切口内筋膜血管丛下结合锚钉治疗新鲜闭合性跟腱断裂方法的探讨

梁海群，张立根，李久臣，史志强，徐海照，张延辉，赵志伟



·论著·

切口内筋膜血管丛下结合锚钉治疗新鲜闭合性跟腱断裂方法的探讨

梁海群，张立根，李久臣，史志强，徐海照，张延辉，赵志伟

目的探讨切口内筋膜血管丛下结合铆钉治疗新鲜闭合性跟腱断裂方法的临床疗效。方法对48例闭合性跟腱断裂患者行跟腱内侧切口，术中显露胫后动脉穿支，游离并保护其筋膜血管丛，形成连接切口两端皮肤筋膜血管蒂桥，结合铆钉编织缝合；6周去除外固定后，进行伸展及等长收缩等训练。结果术后48例均获得随访，随访时间9个月～2年，平均12.92个月，术后按照美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)踝与后足功能评价功能评分标准，其中优40例，良5例，可3例，优良率为93.75%(45/48)。无一例发生腓肠神经及胫神经损伤、跖部痛性瘢痕、足底内外侧神经损伤、伤口感染、裂开。结论采用跟腱内旁切口，保护筋膜血管丛，结合铆钉修复跟腱断裂手术方法治疗新鲜闭合性跟腱断裂，手术操作简便，吻合方法可靠，创伤小，皮肤坏死率低，功能恢复佳，适用于基层医院开展。

跟腱断裂; 锚钉； 吻合

跟腱断裂是比较常见的运动创伤，手术修复可发生腓肠神经及胫神经损伤、跖部痛性瘢痕、足底内外侧神经损伤、伤口感染、裂开等不良并发症。笔者回顾性分析2008年10月～2014年8月应用切口下游离并保护跟腱周围筋膜血管丛结合锚钉吻合修复跟腱48例,疗效满意,总结如下。

临床资料

1一般资料

48例患者均为新鲜闭合性跟腱断裂，均为单侧伤，男性44例，女性4例；年龄19～57岁，平均34.26岁。左侧29例,右侧19例。其中弹跳伤13例,坠落伤15例,摔伤4例，负重行走伤9例，打击伤3例，肥胖4例(含既往跟腱病变经跟腱封闭治疗2例)。跟腱横型断裂型2例、撕脱型15例、马尾型撕裂型31例。

2手术方法

麻醉成功，患者取俯卧位，大腿近端绑止血带，常规取以断端为中心，跟腱旁内侧1cm纵行切口,从跟腱止点处延伸至断腱上5～6cm，切开皮肤、皮下组织，显露筋膜，可见显露胫后动脉穿支，游离并保护其筋膜血管丛，形成连接切口两端皮肤筋膜血管蒂桥。于跟腱远近断端处腱膜横行切开，显露断端，近断端拉出腱膜外，便于腱膜外编织，两断端跟腱腱膜形成筋膜下腱鞘隧道，切除损伤失活跟腱组织，修整断端，在跟骨结节止点处植入可吸收GII锚钉，将锚钉所带的一股缝线先从跟腱断端的内侧缘止点处由远端向近端做连续褥式缝合至跟腱断端5cm处，再由近端向远端对跟腱外侧缘做连续褥式缝合；另一股缝线则同样对跟腱内外侧缘进行连续褥式加强缝合后，近断端入腱鞘隧道两股线同时抽紧打结。Kessler端端吻合，再用5-0无创缝线间断缝合腱膜。如果跟腱吻合口马尾状腱丝较多、不光滑或者有部分缺损,可切取同侧小腿后外侧深筋膜，光滑面朝外，将断裂处环状包围内翻缝合，使吻合口处保持光滑并且牢固[1]，然后再缝合切口各层组织(图1)。

图1　手术示意图

3术后处理

术后踝关节跖屈20°～30°,屈膝30°长腿石膏固定3周，术后1d开始进行患肢股四头肌的静止性运动练习，进行患足跖趾关节和趾间关节的跖屈和背伸运动。3周后换为短腿管型石膏，继续固定3周，此期间进行膝关节屈伸活动、主动的腓肠肌-比目鱼肌复合体等长收缩锻炼。然后去除石膏进行踝关节主动屈伸活动，下肢部分负重，垫足跟垫练习行走，逐渐降低足跟垫高度，并牵拉锻炼，3个月可恢复跟腱长度,6个月可逐渐参加体育活动。治疗期间，不使用类固醇类和醛固酮类药物。

