鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的临床研究

李郁明　李湘　韦明壮　袁先平

鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变的临床研究

李郁明1李湘2韦明壮2袁先平1

目的对比评价“鼻内镜下经泪前隐窝入路手术组（治疗组）”和“鼻内镜下经鼻内入路手术组（对照组）”治疗上颌窦良性病变的临床疗效。方法通过收集“鼻内镜下经泪前隐窝入路手术组（治疗组）”和“鼻内镜下经鼻内入路手术组（对照组）”治疗上颌窦良性病变的临床资料，对比两种术式的临床疗效。结果鼻内镜下经泪前隐窝入路及经鼻内入路手术治疗上颌窦良性病变的术后鼻部疼痛、术后溢泪、术后住院时间及手术费用情况无明显差异，两组均无发生术后面部肿胀麻木、眶周瘀紫、视物模糊，鼻内镜下经泪前隐窝入路组的手术时间较经鼻内入路手术组短，术后随访半年以上，鼻内镜下经泪前隐窝入路手术组无复发病例，鼻内镜下经鼻内入路手术组术后复发1例。结论鼻内镜下经泪前隐窝人路和经鼻腔入路手术均是治疗上颌窦良性病变的有效方法，两者的术后鼻部疼痛、术后溢泪、术后住院时间及手术费用情况相当，前者手术时间较短，手术野更清晰，清除病变组织更彻底，而且不破坏鼻腔的正常生理结构和功能需要，疗效好，值得临床推广应用。

鼻内镜手术；泪前隐窝；上颌窦；良性病变

上颌窦良性病变包括细菌性炎症、息肉、囊肿、内翻性乳头状瘤、真菌感染等。通常的上颌窦病变通过中下鼻道开窗，配合不同角度的鼻内镜，能较好的暴露并清除病灶。可是鉴于上颌窦本身解剖复杂，窦内腔形态不规则，有些部位，特别是下壁及底壁的常常难以暴露，所以，在应用多角度的鼻内镜情况下，上颌窦腔内仍有不能处理的死角［1］。为解决这一类问题，2007年周兵等［1］在国内率先报道保留鼻泪管和下鼻甲的鼻内镜下鼻腔外侧壁切开（endo－scopic nasal lateral wall dissection，ENLWD）即泪前隐窝人路进入上颌窦的新方法，认为该方法能够彻底切除上颌窦病灶，并为经上颌窦进入眶底和翼腭窝的手术等提供一种新的微创入路和方法。

收集我科于2014年1月～2015年4月鼻内镜手术治疗上颌窦良性病变共45例，其中19例使用鼻内镜下经泪前隐窝入路手术治疗，25例使用鼻内镜下鼻内入路手术治疗，总体疗效均较满意，现将两者对比情况报告如下。

资料与方法

1一般资料

45例患者中男性28例，女性17例，年龄介于18～75岁，中位年龄43岁，病程介于0.5～30年。其中真菌性上颌窦炎10例；上颌窦息肉15例，其中自上颌窦开口垂至后鼻孔的息肉8例，出血坏死性息肉3例，合并鼻腔复发性息肉4例；上颌窦囊肿12例，其中含牙囊肿2例，术后复发2例；内翻性乳头状瘤8例，按照Krouse分期［2］T2期5例，T3期3例。各种病例随机分到治疗组及对照组，保证两组中各病种例数相当。

主要症状有鼻塞，流涕，涕中带血或暗褐色物质，部分病例伴嗅觉减退，头痛及面部胀感。所有病例术前均行鼻内镜及鼻窦冠状位CT检查，考虑内翻性乳头状瘤者术前先行病理活检确诊，并行MRI检查，判断病变范围。

2手术方法

2.1治疗组与对照组共同手术步骤

全身麻醉成功后（均气管插管麻醉），首先以0.1%肾上腺素棉片收缩局部鼻腔黏膜，插入0°鼻内镜，以用切割器切除鼻腔内部的肿瘤，如鼻中隔偏曲影响引流及手术操作，同期行鼻中隔成形术，然后根据病变范围决定是否开放前后组筛窦、蝶窦、额窦。

