伴发脑梗死的POEMS综合征1例并文献复习

2016-10-31刘晓霞庞泉征张桂美胡慧玲

中风与神经疾病杂志 2016年9期

刘晓霞，　庞泉征，　张桂美，　陈　林，　胡慧玲，　孙　莉

刘晓霞，庞泉征，张桂美，陈林，胡慧玲，孙莉

POEMS综合征是一种以多发性周围神经病变(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌病变(endocrinopathy)、单克隆球蛋白(monoclonal gammopathy M) 和皮肤改变(skin changes S) 为主要特征的克隆性浆细胞病，临床上合并脑梗死较少见。现报告1例伴发脑梗死的POEMS综合征，以提高临床上对该病的认识。

1　临床资料

男性，37岁，司机，已婚。患者因发作性左上肢麻木、伴有酸胀感2 y，双下肢无力进行性加重1 m入院。患者于入院前2 y无明显诱因出现发作性左上肢麻木同时伴有后背部酸胀感，发作不规律，持续时间不等，不影响生活，未予诊疗。于入院前1 m无明显诱因出现双下肢无力，起始未予重视，后患者双下肢无力症状进行性加重，走路时有拖曳感。于院外行相关检查并给予治疗(具体不详)后患者症状无明显缓解。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“周围神经病”收入院。病程中伴面部及手脚皮肤发黑发紫，伴双足瘙痒、麻木、全身乏力，右手握力差，曾有一过性左眼黑矇，持续约2 min完全缓解，伴双下肢及足背凹陷性水肿，站起时加重，还伴有性欲减退、双乳发胀。无头晕、头痛，无视物旋转、视物不清，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。近3 m饮食、睡眠差，二便如常，近3 m体重下降5 kg。既往史：患者诉3 y前因右上肢麻木行相关检查诊断为“胸1椎体血管瘤”，给予放疗1 m，放疗后右上肢麻木症状好转。入院查体：血压122/70 mmHg，心率85次/分，面部、双手及双脚皮肤颜色略黑紫。心肺听诊无异常，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。左上肢肌力正常，右上肢肌力5-级，双下肢近端肌力5级，远端肌力3级，双下肢肌张力减低，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射未引出，四肢末端痛觉减退，深感觉查体未见异常，指鼻试验稳准，双侧Chaddock、Babinski征阴性，无项强，Kernig征阴性。辅助检查：血常规：白细胞：(10.19～14.13)×109/L (正常值3.5～9.5×109/L)，红细胞：(5.78～6.32)×1012/L (正常值4.3～5.8×1012/L)，血红蛋白：(179～202) g/L (正常值130～175 g/L)，血小板：(379～427)×109/L (正常值125～350×109/L)。血清免疫固定电泳：免疫球蛋白λ轻链阳性，免疫球蛋白IgG阳性。血清蛋白电泳：M片段22.3%。超敏C：5.88 mg/L(<3 mg/L)。腰穿：初压：190 mmH2O，末压：110 mmH2O，脑脊液常规检查：蛋白1.15 g/L(正常值0.15～0.45 g/L)，潘氏反应(+)，白细胞7×106/L(0～8×106/L)，脑脊液血脑屏障通透性：13.6×103(<5.0×103)。凝血常规、生化、叶酸、维生素B12、外科综合、自身免疫抗体、甲功5项、促红细胞生成素、肿瘤标志物、肝功、血脂均正常。

肌电图：上下肢周围神经神经源性损害表现(下肢为重，波幅下降，传导速度减慢)。肺CT：(1)右肺下叶、左肺上叶少许炎症；(2)考虑少量心包积液；(3)所示骨性胸廓骨质改变。胸椎CT：(1)胸1-12椎体骨质增生，(2)胸1椎体及胸4椎体改变，待除外骨质破坏所致。头部MRI(见图1、图2)：左侧额颞顶交界多发急性腔隙性脑梗死、缺血灶。头部MRA (见图3)：(1)左侧动脉较纤细伴虹吸部血管狭窄；(2)右侧椎动脉纤细，考虑先天发育。微栓子监测：左侧大脑中动脉30 min内监测到多个微栓子信号，右侧大脑中动脉30 min内监测到1个微栓子信号。微栓子监测阳性，考虑与红细胞增多有关。

2　诊断及治疗

患者入院后给予改善循环、营养神经、抗血小板聚集及对症治疗后患者症状无明显缓解。相关结果回报后存在以下特点：(1)肌电图提示周围神经源性损害(轴索及髓鞘均受损)，患者肢体无力远端重于近端；(2)血液系统异常(红细胞增多、血小板增多、血清免疫球蛋白λ轻链阳性、血清蛋白电泳存在M片段)；(3)骨质改变；(4)心包积液；(5)脑脊液提示蛋白-细胞分离及血脑屏障通透性增；(6)颅内血管狭窄；(7)新发腔隙性脑梗死；(8)微栓子检测阳性；(9)无明显的动脉粥样硬化。结合患者病史及辅助检查，考虑患者为POEMS综合征。患者中年男性，未找到引起动脉硬化或导致脑血管病发生的确切危险因素，考虑该患者颅内血管改变及脑梗死为POEMS综合征的并发症。患者于外院化疗及自体干细胞移植后临床症状缓解。

