半喉切除术后残喉腔肉芽的药物预防研究

何云生



半喉切除术后残喉腔肉芽的药物预防研究

何云生

目的观察糖皮质激素(布地奈德)经口吸入联合白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)口服预防半喉切除术后残喉肉芽形成的疗效。方法将91例接受喉垂直部分切除的患者分成布地奈德组(A组)35例、布地奈德+孟鲁司特联合用药组(B组)35例和空白对照组(C组)21例。A、B组于术后3周开始用药，疗程1个月，观察残喉腔肉芽形成情况。结果3组残喉腔炎症肉芽情况存在差异，B组最轻，三者差异有统计学意义(P<0.05)。结论布地奈德经口吸入联合孟鲁司特口服对半喉切除术后残喉肉芽形成有一定效果。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：340-342)

半喉切除术；喉肉芽；药物治疗

残喉肉芽形成是半喉切除术后常见的并发症。传统方法一般于术后局部应用糖皮质激素吸入予以治疗或预防。本科对半喉切除患者，术后采用经口吸入糖皮质激素(布地奈德)联合口服白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特)对喉肉芽形成有一定预防效果。

1　资料与方法

1.1资料2011年3月～2015年2月我科收治的声门型喉癌患者91例。病例入组标准：①无糖尿病等全身基础性疾病；②无活动性肺结核、肺部感染等相关疾病；③符合声门型癌诊断标准并有喉垂直部分切除手术适应证；④术前无颈淋巴结转移证据，术后无需放、化疗。根据研究需要按照年龄与病变范围相当原则将患者分成布地奈德组(A组)35例、布地奈德+孟鲁司特联合用药组(B组)35例和空白对照组(C组)21例。其中A组男性33例、女性2例；年龄47～79岁，平均(66.5±6.2)岁；T1期24例、T2期9例、T3期2例。B组男性32例、女性3例；年龄46～80岁，平均(66.1±6.9)岁；T1期25例、T2期8例、T3期2例。C组男性19例、女性2例；年龄50～77岁，平均(67.1±5.9)岁；T1期14例、T2期6例、T3期1例。3组患者年龄、性别、病变范围等比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2治疗方法91例患者均采用喉垂直部分切除术式；术侧缺损均采用带状肌筋膜修补,使用4-0可吸收缝线缝合。术后气管切开，鼻饲流质。术后第10天拔除鼻饲管并试堵管，堵管48 h无呼吸困难后拔除气管套管。入组患者均顺利拔管。气管切开口愈合后，A、B组于术后3周开始用药。A组患者经口吸入布地奈德吸入剂(商品名：普米克都保)，每日早晚各1次，每次1吸；B组患者在A组患者用药基础上每日增加口服孟鲁司特片(商品名：顺尔宁)，1次/d，10 mg/次。疗程为1个月。

1.3疗效观察与评估用药1个月后复查电子喉镜，观察评估残喉腔术创情况。按照残喉腔术创炎症肉芽发生严重程度由轻到重分为4个等级：①手术创面无水肿、肉芽形成；②手术创面水肿但无肉芽形成；③手术创面有肉芽形成但无粘连；④手术创面出现粘连。根据电子喉镜复查情况统计各个等级病例数，并对出现肉芽与粘连患者进行跟踪随访至术后6个月。

1.4统计学处理应用SPSS16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

用药1个月后，复查电子喉镜显示，3组残喉腔炎症肉芽情况存在差异，B组最轻，三者差异有统计学意义(χ2=12.47，P<0.05)(表1) 。对于5例术创粘连患者与28例术创肉芽形成患者跟踪随访至术后6个月，5例术创粘连患者仍有粘连，其中3例有活动后呼吸困难;28例肉芽基本自行消退，仅A组1例新发生残喉术创粘连，但无活动后呼吸困难。

表1　3组患者残喉腔情况比较(n)

3　讨论

早期经典的喉垂直部分切除术后残喉腔的修复方式是将甲状软骨外膜和胸舌骨肌组成的肌软骨膜瓣拉入残喉腔内进行缝合修复[1]。这种修复的优点是在残喉腔内面有一层甲状软骨外膜，比较光滑致密，相对不容易导致局部组织炎症水肿而形成肉芽。但缺点是由于甲状软骨外膜面积有限，若残喉腔内缺损面积稍大，该肌软骨膜瓣往往不足以修复缺损。因此，后来有不少学者直接选用带状肌筋膜修补残喉腔。选用带状肌筋膜修补有很多优点：一方面，该筋膜取材、制备方便；另一方面，带状肌筋膜面积较大，可以修复喉腔内较大缺损；再者，带状肌筋膜较一般的肌软骨膜瓣薄，修复喉腔不容易导致残喉腔狭窄，因此近年来这种修复方法在临床上得到广泛应用。但是，在临床实践中，我们也发现，由于带状肌筋膜较甲状软骨膜组织疏松，且修复残喉腔后，其表面实际上也是一个新鲜创面，因此术后1～2个月内，如不进行干预，发生组织水肿与肉芽形成的概率很高。有学者[2]统计，其发生率可高达89%。这种残喉腔的水肿与肉芽近期会影响术后喉腔的通气和患者术后发音的恢复，如不处理，尽管部分会在2～4个月后消退，但也有些远期会导致术腔粘连狭窄[3]。因此，使用这一便捷修复方法的同时，寻求一种预防术后残喉腔肉芽形成的有效方法是必要的。

