托拉塞米治疗伴利尿剂抵抗的糖尿病肾病疗效与安全性评价

武　剑

(北京市大兴区人民医院，北京102600)

托拉塞米治疗伴利尿剂抵抗的糖尿病肾病疗效与安全性评价

武剑

(北京市大兴区人民医院，北京102600)

目的观察托拉塞米和呋塞米在伴利尿剂抵抗的糖尿病肾病治疗中的疗效与安全性。方法将糖尿病肾病且伴有利尿剂抵抗的患者48例随机分为对照组和治疗组，各24例。治疗组给予托拉塞米持续泵入，每24 h 100 mg;对照组给予呋塞米持续泵入，每24 h 200 mg。监测患者治疗前1 d，治疗后第1，2，3天患者24 h尿量、体重，3 d后血肌酐、血钾。结果治疗前两组患者24 h尿量、体重、血肌酐、血钾比较无统计学意义，治疗后治疗组24 h尿量明显高于对照组（P＜0.05）;对照组共有8例发生低钾血症(33.33%)，治疗组有2例发生低钾血症(8.33%)，差异有统计学意义(P＜0.05);两组血肌酐及体重比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在伴利尿剂抵抗的糖尿病肾病治疗中，托拉塞米利尿作用强于呋塞米，可有效减轻水肿，低钾血症发生率低。

糖尿病肾病;利尿剂抵抗;托拉塞米;呋塞米

糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症，是目前引起终末期肾病（ESRD）的首要原因［1］。我国糖尿病肾病的患病率呈快速增长趋势，2009年至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中占30%［2］。糖尿病肾病患者可出现大量蛋白尿、低蛋白血症、肾小球滤过率下降、顽固性水肿，甚至利尿剂抵抗，严重的可导致多浆膜腔积液、心力衰竭等并发症。其治疗原则有限制钠盐摄入、利尿、控制尿蛋白等。托拉塞米是一种长效磺酰脲吡啶类利尿剂［3］，被广泛用于肾病性水肿、心力衰竭等疾病的治疗。本研究中通过对比托拉塞米及呋塞米的临床应用效果，观察大剂量托拉塞米治疗伴利尿剂抵抗的糖尿病肾病的疗效与安全性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准:符合《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》糖尿病肾病临床诊断标准［4］。

排除标准:终末期肾脏病、糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高渗性昏迷;需使用白蛋白治疗;发热、低血压;低钠和低钾血症;伴急性消化道出血;严重心律失常;依从性差。

病例选择与分组:选取2013年5月至2015年11月住院治疗诊断为糖尿病肾病且伴有利尿剂抵抗的患者48例，其中男31例，女17例;年龄（54.4±14.6）岁。将48例患者按随机数字表法分为对照组和治疗组，各24例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般资料比较（X±s，n=24）

1.2方法

两组患者均给予基础治疗，皮下注射胰岛素(Novo Nordisk A/S公司，国药准字J20120032，规格为每支300 IU∶3 mL＜笔芯＞)降糖及降压、调脂、扩血管、对症支持治疗，在入组前治疗时使用口服呋塞米片(三才石岐制药股份有限公司，国药准字H44023242，规格为每片20mg)80mg或托拉塞米片(湖北百科亨迪药业有限公司，国药准字H20040075，规格为每片5 mg)40 mg，均无法保证出入量平衡。治疗组给予托拉塞米注射液（南京优科制药有限公司，批号1507271，规格为每支1 mL∶10 mg）持续泵入，每24 h 100 mg;对照组予呋塞米持续泵入，每24 h 200 mg。

1.3观察指标

上午8:00采取空腹静脉血，采用日立7600-020型全自动生化检测仪检测肾功能、血钾等;留取24 h尿量，监测体重变化。记录2组患者治疗前1 d、治疗后第1天、第2天、第3天患者24 h尿量、体重，3 d后复查血肌酐、血钾，观察不良反应发生情况。

1.4统计学处理

采用SPSS 11.2统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(X±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间计量资料比较采用独立样本t检验;计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1动态尿量及体重

治疗后，治疗组24h尿量明显高于对照组（P＜0.05），两组体重比较无统计学差异(P＞0.05)，见表2。

表2　两组患者血肌酐水平比较（X±s，μmol/L）

2.2血肌酐及血钾水平

治疗后，两组患者血肌酐水平均有升高，但无统计学意义(P＞0.05)，见表3。治疗后对照组共有8例发生低钾血症(33.33%)，治疗组有2例发生低血钾(8.33%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3　两组患者平均尿量与体重比较（X±s）

