改良直切口与传统马蹄形切口在颅脑手术中的应用效果比较

王亚东，李红伟，钱伟强，周国胜，李东朋，杨波

(郑州大学第一附属医院，郑州450052)



改良直切口与传统马蹄形切口在颅脑手术中的应用效果比较

王亚东，李红伟，钱伟强，周国胜，李东朋，杨波

(郑州大学第一附属医院，郑州450052)

目的探讨改良直切口及传统马蹄形切口在颅脑手术中的应用效果。方法 将113例幕上肿瘤患者随机分为两组，对照组采用传统马蹄形切口进行颅脑手术，观察组采用改良直切口进行颅脑手术，比较两组开关颅时间、开关颅出血量、病变暴露及切除程度、切口术后并发症，手术切口主观评分，切口瘢痕温哥华瘢痕量表评分(VSS)、Derriford外观量表(DAS24)评分以及皮肤问题生活质量指数(DLQI)的差异。结果 对照组肿瘤直径(3.08±0.79)cm，观察组(3.18±0.85)cm；术后复查肿瘤全切率，对照组84.91%(45/53)，观察组83.33%(50/60)；两组比较，P均﹥0.05。对照组与观察组开关颅过程出血量分别为(10.48±2.22)、(5.29±1.99)mL，切口并发症分别为10、3例，两组比较，P均<0.05。两组不同部位肿瘤开关颅时间相比差异均有统计学意义(P均<0.05)。主观评价中，对照组、观察组病变暴露评分分别为(1.33±1.05)、(1.39±0.89)分，患者主观评价评分分别为(2.09±0.95)、(1.34±0.71)分，VSS分别为(8.18±1.55)、(5.79±1.21)分，DAS24评分分别为(41.6±15.5)、(30.6±12.1)分，DLQI评分分别为(15.8±6.41)、(12.0±4.33)分。两组间各指标比较，P均<0.05。结论 改良直切口相较传统马蹄形切口，在保证手术质量的同时能减少手术时间和皮瓣相关并发症的发生，减少因巨大瘢痕产生的心理障碍，能有效提高患者术后生活质量。

脑肿瘤；直切口；马蹄形切口；颅脑手术；生活质量

手术切口的选择决定术区暴露的范围和术中肿瘤切除的程度，过大的皮瓣和骨瓣使更多的脑组织暴露在外界，产生“无效组织暴露”，增加了术中污染和组织损伤的风险；准确的定位和手术器械的改进使我们能够根据手术需要打开各种大小和形状的骨瓣，最大程度地暴露肿瘤组织并保护周围脑组织。传统马蹄形皮瓣因暴露范围大，适合各种开颅器械，被广泛沿用至今。但开关颅时间长，出血多，术后常需留置引流管，术后瘢痕组织明显常造成患者心理障碍[1]。作者通过几何原理，对幕上病变设计直切口，获得与马蹄形切口相同的病变暴露，减少了“无效组织暴露”，最大程度地保护了脑组织，提高了手术速度，减少了瘢痕形成和患者心理恐惧感，提高了患者的术后生活质量。

1　资料与方法

1.1临床资料 需用皮瓣开颅的幕上及颅底单发肿瘤患者113例，男49例、女64例，年龄7～74(48.5±16.1)岁。病例均有完整的影像学资料和明确的手术指征，肿瘤直径1.2～5.3 cm。术后病理证实脑膜瘤36例，胶质瘤45例，转移瘤15例，神经鞘瘤9例，其他类型肿瘤8例，其中位于大脑半球肿瘤53例，中颅底21例，脑室结构内19例，岩斜区及脑干周围病变20例。将患者随机分为对照组(A组)53例和观察组(B组)60例。两组性别组成、年龄分布以及肿瘤位置分布差异均无统计学意义。

1.2手术方法 A组采用传统马蹄形切口，B组采用改良直切口。A组术前术区备皮，根据影像学资料，定位病变大致位置，设计马蹄形切口，常规行切开头皮，铣刀常规打开形成游离骨瓣，暴露病变，术毕常规关颅；B组术前定位病变位置，设计直切口(切口大致为传统马蹄形切口的对角线)(见图1)，常规切开头皮、皮下及骨膜，牵开器撑开切口，使其大致成菱形，暴露颅骨，铣刀常规打开形成游离骨瓣，术毕常规关颅。

注：A所示为传统马蹄形切口的设计及其暴露的骨窗范围;B为改良直切口设计的切口方向，即为传统马蹄形切口的对角线方向;C所示为改良直切口的骨窗暴露范围。

图1切口设计模式图

1.3观察指标 客观指标包括：肿瘤大小及位置、开关颅所需总时间、开关颅时总出血量、病变切除程度、术后切口并发症；主观指标包括病变暴露程度、患者主观评价(暴露程度和主观评价采用5个等级：非常满意、满意、尚可接受、一般、不满意，分别计为0～4分)[2]，切口瘢痕温哥华瘢痕量表评分(VSS)[3]、Derriford外观量表(DAS24)评分[4]，皮肤疾患生活质量指数(DLQI)[5]在术后1个月患者复查时采集。客观指标由手术医师填写，主观指标分别由医生及患者本人填写，资料收集完毕汇总数据做出统计分析。

