经口激光喉显微手术治疗早期声门型喉癌的疗效分析△

周梁　吴海涛　陈小玲　李筱明



·临床研究·

经口激光喉显微手术治疗早期声门型喉癌的疗效分析△

周梁吴海涛陈小玲李筱明

目的分析经口激光喉显微手术治疗声门型喉癌的疗效，并探讨其手术适应证和手术要点。方法回顾分析本院2010年6月～2013年12月应用CO2激光治疗84例声门型喉癌(T1期82例和T2期2例)的疗效。结果术后随访中，75例无瘤生存，9例复发，其中局部复发8例，1例发生颈淋巴结转移。除1例肿瘤复发死亡外，其他病例均经再次挽救手术后无瘤生存。以Kaplan-Maier法计算生存率，3年和5年局部控制率均为90.5%，3年和5年生存率均为98.8%。所有病例术后声音嘶哑都比较明显，随着患侧声带切除后的逐渐修复，发音逐渐响亮，1年左右接近正常发音或仅有轻度嘶哑。术后无气管切开，无误吸和呼吸困难发生，无严重并发症。结论经口激光显微手术创伤小、出血少、恢复快、疗效肯定，且能保留较为满意的发音功能，是治疗早期声门型喉癌的理想方法。掌握适当的适应证、良好的暴露及熟练的手术技巧是手术成功的关键。(中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16：248-250， 254)

喉肿瘤；声门；癌，鳞状细胞；激光手术

经口激光显微手术在头颈部恶性肿瘤治疗中的应用已得到广泛关注，尤其是应用于早期声门型喉癌，其疗效确切, 喉功能保存率高，手术创伤小, 术后可获得较好的生活质量。本文就本科应用该技术治疗早期声门型喉癌的肿瘤学疗效作回顾性分析, 并就其适应证选择及手术要点等相关问题进行讨论。

1　资料与方法

1.1资料本院2010年6月～2013年12月应用CO2激光治疗声门型喉癌84例，其中男性81例、女性3例；年龄56～78岁，中位年龄66.0岁；肿瘤位于左侧声带36例、右侧48例，其中累及前连合12例。根据2002年UICC的TNM分期标准:T1N0M0 82例，其中肿瘤累及前连合12例；T2N0M0 2例。术前均经过硬管喉镜或电子喉镜检查发现喉部新生物，并经活检病理证实为鳞状细胞癌。除1例为放射治疗后复发病例外，其他病例均为首次治疗病例。术前常规行喉部增强CT了解病变范围和是否伴颈部淋巴结转移。

1.2手术设备和方法

1)手术设备。本组所用的激光机为UltraPulse Encore CO2激光机(Lumenis Ltd.)。激光波长为10 600 nm，选用0.1 s脉冲模式，5～8 W功率和0.7～1 mm的光斑。本组所用的喉镜为STOTZ公司的支撑喉镜，根据患者喉部暴露易难情况选择不同型号的喉镜。CO2激光机通过耦合器与手术显微镜连接，手术显微镜在放大8倍的情况下完成手术，并通过录像监视系统记录手术资料。

2)手术方法。经口CO2激光行一侧声带切除术72例，行一侧声带切除+前连合切除12例。在插入支撑喉镜暴露声门后，在高倍显微镜下看清病灶的范围。如肿瘤的外侧被室带遮挡暴露不佳，先用激光切除室带，显露喉室和声带的外侧。然后用激光距肿瘤外侧2～3 mm切除肿瘤，除了少数比较浅表的原位癌仅切除黏膜层和声韧带层外，多数病例作声带全层切除。肿瘤切除后常规在第一切口的外侧再作1～2 mm的切缘做冷冻切片，确认已安全切除肿瘤。对累及前连合的肿瘤，在暴露良好的情况下完整切除声带的前连合和部分对侧声带前端，直到甲状软骨内侧。对累及声带突的肿瘤，同时切除部分或全部杓状软骨。对声门下有侵犯的病例，同时作声门下肿瘤切除。

