MELD和SOFA评分系统对预测慢加急性肝衰竭患者短期预后的临床应用价值

谢莹　吴志勤　杭小锋　张瑞祺　徐文胜



·论著·

MELD和SOFA评分系统对预测慢加急性肝衰竭患者短期预后的临床应用价值

谢莹吴志勤杭小锋张瑞祺徐文胜

目的评价终末期肝病模型(MELD) 和序贯器官衰竭估计(SOFA)评分系统对预测慢加急性肝衰竭(ACLF)患者短期预后的临床应用价值。方法对78例慢加急性肝衰竭患者的资料进行回顾性分析，依据治疗3个月时患者的生存情况分为死亡组和生存组，分别进行MELD和SOFA系统评分。应用受试者工作特征曲线(ROC)评价预测价值，并用K-M生存曲线分析两种预测模型的差异。结果MELD和SOFA分值均能够较好地预测慢加急性肝衰竭患者3个月内的病死率，C-statistic 分别为0.826和0.825，两者的预测能力比较差异无统计学意义(Z=0.0148，P=0.988)。SOFA评分<7分和MELD评分<23.9分患者分别较SOFA评分≥7分和MELD评分≥23.9分者生存率显著增高，差异有统计学意义(χ2值分别为17.66 和 28.33，P值均为0.000)。结论MELD和SOFA评分系统在预测慢加急性肝衰竭患者短期预后方面效果相近。

终末期肝病模型；序贯器官衰竭；慢加急性肝衰竭；预后

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿[1]，因并发严重的细菌感染、重叠其他肝炎病毒感染、酒精、肝毒性药物或躯体心理创伤等诱因而发病，预后差。准确预测ACLF患者预后，选择合适的治疗方案和最佳治疗时间，能明显提高救治率，改善预后。MELD和序贯器官衰竭估计(SOFA)评分系统是目前判断终末期肝病预后的2个重要方法。现就MELD和SOFA评分系统对预测ACLF患者短期(3个月)预后的能力和临床应用价值进行探讨。

资料和方法

一、研究对象

收集上海长征医院2011年9月至2014年8月期间住院的ACLF患者78例，男52例，女26例，平均年龄(47.8±8.7)岁。ACLF患者的诊断均符合2012年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》[2]。根据治疗3个月时的生存情况将患者分为生存组和死亡组。所有患者入院后均采取内科综合治疗，包括维持水、 电解质平衡，补充能量与维生素，静脉滴注血浆、白蛋白、前列地尔和还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等，平均随访时间为3个月。

二、 研究方法

所有患者入院后常规检测血常规、血生化、凝血常规，腹部B超，记录动脉血氧分压 、吸入氧浓度、格拉斯哥昏迷评分，平均动脉压及多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素用量等。观察起点为诊断为ACLF的第l天，观察终点为患者存活3个月、肝移植或死亡。根据胆红素水平、INR、肌酐计算MELD评分：3.8×ln (总胆红素mg/dL) +11.2×ln(INR )+ 9.6×ln(肌酐mg/dL)+6.4×病因学(胆汁淤积或酒精性为0，其他为1)[3]。依据Vincent等[4]的标准评定呼吸、心血管、肾、肝、神经、凝血各系统的SOFA值。

三、统计学处理

结　　果

一、SOFA和MELD不同分值ACLF患者的死亡率比较

生存组SOFA和MELD评分分别为6.10±1.47和20.32±4.17，死亡组为8.69±2.32和26.99±5.50，两组比较差异具有统计学意义(均P<0.01)。

二、SOFA和MELD评分对慢加急性肝衰竭患者3个月内预后判断能力的比较

两系统评价病例的最佳临界值、C-statistic、敏感度及特异度见表1及图1。使用MedCalc软件对ROC曲线比较，显示SOFA和MELD评分在预测ACLF短期预后方面差异无统计学意义 (Z=0.0148，P=0.988)。

表1　SOFA和MELD评分的敏感度、特异度及C-statistic比较

图1　SOFA和MELD预测慢加急性肝衰竭患者短期预后的ROC曲线

三、SOFA和MELD系统K-M生存曲线比较

(一)SOFA不同分值K-M生存曲线分析依据表1显示SOFA的最佳临界值为7分，将患者分为SOFA评分≥7分组和<7分组。对SOFA评分≥7分组与<7分组的病死率 (χ2=16.81，P=0.000)及平均生存时间 (χ2=17.66，P=0.000) 分别进行比较，差异均具有统计学意义。见表2、图2。

表2　SOFA评分最佳临界值分组患者生存时间和生存率比较

注：与≥7分组相比，*P=0.000

图2　SOFA评分组K-M生存曲线

(二)MELD不同分值K-M生存曲线分析依据表1显示MELD的最佳临界值为23.9分，将患者分为MELD评分≥23.9分组和<23.9分组。对MELD评分≥23.9分组与<23.9分组的病死率 (χ2=25.97，P=0.000)及平均生存时间(χ2=28.33，P=0.000)分别进行比较，差异均具有统计学意义。见表3、图3。

表3　MELD评分最佳临界值分组患者生存时间和生存率比较

注：与≥23.9分组相比，*P=0.000

图3　MELD评分组K-M生存曲线

讨　　论

尽管现代医学重症监护治疗方式不断改善，不同诱因引起的ACLF死亡率仍很高[1]，准确预测ACLF患者的预后，有助于选择适当的治疗方法，例如内科综合治疗以及肝移植，能缓解社会和经济的压力。

