不明原因肝功能异常2510例临床资料分析

孙艳华　林之莓　项晓刚　蔡伟



·论著·

不明原因肝功能异常2510例临床资料分析

孙艳华林之莓项晓刚蔡伟

目的探讨不明原因肝功能异常患者的病因分布和临床特点。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科自2010年1月至2015年5月入院治疗的不明原因肝功能异常出院患者的临床资料，对疾病诊断进行分类，并对其构成和变化趋势等情况进行分析。结果共收治不明原因肝功能异常患者2510例，其中明确病因925例(36.85%)，诊断涉及19个病种，居前4位的疾病分别是：病毒性肝炎17.65%(443/2510)、药物性肝损伤7.81%(196/2510)、胆源性肝炎3.75%(94/2510)、自身免疫性肝病3.23%(81/2510)。结论在不明原因肝功能异常患者中，临床仍有大部分病例(63.15%)难以确定病因，除病毒性肝炎外，药物性肝损伤、胆源性肝炎、自身免疫性肝病不可忽视。

肝功能异常；病因；临床特征

我国目前的肝脏疾病谱已发生了明显的变化，随着新生儿乙型肝炎疫苗的接种普及，国内人群HBsAg阳性率已由1992年的9.75%下降至2006年的7.18%，HBsAg阳性者减少了1900多万[1]。但是，非传染性肝病在不明原因肝功能异常中所占比例却越来越多，需要对这类非传染性肝病进一步重视，明确肝功能异常的原因，及时对因治疗，改善预后，减少晚期肝病的发生。

本研究对上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科2510例不明原因肝功能异常患者进行回顾性分析，探讨不明原因肝功能异常患者的致病因素及其临床特点，了解目前肝脏疾病谱的变化，为临床不明原因肝功能异常的诊治提供帮助。

资料和方法

一、研究对象

收集2010年1月至2015年5月在上海瑞金医院以肝功能异常收住院2510例，其中男性1096 例，女性1414 例，年龄为18～93岁。

二、资料分析

采用回顾性调查的方法将入组患者的肝功能、血常规、乙型肝炎病毒标志物、甲型肝炎病毒标志物、丙型肝炎病毒标志物、戊型肝炎病毒标志物，自身免疫抗体，彩色超声或腹部CT检查，磁共振胰胆管造影(MRCP)和(或)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，以及B超引导下肝穿刺活检病理检查等指标和结果采集汇总后用于后续统计分析。

三、统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用one-way ANOVA，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、肝功能异常患者疾病谱构成情况

本研究2510例患者中能够明确病因的病例数为925例，占36.85%，共涉及19种疾病，排名前六位的分别是病毒性肝炎17.65%(443/2510)，药物性肝损伤7.81%(196/2510)，胆源性肝炎3.75%(94/2510)，自身免疫性肝病3.23%(81/2510)，脂肪肝1.55%(39/2510)，酒精性肝功能异常0.92%(39/2510)，未能确定病因的病例数为1585例，占63.15%。

二、病毒性肝炎的疾病构成

在本研究中病毒性肝炎共443例，其中，急性乙型肝炎141例(32%)，慢性乙型肝炎123例(28%)，戊型肝炎108例(24%)。

三、不同病因肝功能异常患者的实验室指标

在肝功能异常患者疾病谱中排名前四位的疾病中，病毒性肝炎患者入院时的ALT、AST均明显高于其他三种疾病，胆汁酸的升高也最明显；前白蛋白在胆源性肝炎中下降幅度较其他三种疾病最少，自身免疫性肝病中下降最明显；AKP在自身免疫性肝病中升高最明显，而在病毒性肝炎中上升幅度最小；γ-GT在胆源性肝炎中升高最明显；血常规各项指标在这四种疾病中差别不明显，见表1。

四、主要临床特点

疾病谱前四位病种中，病毒性肝炎患者发病年龄较其他三组小，主要临床表现为乏力、尿黄、肝区不适，其中戊型肝炎患者黄疸升高更明显，高龄患者易发重症。胆源性肝炎患者发病前多有进食油腻食物史，临床表现为恶心、腹痛、黄疸等。药物性肝损伤，发病前均有明确用药史，其中致病药物主要是：中药(31.63%)、化疗药(11.73%)、解热镇痛药(7.14%)、降糖降脂药(4.59%)、丙硫氧嘧啶(2.04%)、前列腺炎药物(1.53%)、甲硝唑(0.51%)。自身免疫性肝病(AIH)男女比例为1∶4.4，女性为主，含干燥综合征、原发性硬化性胆管炎(PSC)、重叠综合征(AIH+PBC)等，均为女性。

表1　不同病因肝功能异常患者临床特点比较(±s)

注：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、前白蛋白(PreA)、碱性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBiL)、总蛋白(TA)、白蛋白(Alb)、胆汁酸(BA)、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞(N)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、红细胞(RBC)。

讨　　论

本研究不明原因肝功能异常患者2510例中，明确病因925例，诊断涉及19个病种，居前四位的疾病分别是：病毒性肝炎，药物性肝损伤，胆源性肝炎，自身免疫性肝病。

目前由于科学技术的发展，医疗技术水平的提高，多数患者的病因可通过详细询问病史、体格检查、实验室及影像学检查而明确诊断，但仍有部分患者无法明确病因。虽然现在多数大医院已开展肝穿刺活检术，但由于为有创操作，多数患者不能接受；同时肝穿后病理标本的读片水平，制约着病因的诊断。

