伴有自身免疫性甲状腺炎和甲状腺毒血症的视神经脊髓炎1例报告

2016-10-31张奇山雷生锁黄仁彬

中风与神经疾病杂志 2016年9期

张奇山，　雷生锁，　黄仁彬

张奇山，雷生锁，黄仁彬

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是一种不同于多发性硬化症的与血清aquaporin-4免疫球蛋白G抗体(AQP4-IgG)相关的中枢神经系统炎症性疾病[1]。亚洲人群中，一部分NMOSD患者合并自身免疫性甲状腺炎(Autoimmune thyroid diseases，AITDs)，且高滴度抗甲状腺抗体(antithyroid antibodies，ATAbs)与患者脊髓病灶的严重程度相关[2，3]。

但先前的报道中，NMOSD患者合并的AITDs多为桥本甲状腺炎，其抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)升高，而作为Graves病的主要抗体促甲状腺素受体抗体(thyrotropin receptor antibody，TR-Ab)升高极为少见[2，3]。我们报道1例多次复发，且预后极差的视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)患者，该患者血清中多种自身抗体阳性，包括高滴度的TG-Ab、TPO-Ab，和TR-Ab三种ATAbs，同时伴有甲状腺毒血症，并结合病例复习了相关文献。

1　临床资料

患者，女，43岁，因“脱发，多汗，心悸2 m，伴双下肢麻木无力5 d”于2014年11月入住郴州市第一人民医院。患者于8 y前曾有过双眼一过性失明，持续数天后恢复，无其它病史。入院体格检查：甲状腺轻度肿大，心率为105次/min，左侧Horner’s征阳性，表现为左侧瞳孔缩小、眼睑下垂，以及左侧面部无汗，双侧C4平面以下浅感觉减退，双下肢肌力轻度减弱，腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。脊髓MRI检查发现脊髓C4至T6平面线状高T2信号(见图1)，头部MRI正常，视觉诱发电位检查发现双眼P100潜伏期轻度延长，间接免疫荧光法检测AQP4-IgG抗体为阳性。其它实验室检查：血常规，肝肾功能，电解质等正常；梅毒螺旋体特异抗体(-)，HIV抗体(-)；肿瘤标志物筛查未发现异常(胃癌相关抗原CA-724，CEA，胃肠癌相关抗原CA-199，T4，FT4，T3，FT3，TSH，总前列腺特异抗原TPSA)；多种自身抗体包括抗核抗体、抗干燥综合征A抗体、抗剪接复合体蛋白抗体，和抗Ro52抗体等为阳性，其它抗体包括Yo抗体、Tr抗体，促代谢型谷氨酸受体1抗体、Ri抗体、Hu抗体、gluten抗体，和GAD抗体均为阴性；三种ATAbs包括TG-Ab(2088.18 IU/ml；正常范围：0.21～30 IU/ml)、TPO-Ab (553.65 IU/ml；正常范围：0.16～10 IU/ml)，和TR-Ab(261.35 IU/ml；正常范围：0.11～30 IU/ml)均显著升高；甲状腺功能检查显示甲状腺毒血症。甲状腺彩超检查显示甲状腺轻度肿大。腰椎穿刺CSF检查蛋白及细胞数均正常。腹部及心脏超声未见明显异常。胸部CT扫描正常。胃镜和结肠镜检查正常。

综合以上资料，患者被诊断为NMO、AITDs(桥本甲状腺炎和Graves病)，和甲状腺毒血症，给予1000 mg/d甲基强的松龙冲击治疗5 d后症状明显好转，随后口服泼尼松和硫唑嘌呤，于1 m后症状明显好转出院。出院后继续口服泼尼松和硫唑嘌呤，但5 m后症状再次复发入院，且很快出现双侧上肢无力，吞咽困难等症状，并于5 d后死于呼吸衰竭。患者脊髓MRI显示延髓部位及脊髓C1-T4节段线状高T2信号，增强扫描后明显强化。

