Wernicke脑病2例、原发性胼胝体变性2例报告及相关文献复习

陈园园，　邢红霞，　田小军，　史莉瑾，　王玉梅



Wernicke脑病2例、原发性胼胝体变性2例报告及相关文献复习

陈园园，邢红霞，田小军，史莉瑾，王玉梅

目的探讨慢性酒精中毒、营养不良等因素致Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的发病机制、临床表现、影像特点及治疗方案。方法报道4例典型病例，其中2例为Wernicke’s encephalopathy，2例为Marchiafava-Bignami disease，并总结复习了相关文献。结果结合4例典型病例和文献复习，总结分析了Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的发病机制、临床表现、影像特点及治疗方案。结论慢性酒精中毒、营养不良等因素可通过多种机制导致Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease，临床上应予以重视。考虑到两病均为急症，早期诊断显得尤为重要。

Wernicke脑病；原发性胼胝体变性；发病机制；影像特点

Wernicke’s encephalopathy最早于1881年由德国医生Carl Wernicke首次报道，Marchiafava-Bignami disease虽然最早于1898年由Carducci进行描述，但却以Marchiafava和Bignami来命名。由于两病最早均发现于有长期大量饮酒史的尸检患者，临床多以其为慢性酒精中毒性脑病且预后不佳。随着病例报道越来越多，归纳总结走向深入，人们多认为两病病因并不仅限于酒精中毒，临床转归亦未必不佳。目前Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease发病机制尚不完全明确。考虑到两病从发病机制、临床特点到治疗方案多有相似之处，现结合相关文献从病理生理、临床表现、影像特点和治疗方案四个方面予以简要复习。

1　临床资料

例1：患者，女，58岁，以“急性胰腺炎术后1 m，间断意识障碍2 d”入院。1 m前曾因“胆源性急性出血坏死性胰腺炎”在外院行“胆囊切除+胰周坏死组织清除术”治疗，并一直住院，2 d前突然出现间断意识模糊，不认识人，答非所问，不能与他人正常交流，不伴头痛、感觉异常、肢体抽搐等，急查头部CT未见明显异常，症状持续无改善，遂转入我院。既往史无殊。入院查体：右上腹可见三根引流管，固定良好，引流通畅，管内可见脓性分泌物。嗜睡状态，意识模糊，查体欠合作。双侧听觉、嗅觉、双侧视力、视野检查不配合。双眼裂等大、上睑无下垂，双瞳孔等大等圆，直径=3 mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌、鼓腮不配合，角膜反射存在，下颌反射正常。无饮水呛咳、吞咽困难，无声音嘶哑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。无舌肌萎缩及震颤。感觉检查不配合。四肢肌力可，四肢肌张力减低，无不自主运动。四肢腱反射减低，双侧Chaddock征可疑阳性。颈稍强，克氏征阴性。急查：白细胞：13.2×109/L，红细胞：3.94×1012/L，血红蛋白：121 g/L，血小板：231×109/L，中性粒细胞比率：90%。入院次日查头部MRI：延髓、中脑后部、双侧丘脑对称性异常信号(见图1)，考虑代谢性疾病-Wernicke’s encephalopathy。诊断为：(1)Wernicke’s encephalopathy；(2)腹腔感染；(3)胆囊切除+胰周坏死组织清除术后。给予维生素B1600 mg/d肌肉注射，连用3 d，患者症状迅速好转；接着调整剂量为200 mg/d肌肉注射，连用5 d。患者神经系统症状完全消失，遂转外科继续治疗腹腔感染。随访可见头部MRI异常信号完全消失。