1.3随访及生存率统计方法所有病例均通过门诊复查、随访信或电话随访。要求患者术后1个月复查1次到术后3个月，然后再2个月复查1次到术后1年，再3个月复查1次到术后2年，再半年复查1次到术后3年，以后1年复查1次。对未能按要求复查的病例，通过随访信或电话随访。所有患者均随访2年以上，随访时间24～66个月。生存率采用Kaplan-Meier法统计。

2　结果

2.1肿瘤学结果术后随访中75例无瘤生存，9例复发，其中8例为局部复发，1例发生颈淋巴结转移。局部复发的8例均为T1病例，其中1例一侧声带肿瘤累及前连合，复发时间分别为术后4、4、7、18、21、22、30和36个月。其中2例行全喉切除术，3例行垂直部分喉切除术，2例行环状软骨上部分喉切除术，1例术后3年肿瘤复发因年龄大及全身情况差放弃再次手术而死亡。所有行挽救手术的病例至本次随访均无瘤生存。1例术后8个月发生颈淋巴结转移，行颈淋巴结清扫术后无瘤生存。1例术后2年4个月失访。3年和5年局部控制率均为90.5%，3年和5年生存率均为98.8%(图1)。

图1.　CO2激光治疗声门型喉癌84例的生存率生存曲线

2.2术后功能恢复情况及并发症

1)发音情况。所有病例术后声音嘶哑都比较明显，随着患侧声带切除后的逐渐修复，发音逐渐响亮，1年左右接近正常发音或仅有轻度嘶哑。在切除患侧声带同时切除前连合的病例术后均发生轻度前连合粘连，声音嘶哑比较明显。

2)呼吸情况。本组病例术后无一例做气管切开，在随访中无一例出现呼吸困难。

3)吞咽情况。本组病例无一例发生误吸和吞咽困难。

4)并发症。在切除患侧声带同时切除前连合的病例术后均发生轻度前连合粘连，但无需再次手术切除瘢痕。除此以外无其他并发症发生。

3　讨论

早期声门型喉癌的治疗原则是在根治肿瘤的前提下，尽可能保留喉功能。目前，开放部分喉切除术、放射治疗和经口激光喉显微手术都是可选择的治疗方法。国内外文献[1-3]报道，CO2激光治疗早期声门型喉癌具有与放射治疗、开放喉部分切除术相同的治疗效果，5年生存率达90%以上。从本单位早期刚开展CO2激光治疗早期喉癌时的疗效和本次近5年的临床资料分析, 也提示该项技术可以获得非常稳定且满意的保喉率和生存率[4]。由于CO2激光手术具有安全性好、无需作气管切开、创伤小、恢复快、疗效确切，而且能较好地保留喉功能等优点，目前已经被证明是一种治疗早期喉癌理想的手段。

3.1手术适应证的选择要获得比较满意的保喉率和生存率，选择合适的病例非常重要。多数学者认为CO2激光治疗喉癌的适应证为Tis、T1、T2声门型喉癌。如果此类病变在支撑喉镜下能完全暴露，切除肿瘤时保证一定的安全切缘，疗效已得到临床研究的认可。本组84例T1、T2早期声门型喉癌，获得90.5%的3年和5年局部控制率，以及98.8%的3年和5年生存率，与近年国内外文献[1-3]报道的疗效一致，提示激光治疗早期喉癌的疗效是满意的。

对于CO2激光是否适用于治疗累及前连合的声门型喉癌仍有不同意见。有文献[5-6]报道激光治疗累及前连合声门型喉癌的5年局部控制率为56%～80%，而未累及前连合病例的局部控制率为82%～90%。提示与未累及前连合的声门型喉癌相比，激光治疗累及前连合声门型喉癌的局部复发率稍高。但是也有报道CO2激光治疗累及前连合T1b病变的局部控制率和10年生存率与环状软骨上部分喉切除术相同[7]。Taylor等[8]报道，CO2激光治疗累及前连合T1b病变的2年局部控制率和生存率与放疗相同。虽然本组病例中累及前连合的病例数较少(12例)，但是复发的只有1例，提示只要手术技巧运用得当，激光治疗的疗效是可以接受的。

