91例肝性脊髓病患者预后影响因素的Logistic回归分析

余思邈　张宁　杜宁　王立福　孙永强　景婧　周超　张帆　王睿林　朱云



·论著·

91例肝性脊髓病患者预后影响因素的Logistic回归分析

余思邈张宁杜宁王立福孙永强景婧周超张帆王睿林朱云

目的对影响肝性脊髓病(HM)患者预后的因素进行分析，探讨影响预后的危险因素。方法回顾性分析91例HM患者的临床资料，观察12例好转者和79例恶化者的临床资料，包括：年龄，性别，肝病病程，Child-Pugh分级，饮酒史，有无门体静脉分流手术、脾切除术史，肝硬化并发症(腹水、胸水、上消化道出血、腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征)，合并症(糖尿病、高血压病)，实验室指标(TBil、Alb、ALT、AST、CHE、WBC、PLT、PTA、BLA)等，并进行单因素分析，进一步行 Logistic回归分析。结果单因素分析结果提示，PTA、CHE、Child-Pugh分级两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，与好转组比较，恶化组具有更低的PTA值和CHE值以及更高的Child-Pugh分级 (P<0.05)。将单因素分析中有意义变量经Logistic 回归分析结果提示，CHE、Child-Pugh分级影响HM患者的预后(P<0.05)，Child-Pugh分级越高，预后越差(OR=32.825)；CHE值越小，预后越差(OR=0.243)。结论CHE、Child-Pugh分级是HM预后的独立危险因素，CHE越低、Child-Pugh分级越高，HM患者预后越差。

肝性脊髓病；预后；Logistic回归分析

肝性脊髓病(hepatic myelopathy, HM)是肝脏疾病的一种罕见的神经系统并发症，又称肝硬化脊髓病、门-腔脊髓病、分流性脑脊髓病，是各种病因导致的慢性肝脏疾病晚期出现肝硬化的基础上，一种少见的神经系统并发症，以进行性痉挛性截瘫为特征性表现。本研究分析HM患者的临床及生化学指标，旨在探讨HM患者预后的危险因素。

资料和方法

一、研究对象

回顾性分析2006年1月至2015年4月解放军第三○二医院住院收治的91例HM患者的临床资料，男性87例，女性4例，年龄(49.7±9.5)岁, 所有患者均给予降血氨、营养神经及针对原发病治疗。好转12例，恶化79例，其中死亡5例。91例患者均为肝硬化失代偿期，肝病病程为(10.0±7.9)年，其中乙型肝炎肝硬化48例(52.7%)，丙型肝炎肝硬化8例(8.8%)，酒精性肝硬化13例(14.3%)，乙、丙型肝炎重叠感染肝硬化1例(1.1%)，乙型肝炎合并酒精性肝硬化14例(15.4%)，丙型肝炎合并酒精性肝硬化2例(2.2%)，自身免疫性肝硬化2例(2.2%)，布加综合征1例(1.1%)，肝硬化原因不明2例(2.2%)。行门体分流术11例(12.1%)，术后发病时间为0.25～8年，平均(2.2±2.7)年，脾切除术27例(29.7%)，术后发病时间为0.5～21年，平均(4.5±4.2)年。

二、诊断标准

HM诊断标准[1，2]：①有肝硬化病史；②有门体静脉分流(手术或自分流)史；③存在进行性以双下肢为主的痉挛性截瘫，但无明显的肌萎缩及浅感觉障碍；④反复发作或一过性的肝性脑病表现；⑤血氨显著升高；⑥排除其他原因所致的脊髓病变，如多发性硬化症、肌萎缩侧索硬化症、血管畸形及脊髓占位性病变、遗传性痉挛性截瘫、脊髓炎、脊髓亚急性联合变性、神经梅毒等导致下肢痉挛性瘫痪的疾病。以①、③、⑥三项加上②、④、⑤三项中的任一项为纳入标准。

三、预后判断标准

以出院或在院死亡为截止点，判定标准：好转为患者肌力等级提升，四肢乏力、行为障碍等脊髓病症状减轻或消失，生命体征平稳；恶化为患者肌力等级无变化或下降，四肢乏力、行为障碍等脊髓病症状未消失或未减轻，生命体征不平稳，甚至死亡。