2　结果

2.1两组客观指标比较①肿瘤直径：A组为(3.08±0.70)cm，B组为(3.18±0.85)cm, 两组比较，P>0.05；②开关颅过程中出血量：A组为(10.48±2.22)mL，B组为(5.29±1.99)mL，两组比较，P<0.05；③切口相关并发症：A组有9例发生不同程度头皮下积液，切口延迟愈合，另有1例出现切口局部感染，清创并局部抗生素冲洗后愈合，B组有3例颞枕部切口出现皮下积液，B组患者切口相关并发症发生率明显低于A组(P<0.05)；④术后复查肿瘤切除率：A组5例、B组6例肿瘤与功能区关系密切，仅作次全切除，另外A组有3例、B组有4例，肿瘤位于鞍区包绕血管，血供十分丰富，难以全切，作次全切除，其余病例均全切，两组全切率A组84.91%(45/53)，B组83.33%(50/60)，两组比较，P>0.05；⑤两组各部位肿瘤开关颅时间：见表1。

表1　两组各部位肿瘤开关颅时间比较±s)

注：与A组比较，*P<0.05。

2.2两组主观指标比较见表2。

表2　两组主观指标比较(分，

注：与A组比较，*P<0.05。

3　讨论

微创及显微手术已成为现代神经外科的主流，随着科技进步，在病变定位和手术器械上的改进[6, 7]，使微创开颅逐渐成熟[8]。传统开颅，常采用线锯，无法根据术中需要及意愿打开任意形状骨瓣，所以不得不应用马蹄形切口(U型皮瓣)，这一方法一直沿用至今[9]，这种切口骨窗及病变暴露充分，但开关颅时出血量多、开关颅费时、术后需留置引流管，术后瘢痕较大，皮瓣部位感觉减退，患者心理难以接受；同时术中暴露较多皮下组织及脑组织，需用棉片保护，形成与术野无关的无效皮瓣、骨瓣及脑组织暴露。随着颅内病变精确的定位，开颅器械的改进，我们根据对角线原理，设计和采用了直切口作为手术切口，我们通常选用马蹄形切口的对角线或过病变头皮投影中心点的直线作为切口方向。术中通过测量直切口撑开的范围，发现牵开器两端平均撑开的角度为110°，撑开菱形边的长度约为对角线长度的0.6倍(图1)。举例说，如果直切口长度为10 cm就能达到6 cm马蹄形切口相同的暴露，而马蹄形切口实际的切开长度为18 cm，是直切口的1.8倍。手术过程中发现，直切口不仅可达到马蹄形切口相当的暴露面积，还可以根据病变的位置及方向适当调整切口方向，减少对血管、神经和肌肉的切割，减少了术后切口相关并发症的发生，是适合大部分颅内占位病变手术的一种切口类型。

对于颅内深部、脑室和颅底部病变，常常需要切开皮层和利用自然间隙进行病变活检或切除[10, 11]。深部病变虽然很大，但皮层脑组织切开范围和自然间隙的暴露仅在2 cm左右，因此，传统马蹄形皮瓣的结果就是皮瓣及相应的骨瓣较大，实际应用的皮层切口很小，暴露较大的脑组织不得不应用棉片保护起来。这种开颅方式虽然能够切除病变，但过多的“无效皮瓣和骨瓣”造成开关颅时间长、出血多、潜在脑组织损伤风险及患者术后形成较大的瘢痕组织，常造成患者长期心理不适。应用直切口恰恰能够避免这些不利，同时达到与传统马蹄形切口相同的病变切除效果。本研究中观察组使用改良直切口，既保证了术中病变暴露程度和肿瘤全切率，又缩短了手术时间，减少了切口相关并发症的发生，证实了改良直切口在颅脑肿瘤切除手术中是一种理想的切口类型。

几个特殊部位的直切口对病变部位的显露明显优于弧形切口或马蹄形切口。在处理中颅窝底的病变，尤其是颞窝的病变时，颞肌向颅底下翻颧弓被颞肌覆盖，常常影响颅底骨瓣的位置。当我们应用改良直切口时，颞肌向两侧撑开可以完全暴露颧弓，铣开骨瓣时颅底暴露较为充分，避免了颧弓切开。经改良直切口我们切除颞窝部位的肿瘤15例及中颅窝底的巨大海绵状血管瘤3例，均能达到全切。传统颞下入路切除岩斜区病变的马蹄形切口，通过应用对角线的直切口(颧弓中点至顶结节的连线)完全可以达到相同的手术暴露[12, 13]。此外，对于前颅窝底和矢状窦前部的病变通过额纹内直切口撑开后更易到达前颅窝底，术后切口皮内缝合可达到消除瘢痕的效果。在本研究中，相对于传统马蹄形切口，患者对改良的直切口显得更容易接受，这一差异在女性患者群体中表现得更为明显，而且在随访过程中，观察组有更多的患者表示直切口不影响美观，心理负担小，生活质量基本不受影响。

因此，在大部分颅脑病变切除手术中，改良直切口相较传统马蹄形切口，在保证手术质量的同时能减少手术时间和皮瓣相关并发症的发生，减少因巨大瘢痕产生的心理障碍，能有效提高患者术后生活质量。

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