近年来有文献报道应用经口激光喉显微手术切除局部晚期(包括T3、T4)喉癌可获得与开放喉切除手术相似的疗效，并能保留喉功能。这对局部晚期喉癌的治疗来说，除了全喉切除术和同步放、化疗外，提供了另一个保喉治疗的选择。但是我们注意到,应用经口CO2激光切除局部晚期喉癌的报道都来自欧洲和美国的几个在激光治疗喉癌方面非常有经验的医院，并且手术是由很有经验的专家完成的。因此，手术医师的经验和技术非常重要。对激光治疗喉癌还没有完成足够的手术例数，没取得足够经验的单位和医师不宜开展。除此以外，必须严格选择病例。喉部病变在支撑喉镜下必须获得满意的暴露，暴露不佳者不宜勉强，应改为开放手术。患者及家属应对激光手术和术后可能发生的情况充分了解和理解。患者必须能够按照医师的要求定期来医院随访，一旦术后发现肿瘤复发，可马上进行挽救治疗(包括再次激光手术、开放部分喉切除术和全喉切除术等)。

3.2激光手术的优势和技术要点与开放部分喉切除术不同，CO2激光手术不破坏喉的软骨、喉外肌和喉部血管及神经等解剖结构，能更好地保留喉功能；而且在喉镜和显微镜下能更准确地判断切缘，在获得安全切缘的同时，尽可能多保留正常喉部组织，因此比开放部分喉切除术更为微创。CO2激光术后的术野水肿轻微，不需行气管切开，减轻了患者的痛苦，简化了术后护理。与常规开放性手术相比，CO2激光手术不会产生颈部伤口感染、咽瘘、颈部皮肤瘢痕等并发症。与放疗相比，不会出现颈部皮肤和咽喉黏膜的放射损伤等不良反应。

CO2激光技术切除喉部恶性肿瘤与传统肿瘤外科要求整块切除肿瘤的原则不同，由于激光切除肿瘤是非接触性的，因此可采用分块切除的方法。这样有利于在支撑喉镜相对比较小的操作空间里，根据需要改变喉镜的位置暴露肿瘤，切除相对比较大的肿瘤。而且，分块切除肿瘤时切开肿瘤的剖面，可以帮助术者判断肿瘤侵犯的深度和看清切缘。

激光切除肿瘤后的切缘情况与患者的预后是否有关还有争议。多数文献报道切缘阳性或者切缘不够的病例术后复发率明显高于切缘阴性的病例，预后较差[9-10]。因此我们在患侧声带切除后尽可能取一切缘做冷冻切片，如切缘阳性者则需扩大切除范围直至切缘阴性；如果术中冷冻切片切缘阴性而术后石蜡切片病理结果显示切缘阳性则需要再次手术，扩大切除范围；如术后病理提示切缘阴性但切缘不够，则可考虑密切随访，随访中如发现可疑复发再做活检和扩大切除。

激光切除累及前连合的肿瘤难度相对较高，除了要求良好的暴露外，手术时可从比较高的位置开始切。比如从两侧室带前端，甚至从会厌根部切起，直达甲状软骨板内侧并向下一并切除声带前连合的肿瘤。

随访中对声带切除后修复过程中出现的肉芽还是肿瘤复发的鉴别非常重要, 术后需定期做喉镜检查观察喉部的修复情况。肉芽组织多呈灰白色或粉红色，表面光滑。如发现喉部的增生组织呈白色且粗糙，则应及时取活检排除肿瘤复发。根据Jeong等[11]的观察，激光手术后80.4%的患者喉部黏膜在100 d内完成修复，而100 d后仍未修复完成的病例中33%为复发病例。因此术后可密切观察3个月，以确定是否需要做活检。

总之，经口激光喉显微手术作为一种微创技术，在早期喉癌的治疗中除了可获得比较理想的疗效外，手术创伤小、出血少、恢复快，而且能保留较为满意的发音功能。手术成功的关键是掌握适当的手术适应证、良好的暴露和熟练的手术技巧。

[1]Higgins KM, Shah MD, Ogaick MJ, et al. Treatment of early-stage glottic cancer: meta-analysis comparison of laser excision versus radiotherapy[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38(6):603-612.