2.2鼻内镜下经泪前隐窝入路手术组（治疗组）手术方法

于下鼻甲前缘附着处上方、鼻腔外侧壁作一弧形切口，范围由下鼻甲前缘与鼻内孔之间，至鼻底为界，切开鼻腔黏膜，切口深达骨膜。于切口骨膜下向后钝性剥离鼻腔外侧壁黏膜，暴露下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁的骨性结构和骨性鼻泪管的下端。骨折并离断下鼻甲骨与鼻腔外侧壁，暴露鼻腔外侧壁，向后解剖分离出鼻泪管，近上颌窦内侧壁磨除此处骨壁，必要时切除部分下鼻甲，进入上颌窦，暴露泪前隐窝，必要时用电钻磨除鼻腔外侧壁的骨质至上颌窦顶壁达眶底水平，充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁及泪前隐窝，清除该部位的病变，乳头状瘤者行电凝彻底烧灼肿瘤基底部。彻底清除病变后复位、对位缝合下鼻甲黏膜瓣，用膨胀海绵填塞术腔。

2.3鼻内镜下经鼻内入路手术组（对照组）手术方法

切除患侧钩突，注意完整去除钩突头部及尾端，充分暴露上颌窦自然开口，交替使用0°镜和70°镜直视下交替使用上颌窦息肉钳、弯头吸引器、弯头切割器对上颌窦内病变进行彻底清除，然后在患侧下鼻道开窗，通过下鼻道直视下观察上颌窦内病变清除情况，根据观察到病变残留情况再进行彻底清理。乳头状瘤者同样行电凝彻底烧灼肿瘤基底部。术毕用膨胀海绵填塞术腔。

3术后处理

两组病例均在术后48小时内拔除鼻腔填塞膨胀海绵。术后均常规使用抗生素、鼻喷激素和黏液促排剂治疗，真菌性鼻窦炎未使用抗真菌药。术后第4天起行鼻腔清理鼻腔灌洗。出院后继续应用鼻喷激素及服用黏液促排剂1～3个月，术后1个月内每7～14天行鼻内镜下鼻腔清理及灌洗，术后2个月后根据术腔上皮化情况决定复查方案，乳头状瘤患者复查时配合70°角度镜观察上颌窦各壁，如发现可疑病变及时清理。

结果

1全部45例患者手术术程顺利，内镜下彻底清除了病变组织，全部患者术后无面部肿胀麻木、眶周瘀紫、视物模糊等并发症发生，术后病理结果证实全部为良性病变。

2手术时间（指一侧上颌窦手术的时间）分别为：治疗组35.79+5.28分钟，对照组45.72+5.33分钟，两组手术时间进行单样本T检验，t值为-6.087，P＜0.01，两组手术时间差异有统计学意义，治疗组手术时间较对照组较短。

3所有病例术后住院时间（指手术当天至出院）相同，均为术后第五天出院。

4手术费用

两组手术费用相同，均为经鼻内镜下上颌窦开放+病变清除，也无明显差别。（在此需要说明的是：原课题设定比较住院总费用，因有些患者合并基础疾病，术前需内科处理，有些患者合并鼻中隔偏曲及多个鼻窦病变需同时处理，有些病例术后特殊用药等情况造成可比性不强，后来直接考虑对比手术费用）。

5术后对患者的鼻部疼痛情况进行VAS评分，结果如下表

两组术后第1天及第2天因为有膨胀海绵填塞鼻腔，疼痛评分较高，术后第3天起鼻部疼痛明显减轻，两组在疼痛评分上差异均无明显差异（P值均＞0.05）。

表1　术后鼻部疼痉情况VAS评分

6术后溢泪情况两组全部病例均有不同程度出现，术后第二天拔除膨胀海绵后，溢泪情况消失，考虑与膨胀海绵填塞鼻腔后阻塞泪道引流有关。

7术后定期进行鼻内镜检查，及时清理窦口痂皮，通畅窦口引流，其中有25例患者（包括全部内翻性乳头状瘤患者）术后3个月至半年复查鼻窦冠状位CT。参照海口标准［3］评定疗效，32例症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物；11例症状明显改善，其中5例合并鼻腔息肉者鼻内镜检查见上颌窦开口囊泡形成，有少量脓性分泌物，鼻内镜下换药至上皮化；2例患者下鼻道开窗闭锁，上颌窦自然口瘢痕狭窄，CT检查未见病变复发，未予特殊处理。所有病例术后均随访半年以上，治疗组无复发病例，对照组有1例乳头状瘤复发。

