附加导联在诊断右束支传导阻滞中意义的探讨

李晓东　项静静　罗　晖　潘医歌

附加导联在诊断右束支传导阻滞中意义的探讨

李晓东项静静罗晖潘医歌

目的 探讨心电图附加导联在诊断右束支传导阻滞（RBBB）中的意义。方法 观察450例正常人心电图V1'、V1''、V1'''及V3R导联QRS波形态及演变规律。结果 V1'→V1''→V1'''QRS波演变趋势：r波振幅逐渐降低，出现r'波的概率及r'波振幅逐渐增高，即出现r'＞r波概率越来越高。V3R导联无1例出现r'波。 V1'、V1''、V1'''及V3R导联出现RBBB图形分别是18例（4%）、105例（23%）、193例（43%）、0例（0%）。 结论 附加导联作为RBBB早期诊断，V1'、V1''、V1'''可能存在假阳性；而V3R导联则未见假阳性，具有较高的可靠性。

附加导联 诊断 右束支阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）是最常见的室内传导阻滞。右束支细长，其不应期一般比左束支长，RBBB可见于部分健康人［1］。RBBB的存在与出现在某些疾病状态下，也是心脏事件及远期预后的独立预测因子［2-3］。近年来，随着Lenegre病的研究深入，发现RBBB是该病最早的心电图变化［4］。如何早期诊断RBBB成为了心电图工作者面临的又一个新问题［5-6］。多年来，这些附加导联用于非典型RBBB的求证，一直存有争议。因此，作者做了一些探索，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2013年1月至3月来本院体检中心做入职体检人员，常规12导联心电图及各项临床检查结果均正常450例，其中男266例，女184例；年龄20～40岁，平均年龄（27.61±5.64）岁。

1.2方法 采用日本福田FX-7402心电图机描记常规12导联心电图，心电图正常者，加做胸骨右缘第三肋间（V1'）、胸骨右缘第二肋间（V1''）、胸骨右缘第一肋间（V1'''）及胸壁右侧与V3导联对应位置（V3R）心电图。观察比较V1'、V1''、V1'''、V3R导联QRS波形态及演变规律。

2　结果

2.1V1、V1'、V1''、V1'''及V3R导联QRS波形态 在心电图及各项临床检查结果均正常450例体检者中，QRS波形态：V1导联均呈rS型，无r'波及S波顿挫，V1'、V1''、V1'''及V3R导联出现r'波分别为60例、187例、260例、0例。其中，r'＞r波（符合RBBB）分别是18例（4%），105例（23%），193例（43%）、0例（0%）。131例始终呈rS型，V3R导联无一例出现r'波。见表1。

表1　450例正常人V1、V1'、V1''、V1'''及V3R导联QRS波形态［n（%）］

2.2QRS 波演变规律 V1'→V1''→V1'''，随着导联位置在胸骨右缘的上移，r波振幅逐渐降低，出现r'波的概率逐渐增高，且r'波振幅也逐渐增高。即符合RBBB图形比例逐渐增高。V3R导联无1例出现r'波。

3　讨论

心电图QRS波，是由室间隔及左右心室的顺序除极所形成。正常心室除极起始于室间隔中部，在横面上，方向从左后指向右前，由于参与的细胞数量少，故形成的电量也小。这一向量指向V1导联，在V1导联形成一小的r波，接下去是左右心室从心内膜向心外膜的同步除极，形成QRS波群的最大综合向量。方向指向左侧偏后，使V1导联形成S波，最后是基底部除极，其向量一般指向左后或右后，所以，V1导联大多呈rS型。心室基底部包括室间隔基底部、左右心室基底部、室上嵴处的肺动脉圆锥等多个部位，若室上嵴部位除极相对于其他部位延迟，就会产生一个指向左前上为主的终末向量，形成V1导联的r'波，此向量较小，r'＜r波。称为室上嵴图形。而RBBB时，起始向量不受影响，由于右心室激动延缓至60ms以后，且除极缓慢而变异，又无左侧向量相综合，故形成较大的突向右前传导缓慢的终末向量，并使QRS环总时限延长，使右侧V1、V1'、V1''、V1'''及V3R导联QRS波呈rSr'、rsR'、rSR'或呈M型，其R'通常高于R。所以，当V1导联QRS波呈rSr'型，r'＜r波或呈rS型，S波顿挫时，可能是不典型的RBBB，亦可能是正常变异（室上嵴除极）。本资料结果表明，在正常人群中，V1'、V1''、V1'''导联QRS波的图形，随着导联位置的上移，探查电极的位置越来越接近基底部层面，记录到r'机会越来越大，且r'振幅也越来越高，r'＞r波概率越来越高。所以在不典型的右束支传导阻滞进一步的求证中，用V1'、V1''、V1'''作为早期诊断右束支传导阻滞，可能存在较高概率的假阳性；而V3R导联未见假阳性，据此，可认为V3R导联用于RBBB早期诊断有较高的可靠性。

［1］万学红，卢雪峰.诊断学.第八版.北京：人民卫生出版社，2013：571.

［2］侯应龙.右束支阻滞的临床意义.中国心脏起搏与心电生理杂志2005，19（4）：318-321.

［3］鲁端.右束支传导阻滞新认识.心电与循环，2014，33（4）：295-300.

［5］王进权.应重视青年人不完全性右束支传导阻滞.心脏杂志，2008，20（2）：146.

［4］郭继鸿.Lenegre病.临床心电学杂志，2006，15（4）：287-297.

［5］王进权.应重视青年人不完全性右束支传导阻滞.心脏杂志，2008，20（2）：146.

［6］唐晓英.右束支传导阻滞的心电图检查与诊断.医学信息，1995，8（6）：282-283.

Objective To investigate the significance of additional leads in diagnosis of right bundle branch block in ECG. Methods 450 cases of normal V1'，V1' '，V1' '' and V3R lead QRS waveform morphology and evolution were observed and evaluated. Results V1'→V1''→V1''' QRS waveform trend is： r wave amplitude decreased，therefore，the probability r' waves emergence and amplitude of r' wave both increased， ie.the probability of r'＞ r wave probability was gradually increasing. In lead V3R，there was no r ' wave. Cases of V1'，V1''，V1' '' and V3R lead that had RBBB graphics were 18 cases（4%），105 cases（23%），193 cases（58%），0 cases（0%），respectively. Conclusion When using additional leads in early diagnosis of RBBB，V1'、V1''、V1'''may have false positive but V3R did not. Through this study，we can conclude that V3R shows a higher reliability in RBBB early diagnosis.

Additional leads Diagnosis Right bundle branch block

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