万古霉素血药浓度监测与临床用药的相关性分析＊

刘素琴，沈国琴，孙　晶，朱　洁

(江苏大学附属金坛医院，江苏常州213200)

万古霉素血药浓度监测与临床用药的相关性分析＊

刘素琴，沈国琴，孙晶，朱洁

(江苏大学附属金坛医院，江苏常州213200)

目的探讨万古霉素血药浓度监测的临床应用，以促进临床合理用药。方法选取该院2014年1月至2015年12月住院患者70例，将其中进行万古霉素血药浓度监测的32例患者设为治疗组，未进行万古霉素血药浓度监测的38例患者设为对照组，统计并分析两组患者的病原学检查、血药浓度监测、药物利用、临床疗效及不良反应发生情况。结果治疗组总有效率为90.62%，对照组总有效率为73.68%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组药品不良反应发生率为6.25%，肾功能异常率为0;对照组药品不良反应发生率为10.53%，肾功能异常率为7.89%;两组肾功能异常发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。结论治疗过程中应注意监测血药浓度，个体化给药，合理使用万古霉素。

万古霉素;血药浓度;合理用药

万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”［1］，治疗指数小（有效浓度与中毒浓度接近），不良反应大，进行血药浓度监测十分重要。对于肾功能减退的患者，根据血药浓度调整治疗，从而制订个体化给药方案，对于提高疗效、减少不良反应尤为关键［2］。万古霉素的药理作用与血药浓度间呈一定的相关性，而血药浓度的治疗范围是血药浓度监测的重要指标［3］。因此，及时监测血药浓度，并结合患者具体情况查找分析调整剂量及用药，使血药浓度维持在安全有效范围十分必要［4］。笔者选择我院应用万古霉素治疗并同时进行血药浓度监测和未进行血药浓度监测的患者进行统计、分析。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集本院2014年1月至2015年12月住院患者，其中进行万古霉素血药浓度监测的患者设为治疗组，未进行万古霉素血药浓度监测的患者设为对照组。设计统计调查表，记录项目采用从临床药学工作站调取电子病历和手工检索原始病历的方法，对其病原学指标、血药浓度监测结果、临床用药情况、疗效、不良反应以及医师的相关用药行为等进行统计、分析。

1.2用药情况

统计万古霉素的应用情况、应用万古霉素前抗感染药的应用情况及药物联用情况。药物分类方法参考第16版《新编药物学》，采用世界卫生组织药物统计方法合作中心推荐的限定日剂量（DDD）分析方法，统计万古霉素指标，如为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，用药频度（DDDs）=用药总量/DDD，药物利用指数（DUI）=用药总量/（用药天数×DDD）。DUI＞1，使用不合理;DUI≤1，使用合理［5］。

1.3血药浓度监测方法

万古霉素血标本采用荧光偏振免疫分析仪（美国雅培公司）进行测定。按照万古霉素峰浓度为20～40 mg/L、谷浓度为5～10 mg/L的治疗浓度范围判定监测结果;峰浓度血标本在达稳态后静脉滴注结束后30～60 min留取，谷浓度血标本则在达稳态后给药前留取［6］。依据万古霉素成人半衰期（t1/2）平均为6 h，老年人为12 h，不同年龄患者按相应的t1/2计算，以是否在4～5个t1/2后采血，评价是否为达稳态后留取血标本。通过万古霉素血药浓度申请单注释、病历记载、医嘱时间、医嘱说明及监测记录评价峰谷浓度抽血时间是否符合规范。

1.4临床疗效评价

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床疗效分为痊愈、显效、进步和无效。前三者合计为临床有效。手术预防用药如无继发感染亦列入临床有效。

1.5不良反应

通过查阅相关患者的原始病历，分析应用万古霉素前、后相关检验结果，判定有无记载或提示发生万古霉素相关的不良反应。

1.6统计学处理

采用SPSS 10.0版软件进行处理，计量数据以均数±标准差（X±s）表示，行t检验;计数资料以率或构成比表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床资料

治疗组32例，其中男21例，女11例;平均(63.32±13.62)岁;对照组38例，其中男25例，女13例;平均年龄(64.17±14.72)岁。两组患者年龄、性别、基础健康状况、伴随疾病方面均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。两组患者科室分布情况统计表见表1。主要科室分布有呼吸科、骨科、ICU、血液科等。

2.2主要致病菌分布情况

两组患者送样的标本来自痰液、血液、引流液、伤口分泌物、静置导管或导管分泌物等，均进行了病原学检查。两组均以大多数革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌［主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MARS)］、屎肠球菌、溶血性葡萄球菌、β-溶血链球菌。药物敏感试验显示对万古霉素高度敏感。见表2。

表1　两组患者科室分布情况(例)

表2　两组患者主要致病菌分布情况(例)

2.3血药浓度监测结果

治疗组患者监测浓度均为谷浓度，血标本在达稳态后给药前留取。32例患者中，其中11例根据血药浓度的监测结果及患者的肝、肾功能情况进行了剂量调整，经过1次或经过多次调整才达到要求。结果见表3。

表3　治疗组万古霉素血药浓度监测结果（n=32）

2.4药物利用指数(DUI)、治疗效果及不良反应情况

两组的DUI均小于1，说明两组患者使用万古霉素均较合理。治疗组总有效率为90.62%，对照组为73.68%，两组疗效差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组药品不良反应发生率为6.25%，肾功能异常率为0，对照组药品不良反应发生率为10.53%，肾功能异常率为7.89%，两组肾功能异常率差异有统计学意义(P＜0.05)。结果见表4。

2.5联合用药

两组患者单独用药16例，联用占大多数，联合使用的抗感染药物主要有亚胺培南西司他丁、哌拉西林他唑巴坦钠、比阿培南、头孢哌酮舒巴坦钠、氟康唑、左氧氟沙星，联用一种的居多，联用两种5例。结果见表5。