四、观察指标

观察好转组(n=12)和恶化组(n=79)患者的临床资料，包括：年龄，性别，肝病病程，Child-Pugh分级，饮酒史，有无门体静脉分流手术、脾切除术史，肝硬化并发症(腹水、胸水、上消化道出血、腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征)，合并症(糖尿病、高血压病)，总胆红素(TBil)，白蛋白(Alb)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)，天冬氨酸氨基转移酶(AST)，胆碱酯酶(CHE)，白细胞(WBC)，血小板(PLT)，凝血酶原活动度(PTA)，血氨(BA)。

五、统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或确切概率法对好转病例与恶化病例的原因进行分析；单因素分析中对预后有影响的因素进一步用Logistic回归方程作多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、单因素分析结果

对两组间计量资料如：年龄、肝病病程、实验室指标(TBil、Alb、ALT、AST、PTA、CHE、WBC、PLT、BLA)，采用t检验进行比较，见表1。两组间计数资料如：性别、Child-Pugh分级、饮酒史、无门体静脉分流手术史、脾切除术史，肝硬化并发症、合并症，采用χ2检验进行比较，见表2。结果显示PTA、CHE、Child-Pugh分级在两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。与好转组比较，恶化组具有更低的PTA值和CHE值以及更高的Child-Pugh分级(P<0.05)。

表1　两组间计量资料比较(±s)

表2　两组间计数资料比较

二、多因素分析结果

将单因素分析中有意义变量(PTA、CHE、Child-Pugh分级)进行变量赋值，见表3，应用Logistic回归方程作多因素分析，见表4。结果显示CHE值和Child-Pugh分级在多因素分析中有统计学意义(P<0.05)，其中Child分级越高，预后越差，OR值为32.825；CHE值越小，预后越差，OR值为0.243。

表3　对有意义的变量进行赋值

表4　HM预后影响因素的Logistic回归分析

讨　　论

HM是肝脏疾病的一种罕见的神经系统并发症，以进行性痉挛性截瘫为特征性表现。1949年国外首先报道[3]，1976年以后国内[4]才陆续有关于此病报道。

HM的发病机制仍不是十分清楚，是多种因素综合作用的结果，目前主要存在4种学说，即慢性中毒学说、营养缺乏学说、免疫因子学说、动力学改变学说[5-7]。其中慢性中毒学说认为HM患者发病存在人为的或自发的分流，导致经肠道吸收的有毒物质未经肝脏处理即直接进人体循环，患者本身肝脏功能障碍使得肝脏对毒性代谢物质灭活作用降低，使肠道吸收的毒性物质未经肝脏解毒便进入血液循环，透过血脑屏障干扰神经组织能量代谢，引起神经元、轴索及髓鞘的损伤而发生HM。在本研究中，91例HM患者均存在不同程度的血氨升高，其中78例患者合并肝性脑病，且多为反复发作，支持慢性中毒学说。但对血氨及肝性脑病进行单因素分析均无统计学意义，说明HM发病虽具有血氨升高及肝性脑病反复发作的临床特点，但血氨升高水平、肝性脑病发病与否与HM的严重程度及预后并不呈平行关系。

本研究发现，HM的预后主要与CHE、Child-Pugh分级有关。CHE越低、Child-Pugh分级越高，HM患者预后越差。血清内的CHE主要由肝脏所产生[8]，肝实质损害时，由于肝内合成减少，酶活力可能降低，血清CHE可发生一定程度的变化。Child-Pugh分级是目前临床上应用最为广泛的对肝硬化患者进行肝功能分级的方法，其通过对肝性脑病、腹水、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间5项关键临床指标对患者的肝功能情况进行综合打分评级。CHE及Child-Pugh分级均能够反映患者肝脏储备功能，对于判断HM患者的预后及一些治疗措施的远期疗效有一定的指导意义。

本研究中PTA、Alb、TBil均是能反映患者肝脏储备功能的指标，更是Child-Pugh分级评分系统中重要参考项，此三项指标虽未进入方程，但不能判定其对预后完全无意义，PTA、Alb、TBil在本研究中为非独立危险因素，考虑可能与样本量小有关，若条件允许可扩大样本量进一步研究观察。