讨论

上颌窦是一个底在上方的椎体，为四组鼻窦中最大者，平均容积为13ml，有前壁、后外壁、内壁、上壁、底壁5个壁［4］。通常来说对于上颌窦病变，选择的手术经路只有内侧壁及前壁。以往，主要是采取鼻侧切开术式和Caldwell-luc术式治疗上颌窦内翻性乳头状瘤。但Caldwell-luc术式手术范围及创伤大，术后可能会出现眶下神经分布区麻木及感觉异常，术后恢复缓慢或复发等并发症，而鼻侧切开术容易遗留面部瘢痕，对鼻腔内正常结构破坏也较严重［5］。随着鼻内镜技术的发展、患者对微创要求的提高以及大家对于保留鼻腔正常的结构和功能的共识，上颌窦前壁入路的选用逐渐减少，鼻内镜下上颌窦内侧壁入路逐渐成为了首选［6］。

近年来，不少学者对此进行了应用研究，周兵指出下鼻甲头端鼻腔外侧壁黏膜切开，下鼻甲外侧壁附着处前端作为解剖标志，该标志可指示术中切除局部骨质进入上颌窦，首先进入和暴露的区域就是泪前隐窝。如果上颌窦发育较大，泪前隐窝及齿槽隐窝都比较深，也比较难以暴露，此时需要用骨凿或咬骨钳去除上颌窦前内下骨质，以便充分暴露齿槽隐窝，病变累及前内下时可以向外侧咬除前壁，便于充分暴露上颌窦前壁各个角落。陈莹华等［7］回顾性分析了经鼻内镜下中鼻道联合下鼻道泪前隐窝入路手术治疗27例单侧上颌窦良性病变患者临床资料，随访12～24个月，仅1例乳头状瘤患者出现复发，其余病例治疗效果良好。周虎军等［8］应用中鼻道联合泪前隐窝入路方法治疗上颌窦良性病变22例，术后随访6个月～1年，效果佳。胡煜等［9］采用鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复杂上颌窦病变27例，术后随访12～36个月，除内翻乳头状瘤病例中有2例复发，其余病例效果良好。许伟民等［6］应用鼻内镜辅助下泪前隐窝入路手术治疗难治性上颌窦病变3O例，术后随访12～24个月，除1例乳头状瘤术后出现复发，其余效果较好。

根据大多数学者的研究结果，鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变手术效果比较好，复发率均低于4%，而且复发均集中在内翻性乳头状瘤的病例［6-8］。有学者统计，自1992～2001年，鼻腔内翻性乳头状瘤行内窥镜手术总共17篇论文涉及350例患者，术后复发率0%～33%不等，平均13.4%。袁虎等［10］报道，鼻腔入路的术后复发率为100%，经上颌窦根治径路的复发率为6O%，鼻侧切开径路的复发率为42%。Krouse的1426例病例分析显示：保守型手术、激进型手术、鼻内手术和鼻内镜手术的复发率分别是44.0%、18.0%、67.3%和11.8%，鼻内镜手术的复发率明显低于其他手术方式［11］。鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma，NIP）通常被认为是起源于鼻腔、鼻窦黏膜的良性肿瘤，占鼻、鼻窦肿瘤的0.5%～4.7%［12］。虽然鼻腔内翻性乳头瘤是一种良性肿瘤，但有易复发、局部侵犯和恶变的倾向［13，14］。目前研究认为，NIP为上皮源性，属于交界性肿瘤，手术切除是治疗的最佳选择［15］。但手术切除后仍有一定的复发率，文献报道其术后复发率为0%～78%［10］。Lawson等［13］指出鼻腔内翻性乳头状瘤术后复发的原因是多方面的，象肿瘤的部位和范围，多中心发病，肿瘤切除的方式，初次手术还是再次手术，随访情况和肿瘤的生物学特性等，其中手术方式是肿瘤术后复发最主要因素。本组病例中治疗组全部乳头状瘤患者均无复发，对照组有1例复发病例正是乳头状瘤患者，证明鼻内镜下经泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变较鼻内镜下经鼻内入路更能彻底清除上颌窦病变，而且两组术后鼻部疼痛、术后溢泪、住院时间及住院费用情况无明显差异，两组均无发生术后眶周瘀紫，鼻内镜下经泪前隐窝入路组的手术时间较经鼻内入路手术组短，可能与病变暴露欠佳及需要频繁更换不同角度内镜耗时有关。