结　果

48例患者均获随访,随访时间9个月～2年,采用美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS)踝与后足功能评价功能：优≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分 。48例患者中优40例，良5例，可3例，优良率为93.75%(45/48)。无一例发生腓肠神经及胫神经损伤、跖部痛性瘢痕、足底内外侧神经损伤、伤口感染、裂开(见表1)。

表1　患者手术及功能随访情况

讨　论

1跟腱断裂所面临的问题

跟腱断裂是临床较常见的运动创伤[2]，多数为完全断裂，体育运动所致跟腱断裂多为马尾状，残端不整齐，术中需顺行整理断端肌腱[3]。当前，闭合性跟腱断裂的治疗方法较多，主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗容易发生跟腱不愈及再次断裂，再次断裂概率高达10%～30%，较切开修复的0.4%～5%明显升高，但切开修复有4%～20%的患者产生皮肤、跟腱感染及坏死，发生粘连等不良并发症[4]，影响行走、弹跳等运动能力，主要与跟腱及其周围软组织血运供应较差，手术又进一步破坏血运有关。传统手术切开显露无疑是对跟腱及腱周组织局部血运的进一步破坏，微创手术具有对局部血供破坏较传统手术明显减少、术后伤口瘢痕少、术后并发症发生率低等优点，但同时也存在一定的缺点，如暴露不充分，操作难度大，对术者要求高，易造成神经血管无法暴露清楚，增大术中医源性神经、血管损伤等风险，限制了其在临床的应用和发展。因此，直观全面地了解跟腱软组织动脉血供情况、适当的手术操作技能和合理的术后体疗安排是手术成败的关键。

2跟腱区血供及修复生理基础

有多位学者研究发现，胫后动脉和腓动脉是跟腱区皮肤的血供来源，跟腱外科手术并发症的高发生率与正中切口的选择有关。陈履平等[5]发现跟腱区皮肤血供来源以胫后动脉为主，认为手术以跟腱旁内侧切口入路较好。

跟腱的血液供应主要来源于肌支、腱旁组织血管以及骨和骨膜的血管[6]。通过解剖研究发现血供通过3个途径营养肌腱：(1)跟腱近端来源于肌-腱连接处的肌支；(2)跟腱的远端血液供应来源于跟骨骨膜血管；(3)跟腱中段来源于腱周组织血管，供应跟腱的血管从其腹侧进入。腱外膜血管丛发出小支穿入腱内连接行吻合血管,血管与腱束平行且有静脉伴行,分布较均匀且在腱束内并无血管分布,在跟腱止点近侧10～18mm范围内有一半圆形占跟腱腹侧1/3～1/2的无血管区，跟腱表面有腱膜覆盖，腱膜能分泌滑液。

有学者研究表明，腱细胞本身具有潜在的修复能力，其有赖于腱的血液供应和滑液的存在。滑液对腱的修复过程起刺激作用，同时滑液又成为腱细胞增殖的媒介。根据跟腱本身具有血供及滑液扩散对跟腱的营养的理论，提出新的跟腱手术原则：保护跟腱和腱周的完整，尽量减少滑膜的损伤，术后早期活动，最大程度达到内源性愈合。若外源性愈合占有优势，易形成腱周粘连[7]。

在临床上跟腱愈合过程中外源性愈合和内源性愈合同时存在。究竟哪一种愈合方式占优，取决于致伤原因、损伤程度、腱周的完整和腱的缝合质量等因素。因此，术中应尽量无创操作,保护腱周和腱旁组织,争取一期愈合。

3方法优点

切口内筋膜血管丛下结合锚钉治疗新鲜闭合性跟腱断裂方法将跟腱断裂的断端在可视视野下行Kessler缝合，扩大了可视操作空间，方便于断端修整及缝合编织，自切口筋膜下腱鞘隧道中引至下方与跟腱远端断端缝结或锚钉止点重建。同传统常规开放性手术相比，减少了腱周筋膜血管及滑膜损伤，尽最大可能保护腱周血运，为内源性愈合创造了有利条件。与跟腱腱皮缝合方法(经皮改良Ma-Griffithf法、关节镜辅助下经皮Kessler缝合法)相比较，减少了因皮肤张力存在而造成的视野及操作空间减小的负面效果，有利于跟腱断裂撕脱型与马尾型肌腱断裂断端修整及缝合编织，保留了腱旁膜的血供，减少了断端异物反应，最大限度地增加了跟腱的抗拉强度。同时，带线锚钉所带缝线仅对跟腱内外侧边缘进行缝合，对跟腱局部的血液循环破坏不大，带线锚钉所带缝线与跟腱缝合后融为一体，实际增大了跟腱所能承受的张力阈值，有效地防止了跟腱再断裂。