3　讨论

糖尿病的典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重下降，目前临床难治愈，很多患者难以坚持正规的治疗，血糖控制不稳定，因此易造成糖尿病并发症的产生［5-6］。糖尿病肾病是所有并发症中最常出现的，随着肾功能的持续受损，患者可出现大量蛋白尿、低蛋白血症、肾小球滤过率下降、顽固性水肿，甚至利尿剂抵抗，严重可导致多浆膜腔积液、心力衰竭等并发症，甚至危及生命［7-8］。

传统的利尿剂包括呋塞米、噻嗪类药物及布美他尼等，长期大量使用易造成疗效降低，水电解质紊乱，甚至会诱导形成利尿剂抵抗，从而使得临床治疗更加困难［9-10］。托拉塞米是临床用于呋塞米类利尿剂抵抗的重要药物，其作用靶点主要为髓袢升支粗段，通过抑制Na+-K+-2Cl-运载体功能，限制肾脏对Na+，K+和Cl-的重吸收，从而使得尿渗透压增高，达到利尿的目的［11］。口服托拉塞米片后1 h血药浓度达最高峰，药效可持续5～8 h，经肝和肾代谢，且对肾功能不全患者的影响较小［12］。较传统利尿剂呋塞米而言，托拉塞米具有作用时间更持久、利尿作用更强的特点，且对机体水电解质平衡影响更小，故托拉塞米可用于对呋塞米抵抗的患者［13-14］。

研究证实，袢利尿剂抵抗慢性心衰患者口服利尿剂的治疗需求量为呋塞米＞80 mg/d，托拉塞米＞40 mg/d，布美他尼＞2 mg/d［15］。Sinha等［6］观察了托拉塞米与呋塞米治疗肾功能不全的慢性肾病患者疗效，托拉塞米剂量为100 mg/d，呋塞米剂量为200 mg/d，结果发现两者促进尿钠排泄及降压的效果相似。

本研究结果显示，短期应用大剂量托拉塞米治疗的利尿效果显著，治疗组尿量显著高于对照组。由表2可知，治疗组患者第2天尿量达高峰，前3 d患者尿量均明显高于对照组患者（P＜0.05）。由表3可知，两组患者应用大剂量利尿剂后肾功能均能保持稳定，血肌酐较治疗前相比无明显上升(P＞0.05)。因两组药物治疗剂量较大，治疗组有2例出现低钾血症，经及时补钾治疗后均好转，而对照组患者出现低钾患者有8例，两组相比差异有统计学意义(P＜0.05)。Jain等［16］研究指出，托拉塞米能抵制肾小管细胞浆内醛固酮与受体结合，降低醛固酮活性，从而减少对Na+的重吸收并减少机体对K+的排出，大大降低了尿中K+的含量，有效控制了用药后低钾血症发生，与本研究结果一致。

综上所述，短期应用大剂量托拉塞米治疗利尿剂抵抗的糖尿病肾病患者效果显著，可有效减轻水肿，对肾功能无明显影响。同时，患者低血钾发生率虽低，但仍引起临床重视，密切监测电解质情况，避免低钾血症引起严重并发症。本研究的不足之处在于，观察时间较短，长期应用的疗效及安全性尚需进一步观察。

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Efficacy and Safety of Torasemide in Treating Diabetic Nephropathy with Diuretic Resistance

Wu Jian
（Daxing District People's Hospital，Beijing，China102600）

ObjectiveTo observe the efficacy and safety of torasemide and furosemide in the treatment of diabetic nephropathy with diuretic resistance.Methods48 cases of diabetic nephropathy with diuretic resistant patients were randomly divided into two groups；24 cases in the treatment group were treated with torasemide continuous infusion，100 mg per 24 h；24 cases in the control group were given furosemide continuous infusion，200 mg per 24 h.The 24 h urine volume，body weight，were monitored 1 day before trentment and on day 1，day 2，day 3 after treatment，and serum creatinine and potassium 3 days after treatment.ResultsThere was no significant difference in the 24 h urine volume，body weight，serum creatinine and potassium before treatment of the two groups；after treatment，the 24 h urine volume of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P＜0.05）.The control group had 8 cases of hypokalemia（8/24），and the treatment group had 2 cases of hypokalemia（2/24），which had statistically significant difference with the control group（P＜0.05）.The serum creatinine and body weight had no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionThe efficacy of torasemide in treating diabetic nephropathy with diuretic resistance is better than furosemide，can effectively alleviate edema，with low incidence of hypokalemia.

diabetic nephropathy；diuretic resistance；torasemide；furosemide

R969.4;R972+.1

A

1006-4931（2016）13-0043-03

武剑（1979-），男，汉族，河北抚宁人，大学本科，主治医师，研究方向为肾脏病学，(电子信箱)your225210@ 163.com。

2016-01-06）