3　讨论

本次调查中，两组患者平均年龄在60岁以上，说明老年人是重症感染的主要人群。老年人由于机体机能下降，肾血流量为青年人的40%～50%，肾小球滤过率下降50%［7］，且万古霉素易在体内蓄积，导致不良反应发生［8］，因此其合理使用更为重要。主要科室分布有呼吸科、骨科、ICU、血液科等。主要感染疾病有肺部感染、骨科感染及血液感染等，基础疾病种类分布比较广泛［9］，大多数病情较重。

表4　两组患者DUI、治疗效果及药品不良反应发生情况比较

表5　两组患者联合用药情况（例）

本次调查中，两组患者万古霉素使用DUI均小于1，说明我院万古霉素使用在剂量方面不存在滥用。两组患者总有效率和肾功能异常率有显著性差异，说明血药浓度监测对于指导临床用药剂量调整、降低肾功能异常具有指导和参考作用。血药浓度在5～10 mg/L 14例(43.75%），10～20 mg/L 9例(28.13%)，＞20 mg/L 8例(25.00%)。需要调整血药浓度的患者比例较大，说明监测血药浓度非常必要。

万古霉素的药理作用与血药浓度间呈一定相关性，血药浓度、治疗浓度范围是监测重要指标，因此治疗过程中应及时监测血药浓度，并结合患者具体情况分析、调整剂量及用药，使血药浓度维持在安全有效范围［10］。万古霉素治疗指数窄，患者个体差异大，年龄、患者肾功能情况、是否联合用药等都是临床治疗的重要影响因素。只有临床积极监测血药浓度，合理调整给药剂量或给药间隔，才能在使患者达到较好疗效的同时减少不良反应的发生［11］。值得商榷的是，我院监测万古霉素谷浓度建议值为5～10 mg/L，但《万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)》指出，万古霉素血药谷浓度应控制在10～20 mg/L，至少要保持在10 mg/L以上，以避免发生耐药。美国感染病学会2009年万古霉素治疗指南指出，谷浓度应该为10～20 mg/L，菌血症、心内膜炎、骨关节炎、脑膜炎以及院内感染的肺炎患者应为15～20 mg/L［12］，可不需要监测峰浓度。因此，本院拟将万古霉素血药谷浓度标准值修正为10～20 mg/L。

在本次调查中，患者基础疾病种类分布比较广泛［3］，大多数病情较重，免疫力低下，因此万古霉素治愈率不高。因此，为了提高疗效，在血药浓度监测的基础上适当地增加用药剂量，调整给药间隔［9］。不同患者生理、年龄、体重、疾病状态、遗传因素、饮食以及病理状态不同，体内吸收、代谢、分布等有着显著的不同［13］。有研究证实［14］，应用某一抗菌药的相同剂量及同一给药途径，尤其是合并用药后，其血药浓度和临床疗效可有显著不同，且药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，导致药物浓度不同，其临床效果也不同，且不良反应增加，直接影响了药物的疗效和安全性。本次调查中，使用万古霉素的同时，联合使用一种及以上抗感染药物的比例较高。

综上所述，监测万古霉素血药浓度，调整剂量，制订个体化给药方案，对于提高疗效、减少药品不良反应非常重要。另外，还需注意合理联合用药，以便发挥最大疗效。

［1］石秀锦，蔡郁，魏国义，等.64例老年患者万古霉素血药浓度监测结果分析［J］.中国药物应用与监测，2012，9(3): 129-132.

［2］黄义泽，毛名扬，袁孔现.万古霉素血药浓度监测的临床应用［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11(4):295-298.

［3］陆华，何成章，杨莹.我院41例万古霉素血药浓度监测与临床用药分析［J］.中国药房，2010，21(26):2 430-2 432.［4］卢岩，孙健，张静，等.340例万古霉素血药浓度监测及临床用药合理性分析［J］.中国医院药学杂志，2007，27(5): 649-651.

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［11］罗万慰，朱春香，张海燕，等.某院85例万古霉素血药浓度监测结果分析及药学监护［J］.中国医院药学杂志，2015，35(12): 1 142-1 146.

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Correlation Analysis between Serum Concentration of Vancomycin and Clinical Drug Use

Liu Suqin，Shen Guoqin，Sun Jing，Zhu Jie
（Jintan Hospital Affiliated to Jiangsu University，Changzhou，Jiangsu，China213200）

ObjectiveTo explore the clinical application of serum vancomycin concentration monitoring in order to promote clinical rational drug use.Methods70 cases of inpatients from January 2014 to December 2015 were selected，in which 32 cases received vancomycin serum concentration monitoring were the treatment group，and 30 cases who didn't receive vancomycin serum concentration monitoring were the control group.The pathogenic examination，blood drug concentration monitoring，drug use，clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were statistically analyzed.ResultsThe total effective rate of the treatment group was 90.62%，and the control group was 73.68%，the difference between the two groups had statistical significance（P＜0.05）；the incidence rate of adverse drug reaction in the treatment group was 6.25%，with abnormal renal function rate 0，and the control group 10.53%and 7.89%，the difference between the two groups in renal dysfunction had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionClinical staff should pay attention to the monitoring of blood drug concentration and individual drug administration，so that the use of vancomycin can be more reasonable.

vancomycin；blood drug concentration；rational drug use

R969.3;R978.1

A

1006-4931（2016）13-0086-03

刘素琴，女，主任药师，主要从事临床药学工作，(电话)0519-82824076(电子信箱)Liusuqin666@ 163.com。

2016-02-20）

＊2014年江苏省常州市第四十四批科技计划(应用基础研究)指导性项目，项目编号:2014275。