例2：患者，男，35岁，以“头晕2 m余，加重伴行走不稳8 d”为主诉入院。2 m余前无明显诱因出现头晕，无天旋地转感，查头部CT未见明显异常。8 d前自觉头晕加重，伴站立、行走不稳，于外院查头部MRI：双侧脑干、背侧丘脑对称性T2WI高信号，DWI呈高信号(见图2)。既往史：患“肝炎”12 y，无症状，未治疗。吸烟15 y，每日约20支。饮酒15 y。入院查体：神志清楚，言语欠利，高级皮质功能正常。双瞳孔等大等圆，直径=3 mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，无不自主运动。走“一”字不稳；双侧上下肢共济不良，以上肢为著。四肢腱反射对称活跃，双侧未引出病理征。颈无抵抗，kernig征阴性。诊断为：(1)Wernicke’s encephalopathy；(2)慢性乙型肝炎。给予维生素B1100 mg/d肌肉注射，并其它营养支持治疗，患者头晕、行走不稳逐渐改善。期间行腰椎穿刺术，测脑脊液压力70 mmH2O，常规、生化、结核抗体、墨汁染色未见明显异常。乙肝五项：乙肝病毒表面抗原阳性，乙肝病毒核心抗体阳性，乙肝病毒e抗体阳性。余常规、生化指标及心电图未见明显异常。住院14 d后行头部MRI+MRS检查：符合Wernicke’s encephalopathy，并见病灶范围较前减小，未见强化效应。患者经20 d治疗，症状明显好转出院。

例3：患者，男，45岁，以“言语不能2 d”为主诉入院。2 d前无明显诱因突然出现言语不能、吞咽困难、行走不稳，不伴头痛、恶心、呕吐、肢体抽搐等，于当地医院查头部MRI未见明显异常，治疗效果欠佳，遂入我院。既往史无殊。个人史：吸烟10 y，约20支/d。饮酒20 y，每日饮酒量折合酒精约200 g。入院查体：神志清楚，言语不能，查体欠合作。双眼活动自如，可见双眼水平眼震。左侧瞳孔直径4 mm，右侧瞳孔直径3.5 mm。双眼对光反射灵敏。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟等深，下颌活动不能，伸舌不能，双侧咽反射消失，存在完全性构音障碍，右侧眼裂小，右侧面部痛觉减退，左侧肢体痛觉减退，右侧指鼻试验欠稳准、辨距不良，右侧跟膝胫试验阳性，闭目难立征阳性，直线行走不能。四肢肌力正常，肌张力正常，四肢腱反射存在，双侧Chaddock征阳性。颈无抵抗，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。Barthel指数：30分，GCS评分：15分，NIHSS评分：8分。实验室检查：钾3.28 mmol/L，钠135 mmol/L，氯93.6 mmol/L，二氧化碳分压27.5 mmHg，氧分压122.5 mmHg，实际碳酸氢根17.6 mmol/L，标准碳酸氢根20.3 mmol/L，全血剩余碱-5.2 mmol/L，二氧化碳总量18.4 mmol/L。心电图：窦性心动过速。颈部血管及心脏彩超：(1)双侧颈总动脉内中膜增厚并右侧斑块，左侧颈内动脉起始部斑块；(2)左室顺应性减退，心动过速。入院3 d查头部MRI+MRA：(1)胼胝体变性(Marchiafave-Bignami综合征)(见图3)；(2)脑萎缩；(3)轻度脑动脉硬化。诊断为：慢性酒精中毒性脑病：Marchiafava-Bignami disease。给予维生素B160 mg/d、维生素B660 mg/d口服，并静脉应用依达拉奉、神经节苷酯治疗。5 d后患者症状明显好转，体征基本消失，拒绝进一步治疗、复查，遂出院。

例4：患者，男，59岁，以“视物模糊伴头晕2 h”为主诉入院。2 h前无明显诱因出现视物模糊，自觉视力较前下降，伴头晕，无旋转、起伏、倾倒感觉，不伴恶心、呕吐、感觉异常、肢体无力等，遂入我院。既往史无殊。饮酒35 y，未戒酒。入院查体：神经系统无明显阳性体征。头部MRI：胼胝体体部、压部及双侧颞顶叶交界区异常信号(见图4)，考虑原发性胼胝体变性。诊断为：慢性酒精中毒性脑病：Marchiafava-Bignami disease。患者自觉病情较轻，拒绝进一步检查及住院治疗，遂出院。

