2型糖尿病合并肺结核患者抗结核治疗同时强化降糖临床观察

汪敏，邝浩斌，谭守勇，蔡晓婷，覃红娟，冯治宇

(广州市胸科医院，广州510095)



2型糖尿病合并肺结核患者抗结核治疗同时强化降糖临床观察

汪敏，邝浩斌，谭守勇，蔡晓婷，覃红娟，冯治宇

(广州市胸科医院，广州510095)

目的观察2型糖尿病合并肺结核患者抗结核治疗同时强化降糖的临床效果。方法 纳入2型糖尿病合并肺结核患者106例，分为强化降糖组50例、常规降糖组56例。两组在采用HRZE方案(异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇)控制肺结核的同时，强化降糖组采用强化降糖治疗，常规降糖组采用常规血糖控制方案治疗。两组分别于治疗前和治疗后2个月检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素、C肽、超敏C反应蛋白(hsCRP)，测算胰岛素分泌指数(HOMA-β)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。治疗后2个月进行疗效评价。结果 强化降糖组在治疗2个月后FBG、HbA1c水平较治疗前下降，常规组治疗2个月后HbA1c水平较治疗前下降(P均<0.05)。强化降糖组治疗后2个月FBG、HbA1c水平下降，与常规降糖组相比，P均<0.05。强化降糖组治疗后2个月HOMA-β、HOMA-IR、血清hsCRP水平分别为51.65±33.52、2.24±1.46和(8.63±11.82)mg/L，常规降糖组分别为30.89±48.63、5.49±6.81和(14.54±15.35)mg/L，强化降糖组HOMA-β升高、HOMA-IR下降、血清hsCRP水平降低，与常规降糖组相比，P均<0.05。强化降糖组痰菌阴转比例升高、肺结核病灶吸收及空洞闭合比例升高，与常规降糖组相比，P均<0.05。结论 与常规降糖方案相比，2型糖尿病合并肺结核患者抗结核治疗同时强化降糖可更好地控制血糖水平，改善胰岛功能，减轻炎症水平，提高痰菌阴转率，改善病灶及空洞吸收情况。

2型糖尿病；肺结核；强化降糖治疗；胰岛β细胞功能；超敏C反应蛋白

研究[1]报道，糖尿病是肺结核发病的独立危险因素，糖尿病患者发生肺结核的危险度为普通人群4倍以上。肺结核合并糖尿病后病情恶化，抗结核治疗失败率高，结核复发率、患者病死率等也相应增高[2]。有研究表明血糖水平对抗结核疗效产生影响。持续高糖状态和活动性肺结核可诱发并加重胰岛功能损伤，上调多种炎症因子表达。目前主张对于糖尿病合并肺结核的患者应两病同时治疗。临床上很多糖尿病合并肺结核的患者血糖控制并不理想，常规宽松的血糖控制及监测频率使血糖未能很好达标。而许多临床试验已证实良好的血糖控制、延长化疗疗程是糖尿病合并肺结核治疗的关键。因此，2012年2月～2013年12月，我们观察了2型糖尿病合并肺结核患者抗结核治疗同时强化降糖的临床效果，现报告如下。

1　材料与方法

1.1临床资料选择广州市胸科医院收治的2型糖尿病并初治肺结核患者纳入研究。入选标准：①符合WHO 1999年糖尿病的诊断标准；②初治涂阳(即痰涂片抗酸杆菌阳性)肺结核病符合我国《肺结核诊断治疗指南》标准。排除标准：①全身性疾病比较严重，致使研究难以顺利完成；②有妊娠可能的育龄期妇女。退出标准：治疗中出现重要器官功能异常、药物过敏或出现严重不良反应无法耐受、需要停药者，痰培养及菌型鉴定提示耐药肺结核需更改方案者，脱失患者。最终纳入患者106例，其中强化降糖组50例(男43例、女7例)、常规降糖组56例(男44例、女12例)。强化降糖组与常规降糖组年龄、糖尿病病程及治疗前空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰岛素分泌指数(HOMA-β)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、hsCRP水平差异均无统计学意义，见表1。强化降糖组病灶位于单个肺野1例、2个肺野10例、3个肺野及以上39例，常规降糖组病灶位于单个肺野2例、2个肺野10例、3个肺野及以上44例(χ2=0.301，P=0.86)。强化降糖组无空洞9例、单个肺野空洞27例、2个肺野空洞7例、3个肺野及以上空洞7例，常规降糖组无空洞7例、单个肺野空洞21例、2个肺野空洞18例、3个肺野及以上空洞10例(χ2=6.049，P=0.109)。两组基线资料具有可比性。

