2010—2014年烧伤科临床分离细菌分布及耐药性分析

彭天元,徐庆连，蔡晨

(安徽医科大学第一附属医院烧伤科，安徽 合肥　230022)



2010—2014年烧伤科临床分离细菌分布及耐药性分析

彭天元,徐庆连，蔡晨

(安徽医科大学第一附属医院烧伤科，安徽 合肥230022)

目的了解临床分离细菌分布及耐药情况，为临床有效控制感染、使用抗菌药物提供一线临床依据。方法对2010年至2014年5年间入住烧伤病房并送检且培养结果阳性患者的临床资料进行回顾性分析。结果5年间共分离细菌542株中，相较革兰阳性菌(16.6%)，革兰阴性菌(83.39%)多见，且革兰阳性菌检出率逐年降低。而经耐药性分析，仅革兰阴性菌检出率首位的铜绿假单胞菌头孢哌酮/舒巴坦(43.9%)及格兰阳性菌检出率首位的葡萄球菌属中奎奴普丁(1.27%)、复方新诺明(27.85%)和氯霉素(27.85%)敏感性较好外，两菌其余药物耐药率均大于50%。调查结果显示，烧伤因素和性别(χ2=24.318，P<0.001)显著相关；烧伤程度与住院时间差异有统计学意义(χ2=3，P<0.05)。与此同时，菌株来源与病原菌分布同样差异有统计学意义(χ2=29.632，P<0.005)，且检出部位前两位均为创面与分泌物。结论革兰阳性菌感染率下降，铜绿假单胞菌和葡萄球菌属耐药性增加，主要与经验性用药和抗菌药物滥用有关，建议根据药敏结果合理选用抗菌药物。

烧伤病房;微生物敏感性试验;抗药性,细菌

热力烧伤直接破坏皮肤屏障，使得病原菌极易定植并生长于皮肤创面[1]，严重感染者可并发脓毒血症甚至危及生命，因此细菌感染已成为烧伤科危重病人死亡的最主要原因之一[2]，也是本科室最严重并发症之一。而目前烧伤科临床一线长期大量广泛使用抗菌药物，已成为抗生素使用的重灾区，并进一步加剧了多重耐药甚至泛耐药菌株的产生。本文就5年间283例患者中临床分离的542株病原菌相关数据作回顾性分析，以及时掌握病原菌的变迁及对各类抗生素的耐药性，从而为更好的控制烧伤创面细菌感染，为规范使用抗菌药物提供科学依据。

1　资料与方法

1.1菌株来源从安徽医科大学第一附属医院烧伤科2010—2014年283例住院患者临床送检标本中分离共542菌株 (剔除同一病例同一部位标本中获得的重复菌株)。283例患者，年龄7～87岁，平均(36.25±15.23)岁，男性190例，女性93例。

1.2一般资料本次调查共283例患者致伤因素中，火焰烧伤最多，共125例，占44.17%，其次依次为热液烫伤72例(25.44%)、慢性创面39例(13.78%)、电击伤20例(7.07%)、热物体烫伤14例(4.95%)、撕脱伤10例(3.53%)，此外，酸、碱及激光烧伤各1例。具体分布见表1。

表1　致伤因素和性别的关系/例

注：男女烧伤因素比较，χ2=24.318，P<0.01。

1.3菌株鉴定及药敏试验细菌鉴定和药物敏感试验采用美国德灵公司的Microscan WalkAway -96plus型全自动微生物鉴定仪及配套的阴性菌药敏复合板进行，质控菌株为大肠杆菌ATCC 25922。按照美国临床和实验室标准协会(clinical and laboratory standards institute,CLSI)2015推荐的标准判定药敏结果[3]。

1.4统计学方法数据处理采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同程度烧伤患者烧伤面积及住院天数为了进一步分析烧伤程度与烧伤面积及住院天数间的联系，本次研究分类调查不同烧伤程度与住院的情况，并进行分析。5年间283例患者根据其烧伤总面积和III度烧伤面积进行分类，共分为4类，分别定义为轻度烧伤、中度烧伤、重度烧伤和特重烧伤。研究结果提示，烧伤程度、烧伤面积及住院天数间具有统计学意义(χ2=3，P<0.05)，结果见表2。