本方法采取术中腱旁切口，注意筋膜血管丛及滑膜的保护，维持腱周组织血管及腱周组织的最大可能完整性，不会损伤来自内侧前方的血供，同时保证切口后方血液侧枝循环供给，尽量无创操作，筋膜血管丛下梳理断端，尽量保护断端血运，促进内源性愈合的发生，减少外源性愈合成分的参与，为跟腱断裂实现生理性愈合创造了必要的条件，最大程度避免了术后断裂、局部瘢痕粘连、感染等并发症的发生，有利于切口的愈合，术后愈合良好。本方法不需二次手术取出锚钉，为患者减轻了痛苦，降低了费用，操作技术简单，便于基层开展应用。

[1] 顾玉东,王澍寰,侍德．手外科手术学[M]．上海:上海医科大学出版社,1999:403-405．

[2] 周维山,唐韬,江大海.带线锚钉修复重建跟腱止点断裂的临床观察[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(8):772.

[3] 姜楠，相大勇，余斌.急性跟腱断裂治疗的研究进展[J]．中国修复重建外科杂志，2013,27(5):628-631.

[4] 陈传煌，杨涛，李文庆.急性跟腱断裂微创与传统修复方法的比较[J]．中国临床解剖学杂志,2014,32(4):487-490.

[5] 陈覆平，张诗兴，李承球，等.跟健血液循环的显微构筑及临床意义[J].中华创伤杂志，1995，11(4)：202-203.

[6] 陈明法,任国彦,姚作兵．跟腱微血管解剖及其临床意义[J]．中国临床解剖学杂志,1994,12(2):85-87．

[7] Mass DP,Tuel RJ.Intrinsic healing of the laceration site in human superficialis flexor tendons in vitro[J]．J Hand Surg(Am),1991,16(1):24-30.

(本文编辑： 秦楠)

Treatment of acute closed Achilles tendon ruptures by freeing and protecting inner fascia vascular plexus combined with rivet repair through medial incision

LIANGHai-qun,ZHANGLi-gen,LIJiu-chen,SHIZhi-qiang,XUHai-zhao,ZHANGYan-hui,ZHAOZhi-wei

(Department of Orthopedics,People’s Hospital of Wuyi,Wuyi053400,China)

ObjectiveTo discuss the treatment method of fresh closed Achilles tendon rupture by freeing and protecting inner fascia vascular plexus and rivet repair through medial incision. MethodsForty-eight patients with rupture of Achilles tendon were applied with medial incision in Achilles tendon. During the operation,the posterior tibial artery perforator was exposed,the fascia vascular plexus was freed and protected, the vascular pedicle bridge was formed to connect skin fascia at both ends of incision,and rivets were used for braided suture. Six weeks after removing external fixation,the stretching and isometric training were conducted. ResultsAll 48 patients were followed up for an average of 11 months (ranging 9 months～2 years). According to American Orthopaedic Foot Ankle Society (AOFAS) evaluation score,there were 40 excellent cases,5 good cases and 3 fair cases,and the excellent and good rate was 93.75%(45/48). There was no case of sural nerve injury,tibial nerve injury,plantar painful scar,injury of the medial and lateral nerves,wound infection,or split. ConclusionThe fresh closed Achilles tendon rupture is treated by applying medial incision in Achilles tendon,freeing and protecting inner fascia vascular plexus combined with rivet repair,which has advantages of simple operation,reliable anastomosis,minimal invasion,low skin necrosis rate and good functional recovery. It is worthy to be conducted in primary hospitals.

Achilles tendon rupture; rivets; anastomosis

1009-4237(2016)07-0408-03

053400 河北，武邑县人民医院骨科

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.007

2015-07-08；

2016-05-20)