表1　两组年龄、糖尿病病程及治疗前空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能、hsCRP水平比较±s)

1.2降糖治疗及肺结核治疗方法强化降糖组采用门冬胰岛素30注射液每日3餐前皮下注射或门冬胰岛素每日3餐前皮下注射联合地特胰岛素每日睡前皮下注射，每日进行血糖监测5～7次，根据血糖监测结果每3～5 d调整胰岛素剂量，控制空腹血糖在4.4～7.0 mmol/L、非空腹血糖10 mmol/L，直至血糖达标。常规降糖组采用单纯口服降糖药物(包括二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈、格列齐特、西格列汀)或门冬胰岛素30注射液2次/d早晚餐前皮下注射，每日4～5次血糖监测，根据血糖监测结果每3～5 d调整口服降糖药物或胰岛素剂量，空腹血糖控制在9 mmol/L左右，非空腹血糖在11.1 mmol/L左右。所有病例均根据《肺结核诊断和治疗指南》采用HRZE方案(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗。

1.3观察方法两组分别于治疗前和治疗后2个月检测空腹血糖、HbA1c、空腹胰岛素、C肽、hsCRP，测算HOMA-β、HOMA-IR。治疗后2个月进行疗效评价。治疗糖尿病效果评价：观察空腹血糖及糖化血红蛋白水平控制情况。肺结核控制效果评价：连续3次痰涂片抗酸菌阴性及结核分支杆菌痰培养阴性视为痰菌阴转；X线检查示病灶吸收≥1/2原病灶为病灶明显吸收，病灶吸收<1/2原病灶判定为病灶吸收，病灶无明显变化判定为病灶不变；空洞闭合消失判定为空洞闭合，空洞平均直径缩小≥l/2以上判定为空洞缩小，空洞平均直径缩小<1/2判定为空洞无改变。

2　结果

2.1血糖控制效果强化降糖组在治疗2个月后FBG、HbA1c水平较治疗前下降，常规组治疗2个月后HbA1c水平较治疗前下降(P均<0.05)。强化降糖组治疗后2个月FBG、HbA1c水平下降，与常规降糖组相比，P均<0.05。详见表2。

2.2肺结核控制效果治疗后2个月强化降糖组痰菌培养阳性10例、阴转40例，常规降糖组分别为22、34例；强化降糖组肺结核病灶显著吸收35例、吸收12例、不变3例，常规降糖组分别为19、32、5例；强化降糖组空洞愈合13例、缩小26例、不变2例，常规降糖组分别为5、31、13例。强化降糖组痰菌阴转比例升高、肺结核病灶吸收及空洞闭合比例升高，与常规降糖组相比，P均<0.05。

表2　两组治疗前后FBG、HbA1c比较

注：与同组治疗前相比*P<0.05；与常规降糖组治疗2个月后相比，*P<0.05。

2.3两组治疗后HOMA-β、HOMA-IR、血清hsCRP水平比较强化降糖组治疗后2个月HOMA-β、HOMA-IR、血清hsCRP水平分别为51.65±33.52、2.24±1.46和(8.63±11.82)mg/L，常规降糖组分别为30.89±48.63、5.49±6.81和(14.54±15.35)mg/L，强化降糖组HOMA-β升高、HOMA-IR下降、血清hsCRP水平降低，与常规降糖组相比，P均<0.05。