目前HM以治疗原发病及并发症、改善肝功能、降血氨、限制蛋白质摄入、补充B族维生素、营养神经等治疗为主。本研究中91例HM患者仅12例患者症状较前好转，其余患者治疗基本无效，甚至死亡，预后不良。3例恶化患者后期经肝移植治疗后病情均有不同程度的好转，但肝移植治疗费用昂贵，术后需长期免疫抑制剂治疗对抗排斥反应，肝源与等待肝移植患者数量之间严重不平衡等，使大量患者受限于此而未能及时进行肝移植治疗，但肝移植治疗可能是治疗该病的唯一有效方法，对于有条件的HM患者还是应建议尽早进行肝移植治疗，做到早诊断、早治疗，有效合理利用医疗资源，对于改善HM患者的预后有重要意义。

[1]陈贤，王媛媛．肝性脊髓病诊断与治疗研究进展.实用肝脏病杂志，2012，15：366-368.

[2]王慰，任桂芳，张辉，等．中西医结合治疗肝性脊髓病19例临床分析. 实用肝脏病杂志，2011，14：61-62.

[3]Panicker J，Sinha S，Taly AB，et al.Hepatic myelopathy：a rare complication following extrahepatic portal vein occlusion and lienorenal shunt.Neurol India，2006，54:298-300.

[4]河北唐山工人医院内科神经病小组.肝硬变伴发脊髓病变2例报告.新医学(神经系统疾病副刊),1976,2:107.

[5]焦淑洁,滕军放,卢宏,等.24例肝性脊髓病临床分析.中国实用神经疾病杂志,2011,14:4-6.

[6]翁以炳,李建设,王宇.肝性脊髓病的研究及进展.中华肝胆外科杂志,2007,13:142-144.

[7]拱忠影.肝性脊髓病8例临床分析及治疗结果.中风与神经疾病杂志,2011,28:414-416.

[8]姚光弼.临床肝脏病学.上海：上海科学技术出版社,2011:100,720-721.

(本文编辑：钱燕)

Logistic regression analysis of prognostic factors in 91 patients with hepatic myelopathy

YUSi-miao，ZHANGNing，DUNing,WANGLi-fu,SUNYong-qiang,JINGJing,ZHOUChao,ZHANGFan,WANGRui-lin,ZHUYun.

DiagnosisandTreatmentResearchCenterofLiverDiseasebyIntegratedTraditionalChineseMedicineandWesternMedicine. 302HospitalofPLA,Beijing100039,ChinaCorrespondingauthor:WANGRui-lin,Email:WRL7905@163.com

ObjectiveTo investigate the prognostic factors for patients with hepatic myelopathy (HM) and its risk factors. MethodsIn this retrospective cohort study, clinical data of 91 cases with HM admitted in our hospital from January 2006 to April 2015 was collected. The patients were divided into improved group (n=12) and deteriorated group (n=79). The correlation between prognosis and clinical features, which including age, sex, duration of liver disease, Child-Pugh score, drinking alcohol hobby, history of splenectomy, history of transjugular intrahepatic portosystemic shunt, complications of liver cirrhosis, comorbidies, laboratory indicators and so on, were analyzed by univariate analysis and further investigated by logistic regression analysis. ResultsUnivariate analysis revealed that prothrombin activity (PTA), cholinesterase (CHE) and Child-Pugh score were important factors affecting the prognosis (P<0.05). Compared with the improvement group, the deterioration group showed lower levels of PTA and CHE, higher Child-Pugh score (P<0.05). Furthermore, logistic regression analysis indicated that low level of CHE and high Child-Pugh score had statistically significant correlation with poor prognosis of HM patients (P<0.05), with odds ratio as 0.243 and 32.825 respectively. ConclusionCHE and Child-Pugh score are independent risk factors for prognosis of HM patients. For those patients, low level of CHE and high rank of Child-Pugh class predicts poor prognosis.

Hepatic myelopathy; Prognosis; Logistic regression analysis

100039北京解放军第三○二医院中西医结合肝病诊疗与研究中心

王睿林，Email：WRL7905@163.com

2016-02-15)