预防残喉腔肉芽形成临床上一个比较常用的方法是局部使用糖皮质激素，早期以雾化吸入地塞米松为主，后来生物利用度较低、局部作用强的布地奈德开始得到广泛应用。糖皮质激素在术创恢复早期能减轻毛细血管通透性，减少渗出，从而减轻组织水肿，在术创恢复中、后期能抑制成纤维细胞，避免形成肉芽和瘢痕。但在临床工作中，我们也发现，即使术后局部常规使用糖皮质激素吸入，仍有不少患者残喉腔会有肉芽形成。如本研究A组患者单纯使用布地奈德吸入，35例患者中仍有15例可以观察到术后肉芽形成，其中2例还伴有粘连，发生率高达42.9%。这个发生率较不使用药物干预的对照组比例低，但仍是一个比较高的比例。究其原因，可能与经口吸入药物在口腔与咽部黏附损失，并且由于术创表面分泌物阻挡，难以进入组织内部形成高浓度有关。因此我们开始关注另一种能够抑制炎症反应但又相对安全的口服用药，即白三烯受体拮抗剂。

近年来有不少报道[4]显示，联合使用糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂治疗小儿腺样体肥大取得一定疗效，但用于预防残喉腔的炎症肉芽形成鲜有相关文献。实际上，同为治疗呼吸道的炎症反应，其作用机制有部分类似的地方。在拔除气管套管后，经手术重建的残喉腔即为上呼吸道的一部分，空气中外源性物质的刺激及原先的手术缝线等异物刺激均会诱发术创的炎症反应，而白三烯是其中的一种强效炎症介质之一。白三烯介导的炎症反应可以导致术创局部血管通透性增加及嗜酸性粒细胞聚集，加剧局部组织水肿、肉芽形成，而白三烯受体拮抗剂能在一定程度上阻断这一炎症反应的发生。在本研究中，B组患者在经口吸入布地奈德的基础上，每日口服10 mg孟鲁司特片，其残喉肉芽的发生率较单纯使用糖皮质激素已有所降低，两者差异有统计学意义。

术后1～2个月是残喉肉芽形成的高峰期，但在临床实践中，不少学者也发现，这些肉芽在术后3～5个月能自行消失。我们也观察到28例残喉肉芽形成病例在之后追踪随访中多数自行消失，仅1例发展成粘连，因此之前使用药物预防肉芽形成的必要性就值得考量。我们认为，残喉肉芽近期会导致残喉内组织增厚，喉通气腔缩小，主要会在呼吸与发音方面影响患者术后的生活质量。远期，少数患者仍会有术创粘连，这种中小范围的粘连尽管不至于重新行气管切开，但有些患者会有活动后呼吸困难与发音费力等症状。因此，术后对残喉肉芽与粘连进行预防是必要的。另一方面，经长期临床应用表明，布地奈德吸入剂与孟鲁司特片都是不良反应较小的临床用药[5]，并且日平均使用费用不高，具有较好的用药经济性，可作为半喉切除术后预防残喉腔肉芽形成的备选方案。

[1]王天铎.喉科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2007：304-306.

[2]林晓江.喉部分切除术后残喉内肉芽36例诊治体会[J].实用医学杂志，2010,26(8)：1413-1414.

[3]吴旋，苏振忠，蒋爱云，等. 垂直喉部分切除术后喉狭窄瘢痕组织中炎症细胞表达及意义[J]. 中山大学学报(医学科学版)，2006,27(5)：545-548.

[4]张志敏，李国义，陈向军，等.糖皮质激素联合白三烯受体拮抗剂治疗儿童腺样体肥大疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014,23(8)：830-832.

[5]郑喜英，刘芳，程志忠，等.孟鲁司特在临床应用中的不良反应[J].中国临床医生，2014,42(4)：26-27.

(本文编辑杨美琴)

Medicine prevention on granulation in residual laryngeal cavity after partial laryngectomy

HEYun-sheng.

DepartmentofOtorhinolaryngology,HuzhouCentralHospitalofZhejiangProvince,Huzhou313000,China

HE Yun-sheng, Email:hys0654@sina.com

ObjectiveTo observe the preventive effect of corticosteroid (budesonide) by oral inhalation combined with leukotriene receptor antagonist agent (montelukast) on granulation in residual laryngeal cavity after partial laryngectomy. MethodsNinety-one patients who had accepted laryngeal vertical partial laryngectomy were divided into budesonide group (group A, 35 cases), budesonide combined with montelukast group(group B,35 cases) and the control group (group C, 21 cases). Patients in group A and B were treated with medicine at three weeks after the surgery, lasting for one month. The granulation formation of the residual laryngeal cavity was observed. ResultsThe inflammation and granulation of the three groups were statistically different which was lightest in group B (P<0.05). ConclusionsCorticosteroid (budesonide) by oral inhalation combined with oral administration of leukotriene receptor antagonist agent (montelukast) has certain preventive effect on granulation after partial laryngectomy. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:340-342)

Partial laryngectomy; Laryngeal granuloma; Medicine therapy

浙江省湖州市中心医院耳鼻喉科湖州313000

何云生(Email: hys0654@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.010

2015-11-24)