相对传统的开放式手术，鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦手术保留了鼻腔的正常生理功能，避免了上牙槽神经和眶下神经损伤，具有创伤小，并发症少的优点。相对鼻内镜下上颌窦自然窦口开放的手术方式，该方法的优点是通过鼻泪管和下鼻甲的移位能够消除视野死角，既充分暴露上颌窦各壁，又保护了下鼻甲，保护了鼻泪管和鼻腔的正常形态功能。手术能在0°内镜下完成，不需要更换角度镜，避免了术中频繁的换镜，操作更便捷，该术式局麻或全麻下均可完成，在各个层次医院均能得到很好的推广［6］。

1周兵，韩德民，崔顺九，等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（10）：743.

2Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma［J］.Laryngoscope，2000，110（6）：965-968.

3中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（6）：134.

4孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科［M］.北京：人民卫生出版社，2010：224-225.

5郑春泉，孙宝宾，刘颖，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2005，40（4）：283-286．

6许伟民，许戈，李艳妮，等.鼻内镜辅助下泪前隐窝入路手术治疗难治性上颌窦病变30例报告［J］.湖北科技学院学报（医学版），20l3，27（l）：42-44.

7陈莹华，张红春，葛平江，等.鼻内镜下中鼻道联合下鼻道扩大泪前隐窝人路切除上颌窦良性病变［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（23）：1070-1072.

8周虎军，谢金.中鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变［J］.安徽医学，2012，33（12）：1626-1629.

9胡煜，孙敬武.鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗复杂上颌窦病变［J］.安徽医学，2012，33（4）：423-425.

10Yuan Hu，Wang Rong-guang.Management of sinonasal invertedpapillomawithrecurrenceandmalignant transformation［J］．Chinese Journal of ot0rhin0laryng0l0gy，2002，37（3）：202-205．

11Krouse JH．Endoscopic treatment of inverted papilloma：safety and efficacy［J］．Am J otolaryngol，2001，22：87-99．

12黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学［M］．北京：人民卫生出版社，1999：2690-270．

13Lawson W，Kaufman MR，Biller HF．Treatment outcome in the management of inverted papilloma：an analysis of 1 60［J］．Laryngoscope，2003，113：1548-1555．

14于得林，马有祥，刑志敏.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（3）：169-171.

15黄选兆，汪吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2008：236-237.

（收稿：2016-04-27）

A clinical research of endoscopic sinus surgery for maxillary sinus benign lesions

LI Yuming，LI Xiang，WEI Mingzhuang，YUAN Xianping
Guzhou Hospital of Shunde District Foshan，528305，China

Objective To comparatively evaluate the clinical efficacy of the treatment of maxillary sinus benign disease with“endoscopic sinus surgery through frontal recess of tears（the treat group）”and“endoscopic sinus surgery through nasal cavity（the control group）”.Methods Through the collection of the clinical data about the treatment of maxillary sinus benign disease with“endoscopic sinus surgery through frontal recess of tears（the treat group）”and“endoscopic sinus surgery through nasal cavity（the control group）”，to comparatively evaluate two surgical clinical efficacy.Results Endoscopic sinus surgery for maxillary sinus benign lesions through frontal recess of tears and through nasal cavity both had a good clinical efficacy.In this two group，there was no significant difference in the postoperative nasal pain，epiphora，hospitalization time and operation charge.Two groups had no incidence of postoperative facial swelling and numbness，orbital bruise or visual dimness.But the treat group used less time in operation than the control group.All patients had been followed up for at least half a year.The treat group had no relapsed while the control group had one．Conclusion Endoscopic sinus surgery for maxillary sinus benign lesions through frontal recess of tears and through nasal cavity both have a good clinical efficacy.There is no significant difference in the paining，epiphora，hospitalization time and operation charge.The operation time of the former is shorter，the operation field is clearer，the removal of the diseased tissue is more thorough，and it does not damage the normal physiological structure and function of the nasal cavity.The curative effect of endoscopic sinus surgery through frontal recess of tears is good and it is worthy of clinical application.

Endoscopic sinus surgery；Frontal recess of tears；Maxillary sinus；Benign lesions

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.009

1广东省顺德区桂洲医院耳鼻咽喉科（广东顺德，528305）

2广东省中西医结合医院耳鼻咽喉科

袁先平，主任医师.Email：983151976@qq.com