超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值

许晓静　赵　敏

超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值

许晓静赵敏

目的 分析缩窄性心包炎（CP ）超声心动图表现，探讨超声心动图在CP诊断中的价值。方法 近年来收治的10例CP患者的经胸超声心动图（TTE ）及CT资料进行回顾性分析，部分患者经手术证实。结果 CP的典型表现：心包增厚、粘连、钙化；CP超声间接表现：左右心室相对缩小、左右心房显著增大伴房室交界后角变小；二、三尖瓣口多普勒血流频谱随呼吸改变；舒张早期室间隔有异常抖动，腔静脉的内径增宽等。结论 超声心动图常作为首诊方法，联合CT和TEE可显著提高缩窄性心包炎的阳性检出率。

缩窄性心包炎 超声心动图 多层次摄片

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP ）是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的病征。多继发于急性心包炎，起病缓慢、隐匿，临床检查缺乏特异性，早期诊断困难［1］。本文回顾性分析总结近年来本院CP的超声心动图表现，旨在提高对这一疾病的认识和诊治水平。

1　临床资料

1.1一般资料 回顾性分析2009年1月至2014年12月本院共收治CP患者10例，其中男6例，女4例；年龄38～78岁。临床表现均有不同程度的心悸、气促、腹胀、食欲减退和乏力等症状，以及颈静脉怒张、肝肿大等体征。心电图：心房颤动2例，心肌缺血5例，心动过速1例。CT：心影增大，蛋壳样或弧形钙化7例，心缘平直或变形3例。

1.2方法 全部病例均行超声心动图检查，检查仪器为GEVivid7、Philips iE33超声检查仪。S5-1 探头，频率 1.0～5.0 MHz。在二维扫查基础上辅以M型、多普勒频谱检查。观察各腔室大小、比例、形态；心内膜、心外膜及心包的回声、运动状态；观察二尖瓣在呼吸时血流频谱的变化；然后在左室长轴切面腱索水平，用M型超声观察室间隔运动、下腔静脉内径及随呼吸的变化比率。特别注意心动周期中室壁运动幅度及时相变化，左室射血分数（EF＞0.50）为正常。CT采用德国西门子公司 Somatom Definition 双源 CT 机。部分患者有手术病理对照。

2　结果

CP的典型表现：心包增厚、粘连、钙化；CP超声间接表现：左右心室相对缩小、左右心房显著增大伴房室交界后角变小；二、三尖瓣口多普勒血流频谱E峰增速、A波矮小，E/A明显增大；舒张早期室间隔有异常抖动，腔静脉的内径增宽等［2］。CT均提示有心影增大，心包增厚，心包有弧形钙化或斑点状钙化。部分患者X线片提示心缘变直或变形。见表1。

表1　10例CP 超声及CT表现

3　讨论

CP是一种常见的心血管疾病。其病理生理改变：心包脏壁层炎症，纤维素渗出，逐渐机化增厚，粘连，长期病变致心包钙化，增厚心包形成缩窄环压迫心腔，引起腔静脉压增高等循环功能障碍。心脏血流动力学表现为限制性充盈异常［3］。

多数CP起病隐匿，临床表现多样性，与心肌炎，心力衰竭类似，由于其心包病变部分可侵入心肌外膜，可以引起心肌酶谱的轻度增高，心电图ST-T改变，临床治疗上对利尿剂的治疗有效，所以临床上极易误诊或漏诊，延误治疗良机，导致不良预后。

心包缩窄的典型表现和体征来自于钙化性心包缩窄的患者。目前缩窄性心包炎的诊断标准：（1）有慢性体循环瘀血和低心排出量。（2）术中发现和病理证实心包缩窄。（3）影像学检查明确心包增厚或钙化。（4）心导管检查：心室压力曲线呈平方根样，左右心室舒张末期压力差≤5 mmHg［4］。上述诊断标准符合≥2条。由于实际工作中，心导管的检查属于侵入性检查，CP的诊断主要依赖各种影像学检查，超声心动图具有方便、无创、可重复操作等优点，已经成为诊断CP的首选方法，可为CP 的确诊或诊断提供参考依据。

目前对具有心包增厚、粘连、钙化等典型CP表现者，超声心动图诊断并不困难，但仅依靠超声心动图直接表现（心包增厚、钙化）诊断CP的敏感性较低，可靠性较差。本资料中仅3例患者有上述典型表现，主要有以下原因：（1）正常心包的厚度≤1～2mm，患者合并有心包积液时，心包厚度能良好显示，但对于无明显心包积液，肺部气体干扰较大时，则不能满意地显示心包的厚度，且部分缩窄性心包炎是不以心包增厚为主要表现。有文献报道，放疗后或外科术后及病毒感染所致的心包病变，心包无明显增厚［5］。（2）年纪较大的患者因心悸、胸闷入院，由于患者心肌本身存在器质性改变，一旦出现心包病变或心包积液，心脏舒张受限，即迅速出现肺循环瘀血引起症状从而误诊为冠心病、心力衰竭，遗漏心包缩窄的诊断发生率较高。因此，超声心动图诊断CP更多的是依赖非直接表现及检诊者个人的技术经验。