另外，患者有一妹妹，41岁，也于2 y前诊断为AITDs并甲状腺毒血症，实验室检查发现除AQP4-IgG阴性外，其它自身抗体包括ATAbs检测结果均与患者类似。

2　讨　论

本例患者为中年女性，既往有双侧视力下降的病史，急性起病，表现为双下肢乏力及横贯性感觉障碍等脊髓损伤症状，脊髓MRI发现颈胸段脊髓长节段高T2信号，视觉诱发电位检查发现双眼P100潜伏期轻度延长，AQP4-IgG抗体阳性，符合NMO诊断标准，可以确诊为NMO[1]。另外患者有脱发，心悸等甲状腺毒血症状，甲状腺功能检查符合甲状腺毒血症，ATAbs检测发现同时存在高滴度的TG-Ab、TPO-Ab，和TR-Ab三种自身抗体，可以诊断为AITDs合并Graves病[4]。

NMOSD患者合并AITDs多见于亚洲人群[2，3]，Gao等发现NMO患者较MS患者更多伴有甲状腺功能或甲状腺抗体的异常，且异常升高的TG-Ab与NMO患者的复发频率相关[3]，Lu等报道在中国NMOSD患者中，伴有甲状腺疾病和高滴度ATAbs的比例较高，且高滴度的TPO-Ab与NMO患者脊髓损伤的严重程度相关[5]，另外伴有延髓损伤的NMO患者更多伴有AITDs，且通常具有更加严重的神经系统症状，预后不良[6]。本例NMO患者血清中，包括TR-Ab在内的三种ATAbs均极度升高，且伴有明显甲状腺毒血症，在以往的报道中极为少见。虽然在第一次发病时应用免疫抑制剂获得较好疗效，但出院后在继续应用免疫抑制剂的情况下仍然短期内复发，且累及延髓，进展迅速，提示我们，高滴度的三种ATAbs同时存在且伴有甲状腺毒血症可能代表了一种预后更差的NMOSD亚型。

有研究认为NMO与一系列自身免疫性疾病如SLE、干燥综合症等具有共同的遗传背景[7]。本例患者的妹妹也被诊断为AITDs及甲状腺毒血症，提示二者可能具有体液免疫缺陷的共同遗传背景，在某些环境因素的触发下，更易发生多种自身免疫性疾病。

最后，本例患者提示我们，对于伴有多种ATAbs升高，尤其是TR-Ab明显升高，且具有明显甲状腺毒血症的NMOSD患者，可能需要采取更强的免疫抑制治疗，如丙种球蛋白，血浆置换等方法。

[1]Wingerchuk DM，Banwell B，Bennett JL，et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J]. Neurology，2015，85(2)：177-189.

[2]Nagaishi A，Takagi M，Uemura A，et al. Clinical features of neuromyelitis optica in a large Japanese cohort：comparison between phenotypes [J]. J Neurol Neurosurg Psychiat，2011，82(12)：1360-1364.

[3]Long Y，Zheng Y，Chen M，et al. Serum thyroid-stimulating hormone and anti-thyroglobulin antibody are independently associated with lesions in spinal cord in central nervous system demyelinating diseases [J]. PLoS One，2014，9(8)：e100672.

[4]Dong YH，Fu DG. Autoimmune thyroid disease：mechanism，genetics and current knowledge[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014，18：3611-3618.

[5]Li H，Dai Y，Wu AM，et al. Anti-thyroid antibodies and cerebrospinal fluid findings in neuromyelitis optica spectrum disorders [J]. J Neuroimmunol，2015，281：38-43.

[6]Wang Y，Zhang L，Zhang B，et al. Comparative clinical characteristics of neuromyelitis optica spectrum disorders with and without medulla oblongata lesions [J]. J Neurol，2014，261(5)：954-962.

[7]Cho JH，Gregersen PK. Genomics and the multifactorial nature of human autoimmune disease [J]. N Engl J Med，2011，365(17)：1612-1623.