3　讨　论

POEMS综合征是一种由潜在的浆细胞瘤引发的副肿瘤综合征[1]，由Bardwick 等于1980年首次提出并命名，其诊断标准目前尚不统一。2014年Dispenzieri等提出了最新的POEMS综合征诊断标准[2]，包括5项主要标准和6项次要标准。主要标准：(1) 多发性周围神经病；(2) M蛋白；(3) Castleman病；(4)硬化性骨损害；(5)血管内皮生长因子(VEGF)增高。次要标准：(1)脏器肿大(肝、脾、淋巴结肿大)；(2)血管容量负荷过重(水肿、胸腔积液、腹水)；(3)内分泌异常(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺以及胰腺功能异常)；(4)皮肤改变(色素沉着、多毛症、球状血管瘤、多血症、发绀及白甲)；(5)视乳头水肿；(6)血小板增多。确定诊断需同时满足以下条件：主要标准中的(1)、(2)项，其余主要标准3项中的1项，外加次要标准的1项。

既往研究[3]发现高达20%的POEMS综合征患者会出现血管事件，主要见于外周血管，脑血管意外在POEMS综合征中并不多见，因此目前尚无大规模的临床数据来探讨POEMS综合征合并脑梗死的确切发病机制。通过研究该病例并复习相关文献，推测其发病机制可能与以下几个方面有关：(1)骨髓浆细胞增殖比例与血小板计数：浆细胞的异常增殖导致产生过量的免疫球蛋白，血浆中这种大分子物质及血小板的堆积会引起血液黏度的改变，再者过量生产的免疫球蛋白会与体内的抗原产生交叉反应，这样自身免疫反应可能也是导致血管病变的原因。Dupont等[4]研究表明骨髓浆细胞增殖比例与血小板计数在合并脑梗死组要显著高于不合并脑梗死组，因此研究者认为骨髓浆细胞增殖程度与血小板计数增多是POEMS综合征患者发生脑梗死的主要危险因素。(2)血管内皮生长因子(VEGF)等细胞因子水平升高：VEGF是由血小板和浆细胞释放，具有血管生成、增加血管通透性等多种生物学活性。许多研究[5～7]表明POEMS综合征患者的VEGF、IL-1β、IL-6及TNF-α等水平升高，血栓前状态或者血管的改变可能是由这些细胞因子导致的。(3)纤维蛋白原浓度升高：纤维蛋白原增加是缺血性脑卒中发生的独立危险因素，国内外研究[8～10]均有报道POEMS综合征合并脑梗死的患者，其纤维蛋白原含量均显著增高，因此认为高纤维蛋白原血症可能也参与了POEMS综合征伴发脑梗死的发病过程。(4)红细胞增多：12%～18% POEMS综合征的患者合并红细胞增多[2]。有研究表明[11]真性红细胞增多症患者体内可检测到大量微栓子，进行治疗后检测到其数量减少，推测微栓子可能为红细胞叠连、血小板相互聚集所致。该患者病程中出现一过性左眼黑矇，且微栓子检测为阳性，考虑患者症状与微栓子栓塞有关。

综上所述，POEMS综合征是一种少见的与浆细胞异常增值有关的副肿瘤综合征[12]，其临床表现复杂，诊断困难，因此详细的病史采集、查体与相应的辅助检查是提高该病诊断率的关键。研究表明[13]POEM综合征合并脑梗死的患者比普通脑梗死患者要相对年轻，而且基于POEMS综合征的复杂临床表现，当临床上遇到无明显动脉粥样硬化危险因素的中青年卒中患者要考虑到POEMS综合征的可能以提高患者的预后。

[1]Sunil K，Shruti S. Polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，M-protein and skin changes (POEMS syndrome)：a paraneoplastic syndrome[J]. Oxford Medical Case Reports，2015，237-240.

[2]Dispenzieri A. POEMS syndrome：update on diagnosis，risk-stratification，and management[J]. AMJ Hematol，2015，90(10)：951-962.

[3]Dispenzieri A. POEMS syndrome[J]. Blood Reviews，2007，21：285-299.

[4]Dupont SA，Dispenzieri A，Mauermann ML，et al. Cerebral infarction in POEMS syndrome：incidence，risk factors，and imaging characteristics[J]. Neurology，2009，73(16)：1308-1312.

[5]Hashiguchi T，Arimura K，Matsumuro K，et al . Highly concentrated vascular endothelial growth factor in platelets in Crow-Fukase syndrome[J]. Muscle Nerve，2000，23，1051-1056.

[6]Tracey G，Rima D，Sara H，et al. Recurrent Strokes in Two Patients With POEMS Syndrome and Castleman’s Disease[J]. Stroke Cerebrovasc Dis，2007，16(6)：278-284.

[7]Lee MR，Choi HJ，Lee EB，et al. POEMS syndrome complicated by extensive arterial thromboses[J]. Clin Rheumatol，2007，26：1989-1992.

[8]Kang K，Chu K，Kim DE，et al. POEMS syndrome associated with ischemic stroke [J]. Arch Neurol，2003，60(5)：745-749.

[9]景坚，赵子攀，任晓梅，等. 反复脑梗死的POEMS综合征1例及文献复习[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14(3)：46-48.

[10]吴淑芳，周国庆，朱祖福. 以多次急性脑梗死为主要表现的POEMS综合征1 例[J]. 中华危重病急救医学，2013，25(12)：753.

[11]周立智，孔晶，胡黎立，等. 一例真性红细胞增多症治疗前后微栓子监测对比分析[C]. 第五届全国颅脑超声学术会议论文汇编，2002. 128-129.

[12]Dispenzieri A，Buadi FK. A review of POEMS syndrom[J]. Cancer Network，2013，27(12)：1242-1250.

[13]States POS. Prevalence of stroke- United States，2005[J]. MMWR Morb Mortal Weekly Rep，2007，298(19)：469-474.