肝衰竭病死率高，合并多器官功能障碍和多器官衰竭是肝衰竭患者的主要死因之一。 SOFA是一种具有良好的病情判断以及预后估计价值，同时具有客观、简便、数据易于收集的评分系统，有助于描述器官功能不全或衰竭的发展过程以及严重程度，对预测预后有意义[5-6]。Sen等[7]报道了ACLF的病理生理基础，对ACLF患者的预后通过CTP分级、APACHE Ⅱ系统、MELD评分及SOFA评分进行比较分析，认为SOFA评分考虑了患者呼吸、血液、心血管和中枢神经系统，同时考虑患者的肝肾功能，据此认为SOFA评分是预测ACLF最合适的预后评估系统。 2001年Kamath等[8]提出了终末期肝病模型，以血清胆红素、肌酐、凝血酶原时间标准化比值和病因几个客观指标为依据，通过数学公式计算出数据，分值越高，短期内死亡的危险性也就越高。2006年Fejfar等[9]报道了MELD系统用于预测肝硬化患者经颈静脉肝内门腔静脉分流手术治疗3个月内死亡率。MELD评分系统不仅仅是客观评价预后，同时符合肝衰竭的临床特征(如高胆红素血症、凝血功能障碍和肾功能衰竭)，因此可用于ACLF预后评估[10]。Cholongitas等[11]亦认为对于肝硬化患者，SOFA及MELD评分预测能力较APACHE Ⅱ以及Child-Pugh评分准确。

本研究采用SOFA和MELD评分系统评估慢加急性肝衰竭患者短期(3个月)预后的预测能力。研究显示，死亡组SOFA和MELD评分高于生存组，SOFA评分≥7分的患者生存时间明显短于SOFA评分<7分的患者，且SOFA评分≥7分的患者病死率明显高于SOFA评分<7分的患者；MELD评分≥23.9分的患者生存时间明显短于MELD评分<23.9分的患者，且MELD评分≥23.9分的患者病死率明显高于MELD评分<23.9分的患者；患者3个月内的病死率随着SOFA和MELD分值增高而上升，说明两评分系统均能反映ACLF患者病情的严重程度。一般C-statistic在0.8～0.9之间的模型被认为有非常好的预测准确性，大于0.7的模型即有临床应用价值，小于0.7的模型则预测能力差，本研究中MELD评分系统预测ACLF的ROC曲线C-statistic为0.826，敏感度为 73.5%， 特异度为89.7%，提示MELD评分是一个非常好的预测模型，与Zheng[12]等报道相似。K-M生存曲线显示，以MELD评分和SOFA评分最佳临界值分组时，各组生存率差异具有统计学意义。MELD评分和SOFA评分的ROC曲线 C-statistic比较，两者差异无统计学意义，表明两者对ACLF预后判断的能力相当。本研究中SOFA评分预测能力与其他文献报道相似[6,11,13]，SOFA评分对患者的呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经系统以及肾脏功能等六个系统或器官的功能进行评价，其中5项均以客观的实验室检查作为依据，易获取，可以重复测定，根据各参数的重要性给予相应的权重，因此在临床上有十分重要的价值。

两种评分系统在临床应用中均存在不足，SOFA评分中凝血系统评价是以血小板为参考指标，但ACLF有肝硬化基础的患者大部分存在脾功能亢进，血小板降低，不能仅仅依靠血小板数值评估患者凝血系统；其次，临床上常有气管插管的患者，其神经系统评估亦非常困难。而MELD评分计算较为复杂，且无法评估肝、肾及凝血功能以外其他脏器衰竭情况，应用

上受到一定限制。因此，在临床中应将两种评分与临床实际相结合，以便得到更好的预测效果。

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[13]Namendys-Silva SA, Texcocano-Becerra J, Herrera-Gomez A. Application of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score to patients with cancer admitted to the intensive care unit. Am J Hosp Palliat Care, 2009, 26 :341-346.

(本文编辑：钱燕)

The clinical value of MELD and SOFA scoring system in predicting short-term prognosis to acute-on-chronic liver failure patients

XIEYing,WUZhi-qin,HANGXiao-feng,ZHANGRui-qi,XUWen-sheng.

DepartmentofInfectiousDiseases,ChangZhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,ShangHai200003,ChinaCorrespondingauthor:WUZhi-qin，Email:wzqlzw@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of the model for end-stage liver disease (MELD) and the sequential organ failure assessment (SOFA) scoring systems in predicting short-term prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF). MethodsSeven-eight ACLF patients were divided into survival group and death group according to their 3-month living conditions. MELD and SOFA score were calculated among those patients. Receiver operating characteristic curve (ROC) was applied to evaluate the predictive value, and differences between two models were analyzed by K-M survival curve. ResultsMELD and SOFA scoring systems could well predict the mortality of ACLF patients in 3 months with C-statistics of 0.826 and 0.825, respectively, which showed no significant differences (Z=0.0148,P=0.988). Compared with patients with SOFA score ≥ 7 points and MELD score ≥ 23.9 points, patients with SOFA score < 7 points and MELD score < 23.9 points had significantly higher survival rate, respectively (χ2=17.66 and 28.33, bothP=0.000). ConclusionEfficiencies of MELD and SOFA scoring systems shows no significant difference in predicting the short-term prognosis of ACLF patients.

MELD；SOFA；Acute-on-chronic liver failure；Prognosis

200003上海第二军医大学长征医院感染科

吴志勤，Email：wzqlzw@126.com

2016-05-31)