G形臂X线机透视下闭合复位InterTan髓内钉固定治疗股骨近端骨折41例

刘运晃，姜　华，孙小平，王明新，刘水涛，邢更彦



G形臂X线机透视下闭合复位InterTan髓内钉固定治疗股骨近端骨折41例

刘运晃1，姜华1，孙小平1，王明新2，刘水涛2，邢更彦2

G形臂；闭合复位；InterTan髓内钉；股骨近端骨折

老年人容易发生股骨近端骨折，包括股骨颈骨折、股骨粗隆骨折、股骨粗隆下骨折。尽管外科技术发展很快，但对股骨近端骨折的固定方式还存在一些争议，大多采用关节置换的方法，效果较好，但可造成较大创伤。近年来有专家认为，对老年股骨颈骨折可选择性的进行关节置换，可采用G形臂X线机透视辅助下闭合复位手术[1]。我院外二科2012-01-01至2014-12-31共收治41例股骨近端骨折，均在G形臂X线机透视辅助下闭合复位手术治疗，取得较好疗效。

1　临床资料

1.1一般资料41例中，男15例，女26例，年龄52-85岁，平均69.1岁。机动车撞伤5例，36例为自行摔倒。32例中至少合并一种以上内科疾病：高血压、糖尿病、肺气肿、脑血管意外等。骨折按Evans-Jensen分型均为不稳定性骨折，术前常规行X线片或三维CT，全部确诊为股骨近端骨折(图1),均在发生骨折12～48 h内进行手术。

1.2手术方法所有患者均采用牵引床，15例采用连续硬膜外麻醉，10例采用全麻，16例采用神经阻滞麻醉。麻醉起效后，外展牵引患肢，适度内旋，G臂机透视位置满意后，常规消毒铺巾，G形臂套上无菌薄膜，方便术中移动。取大粗隆上纵切口5 cm，暴露至大粗隆顶点，沿大粗隆顶点内侧开口，扩髓，插入Intertan钉，透视下调整位置，位置满意在定位器辅助下打入主钉和尾钉。术中平均透视10～15次，其中开口确定进针点时透视3～5次，放置Intertan主钉时透视1～2次，放置拉力螺钉时透视3～5次，放置远端锁定钉时透视1～2次。本组41例患者，手术时间平均为55 min，术中出血平均为80 ml，术后均常规抗感染、止血治疗，出院前常规复查下肢血管彩色超声。

1.3疗效评定术后第2天复查X线片或三维CT，术后3个月再次进行复查X线片，术后6个月采用ADL评分及Harris髋关节功能评分评价术后康复情况。

1.4结果41例术后第2天复查X线片，术后3个月再次进行复查X线片(图2)，效果均满意。平均随访时间12个月，全部病例临床或骨性骨折愈合，愈合时间平均为3个月。41例均能独立行走，1例轻度跛行，4例出现髋部疼痛，经对症治疗缓解，无褥疮、泌尿系感染等术后并发症发生。术后6个月参照Harris髋关节功能评分标准，优36例，良4例，可1例，优良率97.56%。

图1　术前X线片示患者左侧股骨粗隆骨折

图2　术后3个月复查X线片示左侧股骨粗隆骨折恢复

2　讨　　论

2.1发生原因股骨近端骨折主要发生于60岁以上老年人，多为女性，Trang等[2]报道髋部损伤93%为65岁以上的社区居民。Maurizio等[3]进行了大量研究认为，骨质疏松及摔倒为髋部骨折发生主要原因，其骨折患者的骨密度明显降低，髋部的骨密度降低10%，骨折风险增加两倍。

2.2手术时机选择Lorenzo等[4]通过对1900例回顾性Meta分析认为，在48 h内手术效果较好，延迟手术将显著增加病死率及并发症。但是，股骨粗隆骨折好发于老年人，相对来说，合并其他内科疾病较多，为确保手术安全，应该在患者入院后尽快完善相关检查，并请相关科室会诊，评估手术风险，必要时和麻醉师一起进行术前讨论，本组41例在12～48 h内进行手术，均取得成功，无褥疮、泌尿系感染等术后并发症发生。