CP超声间接表现众多，主要是下列几组异常：（1）左右心室相对缩小、左右心房显著增大，呈梨形改变，房室沟处有纤维化或钙化，致使房室交界后角变小。（2）二、三尖瓣口多普勒血流频谱E峰增速、峰下降时间缩短、A 波矮小，E/A比值明显增大，及二尖瓣血流E峰幅度吸气时下降＞25%［6］。（3）室间隔异常抖动。（4）下腔静脉增宽。值得重视的是，超声心动图常规探查下腔静脉非常重要，CP由于心包的限制，左右心房的舒张末期压力接近，因此体循环瘀血明显，导致下腔静脉增宽，胸腔积液，腹腔积液常多见。因此，下腔静脉增宽可以为CP的诊断参考依据。

缩窄性心包炎在早期诊断中缺乏特异性，常误诊肝硬化引起的腹水，限制性心肌病等。后者的主要病变在心内膜和内膜心肌，其临床表现和血液动力学特征与缩窄性心包炎基本相同，无心包钙化却可有心内膜钙化。一般无明显心包、室壁增厚，室间隔异常运动等特征。而后者虽然也表现为心房扩大，但无心包增厚及回声增强等表现，舒张期二尖瓣峰值流速受呼吸影响变化较小。本病则常见心包钙化［2］。

检查过程中，超声心动图受患者肥胖和肺气肿、检查人员操作技术等因素的影响，有遗漏的诊断［7］。本资料中有3例患者超声心动图漏诊，结合CT及临床症状才得以诊断。因为CT不受诸多因素干扰，可多层次摄片，因此能更清晰观察心包和心包局部病变，准确区分正常与增厚的心包。CT同时可以观察有无胸腔积液及其他肺部合并症，从而为手术方案的制订及预后判断提供更有价值的信息。

在实际操作过程中，超声工作者对于双心房无明显原因的增大、心室不大、室间隔异常运动不明显、这些现象不能用风湿瓣膜病解释时，应仔细探查心包回声及增厚情况，避免漏诊。总之，超声心动图是诊断CP的首选，对疗效观察及长期随访具有重要的作用，同时应重视对患者病史及体循环瘀血的体征综合分析，并借助CT这一重要检查手段，可以更好地获得较多的术前评估和术后预后等信息，能有效地降低误、漏诊率，为CP治疗和预后判断提供可靠依据。本资料的局限性在于样本量较少，手术病理对照较少，有待今后进一步研究。

［1］Massimo Imazio，Antonio Brucato，Silvia Maestroni，et al.Risk of Constrictive Pericardtis After Acute Pericarditis.Circulation，2011，124（11）：1270- 1275.

［2］王志斌.菲根鲍姆超声心动图学.北京：人民卫生出版社，2009：116-120.

［3］Little WC， Freeman GL. Pericardial disease. Circulation， 2006，113（12）： 1622-1632.

［4］Maiseh B，Seferovic PM，Ristic AD，et al.Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary：The task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the european society of cardiology.Eur heart.2015，25（7）：587-610.

［5］DR Talrej， WD Edwards， GK Danielson， et al. Constrictive pericarditis in 26 patients with histologically normal pericardial thickness. Circulation，2003，108（15）.1852-1857

［6］周永昌，郭万学.超声医学.第五版.北京：科学技术出版社，2006：420-423.

［7］何亚乐，费洪文，侯跃双，等.组织应变成像技术对缩窄性心包炎的研究.中华超声影像学杂志，2006，15（3）：177-178.

Objective To analyze constrictive pericarditis（CP）features in echocardiography and to explore the value of echocardiography in the diagnosis of CP. Methods 10 patients with CP were admitted in our hospital in recent years by thoracic echocardiography（TTE）and CT data were retrospectively analyzed，some patients were confi rmed by surgery. Results A typical manifestation of CP included thickening of pericardium，adhesion，calcifi cation；The indirect sonographic fi ndings：ventricular relative narrow，left and right atrium with atrioventricular after border Angle decreases；Second，tricuspid doppler blood flow spectrum Change with the breath；Early diastolic ventricular septal anomaly jitter；The inner diameter of the inferior vena cava broadening. Conclusions TTE is the fi rst diagnosis method to CP，combination of CT and TEE can signifi cantly increase the positive detection rate of constrictive pericarditis.

Constrictive pericarditis Echocardiography Computed Tomography

231006 杭州市第一人民医院超声影像科