表2　烧伤面积深度和烧伤程度的关系

注：烧伤程度和烧伤总面积比较，P=0.042；烧伤程度和住院天数比较，P=0.038。

2.2各年间菌种检出情况及菌种分布趋势2010—2014 年间我科送检并分离出542 株细菌，革兰阳性菌分离率从2010的20.49%降低并于趋于2013—2014的14.4%左右，检出率前两位的为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；5年间革兰阴性菌的检出率一直呈小幅度增长至2014年85.71%，检出率前两位的为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。金黄色葡萄球菌(χ2=0.465，P<0.05)和表皮葡萄球菌(χ2=0.370，P<0.05)检出率差异有统计学意义，而各病原菌无显著统计学递增递减的趋势，病原菌检出变迁情况见表3。

2.3革兰阳性菌和革兰阴性菌在不同创面中的差异性革兰阳性菌和格兰阴性菌检出率最高的部位均为分泌物和创面，但革兰阴性菌分泌物中检出率高达52.49%。革兰阳性菌中第三位检出率的为导管(11.34%)，略高于其后血、痰和静脉导管处；革兰阴性菌中第三位检出率为痰(8.14%)，而在其后静脉导管(5.66%)和导管(4.52%)处的分布差异无统计学意义。其余送检标本中革兰阴性菌均有检出，但革兰阳性菌仅在组织、脓液和尿中各一例检出。菌株来源与病原菌分布 (χ2=29.632，P<0.05)，差异有统计学意义。

表3　革兰阴性菌和革兰阳性菌优势菌群5年间分布情况/例(%)

表4　革兰阳性菌和革兰阴性菌在不同检材部位中的差异性/例(%)

2.4革兰阴性菌及格兰阳性菌中优势菌耐药性革兰阴性菌中优势菌为铜绿假单胞菌，除头孢哌酮/舒巴坦耐药性低于50%，美罗培南60.89%外，其余抗生素均大于72%，见表5；革兰阳性菌中检出率首位的葡萄球菌属中，尚未发现利奈唑胺、万古霉素耐药株。但仅奎奴普丁(1.27%)复方新诺明(27.85%)氯霉素(27.85%)三药敏感性较好，其余药物耐药率均大于50.00%，个别高达100.00%，见表6。

表5　五年间烧伤科病房铜绿假单胞菌耐药率

表6　五年间烧伤科病房葡萄球菌耐药率

笔者科室患者病情重、烧伤面积较大、有创操作多、采用直接暴露疗法，加上患者自身一般情况差，住院时间长，是细菌感染多发的高危科室。通过对常见致伤因素的分析可看出，本地区男性烧伤患者比重较大，或与本地区从事高温危险职业男性较多相关。而烧伤程度的分析中，除去死亡病例，轻度烧伤患者平均烧伤面积为4.44%，平均住院天数为17.48 d，而特重烧伤患者平均烧伤面积为77.2%，平均住院天数升至52.73。可见烧伤面积的增大不仅导致烧伤程度的加重，实际所需住院天数进一步增加，导致感染尤其是铜绿假单胞菌感染的可能性也因此升高[4]。

5年间，革兰阳性菌分离率迅速下降，尤以金黄色葡萄球菌为甚。这可能与我科实施早期切痂及常规使用莫匹罗星软膏相关。莫匹罗星对皮肤及软组织感染SSTI(skin and soft tissue infection)常见致病菌葡萄球菌和链球菌具有高度抗菌活性[5]且不易产生耐药，是目前治疗皮肤感染的首选局部外用抗菌药物之一[6]。而5年间革兰阴性菌的检出率仅小幅度增长，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的分离率在5年间的分离率波动均不显著，但一直占据本科革兰阴性菌检出率的前两位，这与高玲等[7]报道的结果基本一致。

进一步分析革兰阳性菌和革兰阴性菌检出率来源，两者均在分泌物和创面中大量检出，我科患者创面组织渗出液较多为病原菌提供良好潮湿生长环境，尤其是革兰阴性菌。且我科烧伤多为中度以上，大量应用的气管、泌尿道及静脉插管等侵袭性操作等，极大增加病原菌侵袭危险性，因此在痰、导管及静脉导管等处也常有检出[8- 10]，并为细菌生物膜的形成提供条件[11]。