2.3固定方式股骨近端承受大约体重2.5倍的应力,这要求所使用的内固定物应有很高的自身稳定性,同时内固定物在股骨颈内应有很强的把持力,特别是对骨质疏松的老年人,这样内固定物在早期活动和负重时不易拔出[5]。目前，国内仍然采用DHS、锁定钢板、PFN等固定方式进行固定，但是近几年来，近端髓内钉固定已经慢慢成为主流。黄俊文等[6]采用PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折48例，认为PFNA手术相对简单，术后并发症相对较少，操作上要注意术前复位及术中G形臂X线机透视的位置。而解剖钢板及锁定钢板操作相对简单，技术成熟，价格低廉，但其术后并发症相对较多。在外侧壁完整的情况下，还是提倡髓内钉固定。Intertan髓内钉适用于各种类型的股骨粗隆间骨折，特别适用不稳定股骨粗隆间骨折，具有防旋稳定性强等优点[7]；对于65岁以上老年人建议不取出内固定。郑华龙等[8]通过对286例股骨颈骨折患者的研究表明，术后2年取出内固定能降低股骨头坏死的发生率。本组41例均能独立行走，1例轻度跛行，4例出现髋部疼痛，经对症治疗缓解。

2.4G形臂X线机透视的使用宋国胜、丁鑫等在G形臂X线机的辅助下，对股骨近端骨折实行PFNA、InterTan等固定，手术时间在100 min左右，出血量在200～300 ml[9,10]。G形臂X线机的出现使骨科手术医师可在术中随时采集影像，准确判断内置物的所在位置，使定位更精准、手术更完美，手术时间基本能控制在1 h内，出血量控制在100 ml以内，这样不仅减轻了患者痛苦，减少手术出血量，而且减小感染机会，为患者术后早日康复和提高手术满意度提供了保障。

在G形臂X线机透视辅助下，股骨粗隆骨折手术缩短了手术时间，减少了术中出血，术后能早期下地，减少了术后并发症。Intertan髓内钉的出现，让股骨近端骨折的内固定方式有了更多的选择，建议推广使用。

[1]严怀宁，张晓峰， 潘永飞，等.闭合复位经皮空心加压螺纹钉治疗老年股骨颈骨折的预后及并发症[J].武警医学杂志，2014，25(4):357-359

[2]Trang Vu, Lesley D,Caroline F F,etal.Medical research methodology[J]. PLOS ONE,2012, 12(113)，1471-2288

[3]Maurizio R, Cristian C, Sandro G,etal.The initiative on hip fractures of the Veneto Region[J]. Clinical Cases in mineral and bone metabolism ，2012, 9(1): 45-49.

[4]Lorenzo Moa1, Alessandra Piatti, Valentina P，etal. Timing Matters in Hip Fracture Surgery: Patients Operated within 48 Hours Have Better Outcomes. A Meta-Analysis and Meta-Regression of over 190,000 Patients[J]. PLOS ONE,2012, 7(10):1-13.

[5]徐本明，姚雨，刘越.股骨近端锁钉治疗股骨粗隆骨折35例[J].武警医学，2008，19(7):645-647.

[6]黄俊文，王水斌，王裕辉.PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2012，27(6):533-534.

[7]孙建皖，杨家赵，徐磊.Intertan髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(12):1131-1134.

[8]郑华龙，杨军，陶晋平,等.股骨颈骨折术后内固定取出时机的探讨[J].武警医学，2014，25(3):305-307.

[9]宋国胜.DHS和PFNA内固定术治疗股骨近端骨折疗效的对比[J] .临床医药文献杂志，2015，2(12):2270-2273.

[10]丁鑫. 髓内钉InterTan与重建钉治疗股骨近端骨折的疗效[J].中外医疗，2015:116-118.

(2015-04-22收稿2015-09-13修回)

(责任编辑郭青)

刘运晃,硕士，主治医师。

1.510507广州，武警广东总队医院外二科；2.100039北京，武警总医院骨科中心

邢更彦，E-mail:xgy7766@sina.com

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