胆道支架联合经皮肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效

咸　蕾　薛苏阳　庄树武　李佳睿

(吉林大学第一医院介入治疗科，吉林　长春　130000)



胆道支架联合经皮肝穿刺胆管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效

咸蕾薛苏阳庄树武李佳睿

(吉林大学第一医院介入治疗科，吉林长春130000)

目的观察胆道支架联合经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)对晚期恶性梗阻性黄疸的临床应用价值。方法74例恶性梗阻性黄疸患者，均在DSA透视下经PTCD途径置入金属胆道支架。结果所有患者介入治疗后黄疸、皮肤瘙痒均明显减轻，术后胆红素水平显著下降(P<0.01)，肝功能较前好转(P<0.01)。术后3个月生存率94.6%，6个月生存率60.8%，12个月生存率20.3%。结论胆道支架联合PTCD可有效缓解恶性梗阻性黄疸患者的临床症状，改善肝功能，提高生活质量，延长生存期。

梗阻性黄疸；经皮胆穿刺胆管引流术；胆道支架

恶性梗阻性黄疸(MOJ)常见的病因有原发性肝癌、胆管癌、壶腹周围癌、胰腺癌、胆囊癌、其他转移癌及肝门区肿大淋巴结〔1〕。临床表现为黄疸、皮肤瘙痒、肝功能持续减退、水电解质紊乱及酸碱失衡，如不能得到及时有效治疗，高胆红素血症及高内毒素血症可引起多器官衰竭，危及生命，患者的中位生存时间约3～10个月〔2〕。MOJ外科手术切除率仅为20%～60%〔3〕，其中根治手术比例仅占7%〔4〕，且术后并发症及死亡率相当高。大多数患者表现为梗阻性黄疸时，疾病已进入晚期，失去外科手术机会。因此，对于不能手术或不愿手术的MOJ患者，非手术减黄治疗具有重要意义〔5〕。目前，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)联合胆道支架置入术已成为姑息性减黄治疗的重要手段。

1　资料与方法

1.1一般资料74例不适合行外科手术的MOJ患者男49例，女25例，年龄40～85岁。其中原发性肝癌11例，胆管癌30例，胰腺癌18例，壶腹周围癌1例，胆囊癌2例，胃癌淋巴结转移6，胃癌胰腺转移3例，结肠癌肝转移3例。74例患者共置入胆道支架99枚。

1.2介入治疗方法所有患者均接受全面术前实验室检查，包括血尿常规、凝血常规、肝肾功能、离子、外科综合、肿瘤标志物等。均行腹部增强CT、MRI或MRCP检查，明确病因、梗阻部位及扩张胆管走行，确定穿刺入路。对于术前合并感染、离子紊乱等患者，给予内科治疗。穿刺方法及路径：(1)右肝管穿刺路径：患者平卧于DSA床上，选择右侧腋中线第8～9肋间，5%利多卡因5 ml麻醉，手术刀开皮。嘱病人暂停呼吸，应用COOK PTCD针穿刺套件，调整针尖方向使其指向11胸椎处，针尾保持水平直接进针至脊柱旁2 cm，透视下退针的同时注入1∶1稀释对比剂直至胆管显影。引入0.018 inch金属导丝，交换引入穿刺鞘管，并注入对比剂，明确胆道梗阻部位、梗阻程度及肝内胆管扩张程度。调整导丝，使其通过狭窄段进入远端胆管或十二指肠。经导丝导管交换置入相应规格镍钛合金胆道支架。(2)左肝管穿刺路径：选择剑突下偏右侧为穿刺点，其他同右肝管穿刺。13例穿刺双侧肝内胆管，11例穿刺左胆管，50例穿刺右胆管。8例采用双侧胆管同时穿刺，两侧导丝导管分别通过梗阻段，并列释放两枚胆道支架。2例应用一枚支架横位沟通左右胆管，再置入1枚支架沟通右肝管与胆总管或左肝管与胆总管。2例采用双侧胆管同时穿刺，一侧导丝导管通过梗阻部位，释放胆道支架1枚，另一侧导丝导管通过已释放支架网眼，应用球囊进行扩张后，再引入胆道支架，2枚支架成Y型排列。精确定位后缓慢释放，透视下见支架膨胀良好，造影见支架内造影剂通过顺畅。撤出输送系统，保留导丝，循导丝引入7 F胆道外引流管于梗阻部位远端，抽丝拉线，前端盘曲良好。