3　讨论

调查显示2010年我国15岁及以上人群活动性肺结核发病率为459/10万[3]，我国成人糖尿病的发病率为10%[4]。糖尿病合并肺结核发病率呈逐年上升趋势[5]，两种疾病可相互影响，病情进展较快。在糖尿病合并肺结核患者病情进展严重程度与患者的血糖控制水平密切相关[6]。血糖控制不佳亦是糖尿病患者并发包括肺结核在内的各种感染性疾病主要原因[7]。朱红等[8]研究亦发现血糖控制不良者和控制一般的糖尿病患者发生肺结核的相对危险度分别为血糖控制良好者的8.7、4.1倍。可能是患者体内含糖量增高使间质抗感染及修复能力减弱，促进了结核分枝杆菌的生长、繁殖[1]。糖尿病合并肺结核患者的肺部病变可侵犯多个肺野，空洞增多，使治疗难度大，疗程长，复发率高。有研究[9]表明糖尿病合并肺结核痰涂片阳性达到60.4%，出现空洞率50.3%，均高于单纯肺结核患者。我们发现入选患者治疗前97.2%的病灶范围均在两个肺野以上，且出现空洞的比例占到84.9%，与上述研究结果一致。本研究所有入组患者治疗前FBG及HbA1c水平均明显升高，控制未达标，提示结核杆菌感染可能与血糖控制不良相关。降低血糖及糖化血红蛋白水平能更有效地缓解病情。

糖尿病可以促进肺结核的发展，尤其是血糖波动或未控制好血糖，直接影响肺结核疗效。结核病的慢性消耗可导致胰岛细胞营养不良和萎缩、胰腺内外分泌功能降低及影响机体对胰岛素的敏感性，而加重糖尿病，两者形成恶性循环。有效强化降糖治疗可纠正糖尿病患者高糖毒性，延缓胰岛β细胞功能衰竭的速度和减轻胰岛素抵抗，纠正组织缺氧，提高机体抵抗力和组织修复能力，并使机体不易受到结核菌侵犯，结核菌不宜生长，可使部分患者病情缓解。本研究结果显示，强化降糖组治疗后2个月FBG及HbA1c均较治疗前明显下降，达到或接近控糖目标，且均低于治疗后的常规降糖组，强化降糖对糖尿病合并肺结核患者在血糖控制方面安全有效。强化降糖组治疗后痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞闭合及缩小率均高于常规降糖组，说明强化降糖组的肺结核控制情况亦优于常规降糖组。我们推测，对于糖尿病合并肺结核患者，肺结核的治疗效果很大程度上取决于血糖控制情况，更为积极有效地降糖能提高疗效，延缓病情进展，这与李熙[10]、王晓华等[11]的研究结果相似。

目前在糖尿病合并肺结核相关临床研究中多数仅以胰岛素水平作为疗效评价指标，无法对胰岛功能进行准确评估。我们采用HOMA-β和HOMA-IR评价胰岛功能。本研究结果显示，两组治疗前HOMA-β和HOMA-IR均异常，提示胰岛功能受损或异常，而经积极降糖和抗结核治疗后，上述指标均得到改善，其中强化降糖组效果更为明显，提示强化降糖不仅可提高患者胰岛分泌功能，还能改善胰岛素敏感性。hsCRP在外伤、感染和部分免疫性疾病发生时可迅速升高，其检测结果可反映炎症的严重程度[12，13]。有证据表明糖尿病患者存在炎症反应状态，炎症是胰岛素抵抗的促发因素。而结核菌迅速繁殖，亦可引起机体各组织的特异性反应和一般炎症反应，检测血清hsCRP可用于肺结核疗效评价[14～16]。本研究结果显示，两组治疗后hsCRP水平均低于治疗前，且强化降糖组hsCRP水平更低，表明强化降糖对患者体内炎症反应的控制效果更好，分析原因可能与降糖后高糖毒性及胰岛素抵抗得到缓解、抗结核治疗后炎症减轻有关，李秀芝等[17]、李清等[18]学者验证了此观点。

综上所述，对糖尿病合并肺结核患者在抗结核治疗的同时采用强化降糖可有效改善胰岛素分泌功能，减轻胰岛素抵抗，降低炎症因子水平，提高痰菌阴转率，改善病灶及空洞吸收情况，疗效优于常规降糖治疗。

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广州市医药卫生科技一般引导项目(20131A011077)。

邝浩斌(E-mail: kuanghaobin@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.31.015

R587.1

B

1002-266X(2016)31-0049-03

2016-04-15)