图1例1，治疗前轴位T2FLAIR(A)显示延髓后部、顶盖、第三脑室周围、背侧丘脑内侧双侧对称性高信号，治疗后随访T2FLAIR(B)异常信号消失

图2例2，治疗前轴位T2FLAIR、DWI(C)显示第三脑室、第四脑室、中脑导水管周围区域和背侧丘脑内侧双侧对称性高信号，治疗后复查T2FLAIR、DWI(D)异常信号区域变小，程度减轻

图3例3，轴位T2WI、DWI(E)显示胼胝体膝部、压部、侧脑室周围白质双侧对称性高信号，eADC(F)显示对应区域呈高信号，提示细胞毒性水肿

图4　例4，轴位T2WI、DWI(G)显示胼胝体体部、压部双侧对称性高信号

2　讨　论

此4例患者2例表现为Wernicke’s encephalopathy，2例表现为Marchiafava-Bignami disease；3例与长期大量饮酒有关，1例与营养障碍有关。

病理生理：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease最多见于长期大量饮酒人群，其确切的发病机制尚未明确，但普遍认为它包含两个方面：神经毒性和营养障碍[1，2]。酒精兼具水溶性和脂溶性，进入人体后可迅速分布至全身。它可以同时抑制中枢神经系统的兴奋性受体(NMDA受体)，激动CNS的抑制性受体(GABA受体)。Sutherland等[3]认为这参与了酒精的神经毒性作用。对于酒精如何引起营养障碍同样是众说纷纭，但倾向于认为它通过肝脏间接发挥作用。长期饮酒导致肝脏损伤历经肝脏脂肪变性、脂肪性肝炎、肝硬化等3个阶段，最终导致硫胺素等营养物质缺乏[2]。当然两病也可以发生于无长期大量饮酒史而存在其他引起营养障碍的情况，比如妊娠剧吐、胃肠疾病、严重感染、肿瘤化疗等。硫胺素作为一种重要的水溶性营养物质，他的缺乏从以下方面导致了脑部病变的发生：破坏细胞膜完整性，破坏血脑屏障，改变细胞内外渗透梯度，影响细胞内物质和能量代谢[4]。其中最重要的是对物质和能量代谢的干扰。硫胺素在Mg2+参与下形成其活化形式二磷酸硫胺素(TDP)，而TDP以辅因子参与了转酮醇酶(TK)、丙酮酸脱氢酶(PDH)和α-酮戊二酸脱氢酶(α-KGDH)等的构成，在三羧酸循环和磷酸戊糖途径等葡萄糖和氨基酸代谢过程中发挥了重要作用[5]。这也可以解释Wernicke’s encephalopathy多发于乳头体、背侧丘脑、中脑导水管周围等能量需求较高的区域[6]。病因虽然大致相同，但是两病的组织病理学各有特点。Wernicke’s encephalopathy特征表现为乳头体，第三脑室、第四脑室和中脑导水管周围区域的点状出血，同时伴有水肿、脱髓鞘和坏死改变[2，4]；Marchiafava-Bignami disease特征表现为胼胝体脱髓鞘，同时伴有水肿和坏死改变[4]。

临床表现：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease根据其累及部位的不同，可表现出不同的症状和体征。Wernicke’s encephalopathy[5]的典型受累部位为乳头体，第三脑室、第四脑室和中脑导水管周围区域，可表现为典型的三联征：神经精神障碍，眼球运动异常和姿势步态异常。其中眼球运动异常多表现为眼球震颤、外展受限和共轭凝视不良；姿势步态异常主要表现为坐起、站立、行走不稳，走“一”字不能，而少见指鼻试验、跟膝胫试验阳性。不过需要注意的是仅有30%左右病例会表现为完全的三联征，更多的是只出现一个或两个上述表现。Marchiafava-Bignami disease[7]典型受累部位在胼胝体，缺乏相对典型的临床表现。最多见的是神经精神障碍，也可表现为行走不稳、缄默不语、锥体束征、原始反射、凝视麻痹、构音障碍和分裂脑症状。作为两病最重要临床表现，神经精神障碍均可呈现各种形式。