1.3统计学方法采用SPSS22.0软件行配对t检验。

2　结　果

2.1临床疗效64例患者一次性胆道支架置入成功。10例患者因导丝未能通过梗阻部位，于梗阻部位远端置入7F外引流管，1 w后再次行胆道造影并成功置入胆道支架。术后74名患者黄疸、皮肤瘙痒均不同程度减轻或消退。术后ALT、γ-GGT、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、胆汁酸较术前显著下降(P<0.01)。术后3个月生存率94.6%(70/74)，6个月生存率60.8%(45/74)，12个月生存率20.3%(15/74)。

2.2并发症及处理近期并发症：术后18例患者出现发热，体温最高达39℃，其中部分患者伴畏寒、寒战。行血常规、血培养+药敏试验、胆汁培养+药敏试验及其他相关辅助检查，给予经验抗感染治疗，药敏结果回报后调整抗生素。开放外引流管，减轻胆汁淤积，减轻炎症反应，其中2例出现感染性休克，转入我院ICU继续治疗，病情好转。术后8例患者出现胆道少量出血，给予止血治疗后好转。未出现急性胰腺炎及胆心反射患者。

远期并发症：20例术后1～6个月复查胆道造影发现支架内再狭窄，12例于狭窄部位再次置入入胆道支架，8例因患者一般状况差，采用胆道外引流减黄。

表1　MOJ患者置入胆道支架及引流管前、后血生化结果比较±s,n=74)

3　讨　论

恶性梗阻性黄疸是临床常见疾病之一。由于肿瘤压迫或侵犯胆管，胆汁引流不畅，导致胆管压力升高，肝内外胆管扩张，胆汁淤积，严重影响消化系统正常生理功能，可引起营养不良、代谢障碍，严重时可引起肾功能不全、心功能不全等一系列全身并发症。如不及时治疗，生存期不足3个月〔6〕。迅速有效的胆道减压、恢复胆道通畅，对减轻肝功能损害、争取病因治疗时机有重要意义。单纯PTCD大量胆汁引出胆道，易引起水电解质紊乱及酸碱失衡、消化吸收及胃肠功能障碍。胆道支架联合PTCD既可加速黄疸减退、迅速缓解病情，又可建立近似生理的胆汁循环，是恶性肿瘤晚期梗阻性黄疸有效的姑息性治疗方法。本研究中74例患者术后黄疸、皮肤瘙痒均有所缓解，术后1 w复查胆红素较前明显降低，肝功能较前恢复。

梗阻性黄疸介入治疗的近期并发症主要包括胆系感染、出血、引流不畅，大多经保守治疗可好转。急性胰腺炎、胆心反射偶尔可见。远期并发症主要为支架内再狭窄，严重影响支架的效果，影响病人的生存期。胆道支架内再狭窄可由于肿瘤过度生长、上皮增生、胆泥淤积等多种因素共同引起。于狭窄部位再次置入胆道支架或外引流管为主要解决方法。

1Iizuka T,Hoshihara Y,Hoteya O,etal.A case of gastric cancer presenting with obstructive jaundice and responding to biweekly CPT-11 and CDDP combination administration〔J〕.Gan To Kagaku Ryoho,2006;35(5):659-67.

2Schoder M，Rossi P,UfIackor R,etaI.Malignant biliary obstruction：treatment with ePTFE-FEP-covered endoprostheses initial technical and clinical experiences in a multicenter trial〔J〕.Radiological,2002;225(11)：35-42.

3Nimura Y,Haya N,Kamiya J,etal.Hepatectomy for hilar blie duct cancer〔J〕.Asian J Surg,1996;19:94-6.

4王小林. 腹部介入放射学〔M〕.上海：上海医科大学出版社,1998：113.

5Hartm MD,Jskobs R.Schilling D,etal.Endoscopic end radiological interventional therapy of benign and malignant bile duct stenoses〔J〕.Zemralbl Chir,2003;128(11)：936-43.

6董家鸿， 曾永毅. 阻塞性黄疸减黄研究热点与难点〔J〕.中国实用外科杂志，2007;10(27):768-9.

〔2015-11-19修回〕

(编辑曲莉)

李佳睿(1971-)，男，博士，副教授，主要从事外周血管疾病及肿瘤介入治疗研究。

咸蕾(1987-)，女，硕士，医师，主要从事外周血管疾病及肿瘤介入治疗研究。

R575

A

1005-9202(2016)17-4250-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.17.056