with no tonsill left over.Group A had the advantage of shorter operation time and less intraoperative blood loss and postoperative pain.The difference were statistically significant（P＜0.05）compared with the monopole electrocoagulation group.Conclusion Coblation assisted tonsillectomy has the characteristic of feasibility，shorter operation time，less intraoperative blood loss and postoperative pain，which is worthy of clinical promotion.

coblation；Tonsillectomy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.011

1南京鼓楼医院集团安庆市石化医院耳鼻咽喉科（安庆，246001）

汪文晓，副主任医师.Email：1798617075@qq.com