OCT在激光治疗周边视网膜裂孔中的应用

张秀珍　柳红梅　王珮珮　俞颂平　李　俊

OCT在激光治疗周边视网膜裂孔中的应用

张秀珍柳红梅王珮珮俞颂平李俊★

目的 探讨光学相干断层扫描成像（OCT）在周边视网膜裂孔治疗中的应用。方法 临床确诊的周边视网膜裂孔患者73例（84眼），均接受倍频532nm激光光凝治疗。治疗前应用OCT检查，分别根据裂孔直径大小、视网膜脱离高度、裂孔形态、玻璃体牵引情况分组，比较各组患者经激光治疗后裂孔闭合率并进行统计学分析。结果 随访6～12个月（平均7.8个月），术前经OCT证实最大直径＜3000μm、脱离高度＜375μm且不伴随玻璃体牵引的圆形视网膜裂孔，行倍频532nm激光光凝有良好效果；而激光对视网膜最大直径≥3000μm、脱离高度≥375μm且伴随玻璃体牵引的马蹄形裂孔效果较差。结论 OCT检查有助于视网膜裂孔治疗方式选择及预测倍频532nm激光疗效。

光学相干断层扫描成像 532nm 激光 视网膜裂孔 光凝

孔源性视网膜脱离是严重的致盲性眼病，视网膜裂孔是其发生的主要原因之一［1］。早期及时发现视网膜裂孔，并对其进行有效的光凝治疗可以封闭裂孔，阻止视网膜脱离进一步发展，减少不必要的手术。随着间接眼底镜、三面镜等检查手段的普及，视网膜裂孔能够被早期发现。但目前临床上尚无客观指标用以预判视网膜光凝的治疗效果。光学相干断层扫描成像（OCT）在视网膜裂孔患者的治疗选择中发挥着一定的指导作用。作者采用OCT进行视网膜裂孔检查，评价倍频532nm激光光凝的治疗效果，探讨OCT在视网膜裂孔治疗中的应用价值。

1　临床资料

1.1一般资料 本院2009年2月至2013年6月经三面镜详细检查，临床确诊的周边视网膜裂孔患者73例（84眼）。男34 例，女39例；年龄16～62岁，平均年龄（40.17±12.35）岁。右眼 38 眼、左眼46眼；单眼62例、双眼11例。其中圆形裂孔及变性区者32眼、马蹄形裂孔者52眼。纳入标准：单发周边视网膜裂孔；否认既往外伤；曾经接受视网膜光凝及玻璃体视网膜手术史。排除标准：黄斑裂孔；多发视网膜裂孔；视网膜脱离范围＞ 1/4象限，裂孔位置极其周边OCT无法探查者。

1.2方法 （1）常规检查：行最佳矫正视力、裂隙灯、眼压及OCT检查。其中OCT检查具体步骤：复方托吡卡胺患眼充分散瞳，受检者取坐位，调整下颌架至合适高度，行裂孔区十字扫描，扫描线长度6mm，深度2mm。根据术前OCT测量结果进行分类：①按视网膜裂孔最大径分组：视网膜裂孔最大径≥3000μm 23眼、＜3000μm 61眼。②按视网膜脱离高度分组：视网膜脱离高度≥375μm 31眼、＜375μm 53眼。③按视网膜裂孔形态分组：马蹄形裂孔52眼、圆形裂孔32眼。④按与玻璃体有无牵引分组：裂孔缘视网膜伴玻璃体牵引46眼、不伴玻璃体牵引38眼。（2）手术方法：所有病例均常规用复方托吡卡胺充分散大患眼瞳孔。对单纯性视网膜裂孔者，沿孔缘先作双排融合光凝，然后在其外圈光凝2～3排，每两个光斑间距一个光斑直径，对裂孔前缘太靠近锯齿缘者，激光斑难以落在前缘，则先沿裂孔后缘光凝，然后光凝其两侧，以形成拦截堤坝；对视网膜裂孔并发视网膜脱离者，在正常视网膜与脱离视网膜交界处作2排融合光凝，然后在其外圈光凝2～3排，每两个光斑间距一个光斑直径，以后随着视网膜下积液吸收再逐渐向孔缘推进光凝，第二次光凝时间选择在距第一次光凝后3d进行。激光参数设置如下：能量150～350mW，光斑直径 200～300μm，爆破时间150～200ms；光斑反应Ⅲ级。（3）术后检查：随访时间6～12个月（平均7.8个月），以最末一次随访结果为准。随访观察最佳矫正视力、眼压、散瞳行三面镜检查了解视网膜裂孔及其周围视网膜、玻璃体情况并记录激光治疗次数。激光疗效评价标准［2］痊愈：光凝过程中可见Ⅲ级光斑反应，术后视网膜裂孔边缘出现“堤坝样”光凝斑和色素沉着，裂孔闭合或变小，裂孔周围视网膜下积液吸收或变少，视网膜逐渐平复，玻璃体混浊减轻或消失，视力不变或略有提高。未愈：光凝过程中未见光斑反应或光斑反应弱，术后视网膜裂孔未封闭，未见光凝斑和色素沉着，视网膜下积液不变或增加，视网膜脱离范围扩大，需再施行视网膜脱离复位手术。

1.3统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件。计数资料采用χ2检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2　结果

2.1最佳矫正视力情况 与术前比较，16眼（19.05%）最佳矫正视力有不同程度提高；57眼（67.85%）视力较术前无变化，11眼（13.10%）视力较术前下降。