铜绿假单胞菌是烧伤感染的最重要的机会性致病菌[12]，几乎对所有常见抗菌药物耐药[13]，相较于2014年中国细菌耐药监测网(CHINET)所报道其耐药率数据头孢哌酮舒巴坦(15.5%)哌拉西林他唑巴(14.4%)、亚胺培南(26.6%)美罗培南(24.3%)[14]而言，我科耐药率情况十分严峻。仅头孢哌酮/舒巴坦耐药率为41.9%，其余加酶抑制类哌拉西林他唑巴坦(75.42%)及头孢类的一至四代都已高达75%以上，而碳青霉烯类的亚胺培南和美罗培南耐药率也已高达73.18%和60.89%。但相较汪强[15]之前所报道2001—2008年我科头孢哌酮舒巴坦(70%)、哌拉西林他唑巴坦(100%)相比却有不小降幅，这或与2012年卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》后我院划定两者为限制使用级别有关。但同属限制级的氨曲南及因氨基糖甙类和氟喹诺酮类的毒副作用而临床少用的药物，除环丙沙星耐药率为51.4%外，氨基糖苷类耐药率却仍高达70%以上，而氨曲南耐药率更高达91.06%。这一差异提示，临床一线抗生素使用频率所造成的抗生素压力非耐药性增加唯一影响因素。

葡萄球菌属耐药性结果提示本科室尚无利奈唑胺、万古霉素耐药菌株产生，同国内郑波、李耘的报道一致[16-17]。敏感性较好的有奎奴普丁(1.27%)、复方新诺明(27.85%)和氯霉素(27.85%)为新药和临床不常用药物。利福平、四环素及呋喃妥因、左氧氟沙星虽同属非葡萄球菌属感染首选常用药物但耐药率却仍高于50%。临床一线用药中值得注意的是头孢唑林，其耐药率仅50.63%，远低于烧伤科刘军所报道100%[18]，这对我科葡萄球菌属感染治疗具有重要临床价值。其余抗生素耐药率基本大于74%，临床治疗意义十分有限。

我科病原菌感染耐药情况不容乐观，烧伤患者病情重、住院时间长，直接暴露疗法、多途径有创操作进一步加剧了感染发生的可能性，经验性用药造成耐药率的不断攀升。针对目前本科室感染情况建议：(1)尽可能减少住院时间，降低医院内感染发生率；(2)早期创面处理、手术封闭创面，杜绝创面发生感染几率；(3)减少有创操作使用，对必须使用患者，严格无菌操作及操作后的日常无菌护理；(4)对已感染患者常规建立药敏检查，根据药物敏感试验结果选用敏感抗菌药物[19-20]，避免仅凭临床经验单一使用某种或某一类抗生素。严格控制抗生素使用时间，从而控制本科室临床耐药菌株的产生和进一步发展。

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Drug resistance and clinical distribution of non-fermentative bacteria in burns department from 2010 to 2014

PENG Tianyuan,XU Qinglian,CAI Chen

(DepartmentofBurns,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo analyze the distribution and resistance to drug of bacteria isolated from the burn department from 2010 to 2014 for guiding the clinical practice.MethodsA retrospective analysis was made of bacteria in Burns Department from 2010 to 2014.Results542 strains were isolated from burn patients.Compared with Gram-positive bacteria (16.6%),Gram-negative bacteria (83.39%) were the dominant in the clinical specimens and the detection rate of Gram-positive reduced gradually during the past 5 years. Only the resistant rates ofP.aeruginosato cefoperazone-sulbactam (43.9%) and ofStaphylococcusto quinupristin (1.27%)，sulfamethoxazole (27.85%) and chloramphenicolwere (27.85%) were sensitive respectively.Meanwhile other drugs’ resistant rates of them were all higher than 50%.The results showed obviously that the burn factors were significantly associated with gender (χ2=24.318，P<0.001) and the extent of burn was also significantly associated with hospital stay (χ2=3,P<0.05).In the meantime bacteria source and pathogen strains distribution had great relationship with each other in statistics (χ2=29.632，P<0.005).Wounds and secretions detection rate were the two highest among them where bacteria were detected from.ConclusionsThe decrease in infection rate of Gram-positive bacteria and the increase in drug resistance ofPseudomonasaeruginosaandStaphylococcusto antibiotics are mainly related to empirical use and antibiotics abuse.So it is suggested that antimicrobials should be used according to the result of susceptibility test.

Burn units;Microbial sensitivity tests;Drug resistance,bacterial

徐庆连，男，教授，硕士生导师，研究方向：烧伤，E-mail:xuqinglian@sina.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.046

2016-03-02，

2016-06-11)