[2]Hartl DM, de Mones E, Hans S, et al. Treatment of early-stage glottic cancer by transoral laser resection[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2007, 116(11):832-836.

[3]黄志刚, 韩德民, 于振坤, 等. CO2激光手术治疗声门型喉癌疗效分析[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002, 37(3):219-222.

[4]周梁,吴海涛,黄维庭,等.CO2激光在声门型喉癌外科治疗中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(10)：743-745.

[5]Bron LP, Soldati D, Zouhair A, et al: Treatment of early stage squamous cell carcinoma of the glottic larynx: endoscopic surgery or cricohyoidoepiglottopexy versus radiotherapy[J].Head Neck,2001, 23(10):823-829.

[6]Zouhair A, Azria D, Coucke P, et al. Decreased local control following radiation therapy alone in early-stage glottic carcinoma with anterior commissure extension[J]. Strahlenther Onkol,2004,180(2):84-90.

[7]Marcotullio D, de Vincentiis M, Iannella G, et al. Surgical treatment of T1b glottic tumor, 10-years follow-up[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014,18(8):1212-1217.

[8]Taylor SM, Kerr P, Fung K, et al. Treatment of T1b glottic SCC: laser vs. radiation—a Canadian multicenter study[J]. J Otolaryngol Head Neck Surg,2013, 42(1):22.

[9]Karatzanis AD, Waldfahrer F, Psychogios G, et al. Resection margins and other prognostic factors regarding surgically treated glottic carcinomas[J].J Surg Oncol,2010,101(2):131-136.

[10]Ansarin M, Santoro L, Cattaneo A, et al. Laser surgery for early glottic cancer: impact of margin status on local control and organ preservation[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135(4):385-390.

[11]Jeong WJ, Kim H, Ahn JC, et al. Serial endoscopic analysis of the glottis following laser cordectomy: from an oncological perspective[J]. Lasers Med Sci,2012,27(5):1025-1031.

(本文编辑杨美琴)

Results of transoral laser microsurgery for early glottic carcinoma

ZHOULiang,WUHai-tao,CHENXiao-ling,LIXiao-ming.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,ChinaCorresponding author： ZHOU Liang, Email: zhoulent@126.com

ObjectiveTo evaluate the oncological results of transoral laser microsurgery(TLM) in the treatment of early glottic carcinoma.MethodsEighty four cases of glottic carcinoma (T1=82,T2=2)operated with TLM between 2010 and 2013 were retrospectively analyzed.ResultsAmong 84 cases of glottic carcinoma, 75 cases were followed up postoperatively from 2 to 5 years without recurrence. Nine recurrences occurred in which 8 were local recurrences, while one had cervical lymph nodes metastasis. Except one patient died of recurrence, salvage surgeries with partial or total laryngectomy or neck dissection were performed for 8 recurred patients. Then the patients were followed up till now without recurrence. One case was lost during the follow up. Three-year and five-year local control rates were 90.5%, while three-year and five-year overall survival rates were 98.8%. All patients had remarkable hoarseness after the surgery. Their voice improved progressively during the postoperative natural repair. One year after the surgery, most of the patients had a near normal voice or only had a mild hoarseness. None of the patients had tracheotomy during and after the operation. No aspiration occurred. Except mild adhesion of anterior commission occurred in 12 cases with anterior commission involvement by the tumors, no other complications occurred in this series.ConclusionsTLM is a minimally invasive, effective and safe procedure for early glottic carcinoma. Satisfactory exposure, good surgical skill and appropriate surgical indications are fundamental for the success of treatment.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:248-250， 254)

Laryngeal neoplasms; Glottis; Carcinoma, squamous cell; Laser surgery

上海市市级医院适宜技术联合开发推广应用项目(SHDC12012202)；上海市市级医院新兴前沿技术项目(SHDC12015114)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉头颈外科上海200031

周梁(Email：zhoulent@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.005

2016-02-01)