2.2视网膜裂孔闭合情况 倍频 532nm 激光治疗周边视网膜裂孔疗效见表 1。

表1　倍频 532nm 激光治疗周边视网膜裂孔疗效（n）

2.3术后并发症 本文所选取病例均未发生晶状体混浊、渗出性视网膜脱离、严重炎性反应等并发症。部分患者术后出现一过性眼压升高和轻度前房反应，经对症治疗后眼压正常、炎症消退。

3　讨论

孔源性视网膜脱离是视网膜裂孔形成后，液化的玻璃体通过视网膜裂孔进入神经感觉层与色素上皮间，造成两者之间分离。因此，视网膜裂孔是孔源性视网膜脱离发生的前提条件。早期在视网膜尚未脱离或脱离范围较小、隆起较低时，及时有效进行裂孔封闭，是阻止病情进一步发展的最佳方法［3］。尽管巩膜外电凝、冷凝同样能达到封闭视网膜裂孔的目的，但是由于其对巩膜组织的破坏及对玻璃体的干扰限制了上述方法在临床上的使用。近年来，激光治疗视网膜裂孔受到眼科学者的一致推崇。视网膜光凝的机制为：视网膜色素上皮吸收特定波长的激光后产生局部热效应，使视网膜神经上皮和色素上皮以及脉络膜产生粘连；此外，光凝也造成局部视网膜色素上皮的屏障功能短暂破坏，视网膜下液体被动运动加速，非蛋白性视网膜下液体吸收加快，视网膜附着力增加，从而促使视网膜裂孔闭合［4］。倍频532nm激光是纯绿激光，其可以连续输出或脉冲输出，在眼屈光间质中透过率高，同样易被视网膜色素上皮吸收，使组织温度急剧升高，导致组织蛋白变性、凝固，产生瘢痕粘连，从而达到封闭视网膜裂孔的目的［5］。

研究表明：倍频532nm激光治疗视网膜裂孔具有安全有效、方便经济等优点，能够及时有效阻止视网膜脱离的发生［4］。但是，激光疗效与裂孔位置、孔径大小、伴随视网膜脱离高度、脱离范围以及与玻璃体的附着关系等相关，临床上，单纯依靠激光治疗并不能封闭所有的视网膜裂孔，有些情况甚至需要巩膜加压术及玻璃体手术。因此，术前对视网膜裂孔进行评估，判断激光疗效显得尤为重要。

OCT是一种通过检测眼部组织对光的反射率进行横断扫描，具有高分辨率的视网膜成像技术。其作为一种无创、新型的检查手段越来越多应用于黄斑部疾病的诊断和研究［4-5］。作者利用OCT对视网膜裂孔进行定量测量并进行分组发现：纳入患者中，倍频532nm激光治疗对于视网膜裂孔直径＜3000μm、视网膜脱离高度＜375μm、不伴有玻璃体牵引的圆形孔效果较好；而对于裂孔直径≥3000μm、视网膜脱离高度≥375μm、伴有玻璃体牵引的马蹄孔效果较差。分析原因可能与视网膜裂孔直径≥3000μm，伴随裂孔周围玻璃体对裂孔缘视网膜的牵引时，导致裂孔边缘再次撕裂的可能增加，需要更多的激光能量使视网膜色素上皮与脉络膜粘连，且光凝后产生局部粘接力所需时间较长，光凝效果较差；视网膜脱离高度≥375μm时，视网膜下积液较多，即使沿着脱离边界光凝导致局部粘连，视网膜下积液不易完全吸收，导致局部留下隐患，此时，当伴随裂孔周围玻璃体对视网膜牵拉时，液体再次流入视网膜下并扩展导致光凝失败。

OCT是一种无创伤性的实时纵向层析成像，检测周边视网膜裂孔需要充分散大瞳孔和患者转动眼球配合，有一定的局限性。故本资料中，有部分患者因裂孔及其周边不能获得清晰图像无法实施定量检查而被排除。OCT能否预测激光对不同位置裂孔的疗效尚不得而知，本研究由于样本量的限制未按照裂孔位置分组研究，值得扩大样本量进一步研究。

［1］Li YM，Fang W， Jin XH， et al. Risk factors related to chronic rhegmatogenous retinal detachment. International journal of ophthalmology， 2012，5（1）：92-96.

［2］Ambresin A，Wolfensberger TJ，Bovey EH.Management of giant retinal tears with vitrectomy，internal tamponade，and peripheral 360 degrees retinal photocoagulation.Retina，2003，23（5）：622-628.

［3］Van Meurs JC，Feron E，Van Ruyven R，et al.Postoperative laser coagulation as retinopexy in patients with rhegmatogenous retinal detachment treated with scleral buckling surgery： a prospective clinical study.Retina，2002，22（6）：733-739.

［4］李洪.倍频532nm激光治疗视网膜裂孔89例.国际眼科杂志，2005， 5（4）：360-361.

［5］王康孙.眼科激光新技术.北京：人民军医出版社，2002：8-9.

Objective To investigate clinical application of optical coherence tomography（OCT）in the treatment of peripheral retinal hole. Methods Seventy three patients（84 eyes）diagnosed of peripheral retinal hole accepted double-frequency 532nm laser therapies. All the patients（eyes）were divided according to the size and shape of retinal hole and the elevation of local retinal detachment and existence of local vitreous retraction accompanying retinal holes.The situation of retinal hole were observed and statistically analyzed was made with SSPS17.0. Results After the follow up of 6-12 months. The effect of photocoagulation with 532nm frequency-doubled laser was better in patients with peripheral atrophic hole and with the retinal holes diameter＜ 3000μm and with the elevation of Shallow detachments＜ 375μm and without local vitreous traction.Conclusions OCT is very helpful in evaluating the clinical effect of photocoagulation in the management of peripheral retinal hole.

Optical coherence tomography 532nm laser Retinal hole Photocoagulation

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