影像特点：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease影像学表现符合代谢性疾病特点，为双侧对称性改变。CT和MRS对Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease诊断价值有限，MRI被认为是最有效的检查手段。Wernicke’s encephalopathy[4]典型MRI表现为双侧背侧丘脑、乳头体、顶盖和中脑导水管周围区域对称性长T1、长T2信号，DWI呈高信号，ADC则可呈现低、等或高信号。这些影像学改变也可波及小脑、脑神经核和大脑皮质等非典型部位。Marchiafava-Bignami disease[8]典型表现为双侧胼胝体对称性长T1、长T2信号，DWI呈高信号，ADC则可呈现低、等或高信号。其中部分病例由于胼胝体中间层呈低信号，而其腹侧层和背侧层呈高信号，表现为特征性的“三明治”征。同样的，这些改变也可以累及中枢神经系统的其他非典型部位，例如视交叉和视束，壳核，前连合，小脑脚，皮质下灰质和U型纤维等。当然，也有一部分病例呈现非对称改变，无论Wernicke’s encephalopathy[9]和Marchiafava-Bignami disease[10]。虽然有Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease累及非典型部位如皮质而预后良好的病例见诸报端，但传统多认为这提示预后不良[4，7，9～11，12]。值得一提的是Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease即便发生细胞毒性水肿，也可呈现可逆性经过[4，12，13]。

治疗方案：Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的治疗首先要强调戒酒，其次是补充高剂量的硫胺素。虽然Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的发病机制尚不明确，但多认为补充高剂量的硫胺素是有效的。剂量不足和延迟治疗一样，可能导致Korsakoff综合征甚至死亡[4，14]。但给药方式、每日剂量、治疗时间则尚未达成共识，有建议静脉或肌肉注射硫胺素100～1500 mg/d，直至临床症状不再持续改善[4，5]。切忌在补充硫胺素之前盲目给予葡萄糖应用，因为葡萄糖的代谢过程会消耗硫胺素，从而加重病情。

Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease的诊断并不困难，关键在于遇到存在长期大量饮酒史或其它可致营养障碍疾病患者而又合并存在神经精神障碍时，我们要想到有这种可能。考虑到Wernicke’s encephalopathy和Marchiafava-Bignami disease为神经科急症，这一点尤为重要。

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Case reports and literature review of Wernicke’s encephalopathy and Marchiafava-Bignami disease

CHENYuanyuan，XINGHongxia，TIANXiaojun，etal.

(DepartmentofNeurology，TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Weihui453100，China)

ObjectiveTo investigate the pathogenesis，clinical manifestations，radiologic features and treatment protocol in patients with Wernicke’s encephalopathy or Marchiafava-Bignami disease secondary to chronic alcoholism，malnutrition and so on. MethodsHere we presented 4 typical cases，including the clinical manifestations，laboratory tests，treatment and outcome，among which two are Wernicke’s encephalopathy，the other two are Marchiafava-Bignami disease. ResultsOn the basis of case reports and literature review，the mechanism，clinical features，imaging characteristics and treatment strategy were analyzed. ConclusionChronic alcoholism and malnutrition may be the two main causes for Wernicke’s encephalopathy and Marchiafava-Bignami disease through complex mechanisms，to which should be paid enough attention on clinic. Taking into consideration of its emergency，it is of importance for early diagnosis.

Wernicke’s encephalopathy；Marchiafava-Bignami disease；Pathogenesis；Radiologic features

1003-2754(2016)09-0820-05

2016-03-15；

2016-07-09

(新乡医学院第一附属医院神经内科，河南 卫辉 453100)

王玉梅，E-mail：yumei2628@126.com

R595.6；R591.42+1

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