本研究中，病毒性肝炎在明确病因的肝病中仍占首位，其中急性乙型肝炎144例，占大部分，与近年来成人HBV感染及急性乙型肝炎发病率呈上升趋势[2-3]相吻合。急性乙型肝炎的暴露因素主要为性传播、不洁注射、手术及口腔治疗[4]，因此提倡安全性行为，避免不洁注射、预防手术及口腔治疗中的交叉感染是急性乙型肝炎的重要措施，同时一旦发现急性乙型肝炎，应积极治疗，定期复查，防止转为慢性乙型肝炎。而戊型肝炎多为进食被HEV污染的食物所致病，近年来人们生活水平提高，生冷、烧烤海鲜等逐渐流行，但这些食物常因未充分烹饪而未熟透，造成经粪口途径的HEV传播。

除病毒性肝炎外，药物性肝损伤也是不明原因肝功能异常的主要原因。随着医药科技的不断发展，各类新药的不断涌现和广泛应用，药物性肝损伤发病率呈上升趋势，可以导致药物性肝损伤的药物已达1000余种[5]。据世界卫生组织统计，药物性肝损伤已上升至全球死亡原因的第五位[6]。本研究中，药物性肝损伤患者多数有明确服用可疑致肝功能异常的药物史，其中21.4%患者完善肝穿刺病理活检后明确诊断。引起肝功能异常的药物依次为中药、化疗药、解热镇痛药、降糖降脂药、丙硫氧嘧啶、前列腺炎药物、甲硝唑。药物性肝损伤重在预防，规范合理用药，对可能引起肝功能异常的药物在治疗中做到常规应用保肝制剂，动态观察肝功能，可早期发现肝功能异常。

胆源性肝炎也不可忽视。慢性胆囊炎、胆石症可继发细菌性肝炎、肝纤维化、肝硬变及脂肪肝等病理改变，国内有报道肝脏病变率可高达97%～100%，而肝功能多正常[7]，与本研究不符。本研究中胆源性肝炎94例，占不明原因肝功能异常中3.59%，患者均有ALT、AST升高。考虑为胆系感染、胆石症继发细菌性肝炎或胆汁长期在肝内淤积而损伤肝脏所致[7]。患者多为进食油腻食物而诱发，临床症状多有特异性，影像学检查可协助明确诊断。

自身免疫性肝炎也要重视。本研究中自身免疫性肝病以中年女性为多，AIH多见，含干燥综合征、PSC、重叠综合征(AIH+PBC)各1例。AIH中，多数患者临床症状不典型，实验室检查中ANA、IgG4无明显升高，50例患者经肝穿刺病理活检明确诊断，血清AMA或AMA-M2阳性为PBC最具诊断价值的免疫学指标。

综上所述，病毒性肝炎仍为不明原因肝功能异常的首发原因，而药物性肝损伤、胆源性肝炎、自身免疫性肝病所占的比例也不断增高，特别是药物性肝损伤已成为仅次于病毒性肝炎的一大类病种。因此，临床医生应熟悉各种导致肝功能异常病因及其临床特点，必要时进行肝穿刺活检，及时明确诊断。当然，尽管医学检验不断进步，目前仍有大部分肝功能异常病例不能明确病因，需要尽快研究出新的血清学标志物检验方法。

[1]Lu FM, Zhuang H. Management of hepatitis B in China. Chin Med J (Engl), 2009, 122: 3-4.

[2]CDC. Acute hepatitis B among children and adolescents-United States, 1990-2002, MMWR, 2004, 53: 1015-1017.

[3]袁小凌，金凯，尹东林，等. 成人急性乙型肝炎临床流行病学特征分析. 肝脏, 2015, 20: 1-3.

[4]李成伟、娄宪艺. 急性乙型肝炎22例临床分析. 中国现代药物应用, 2013, 6: 95-96.

[5]徐新鸣. 常用药物相关肝损害42例临床分析. 中国现代药物应用, 2012, 6: 18-19.

[6]Shi Q, Hong H, Senior J, et al. Biomarkers for drug-induced liver injury. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2010, 4:225-234.

[7]沈乃欢，高全绪，宋振山等. 慢性胆囊炎胆石症所致肝损害及治疗意见. 临床肝胆病杂志, 1992, 8: 39.

(本文编辑：茹素娟)

Clinical analysis of 2510 patients with abnormal liver function test of unknown etiology

*SUNYan-hua,LINZhi-mei,XIANGXiao-gang,CAIWei.

*DepartmentofInfectiousDiseases,GeneralHospitalofPingmeiShenmaMedicalGroup,PingdingshanCity,Henan467099,China.DepartmentofInfectiousDiseases,RuijinHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,ChinaCorrespondingauthor:LINZhi-mei,Email:lzm10370@rjh.com.cn

ObjectiveTo investigate the etiology and clinical characteristics of patients with abnormal liver function, and to assess the spectrum of liver dysfunctions at present. MethodsData of in-patients diagnosed of abnormal liver function from January 2010 to May 2015 in our department was retrospectively analyzed. ResultsAmong 2510 cases with abnormal liver function during the past 5 years, certain causes could only be found in 925 cases (36.85%) involving 19 kinds of diseases. Furthermore, viral hepatitis (17.65%, 443/2510), drug-induced liver injury (7.81%, 196/2510), biliary hepatitis (3.75%, 94/2510) and autoimmune liver diseases (3.23%, 81/2510) ranked the top 4 in those with clear diagnosis. ConclusionMore than half cases (63.15%) with abnormal liver function were very difficult to be exactly diagnosed. In addition, drug-induced liver injury, biliary hepatitis and autoimmune liver disease could not be ignored besides viral hepatitis.

Abnormal liver function test; Etiology; Clinical characteristic

国家自然科学基金(81300316)

467099河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院感染科(孙艳华)；上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科(林之莓，项晓刚，蔡伟)

林之莓，Email：lzm10370@rjh.com.cn

2016-04-15)