联合用药保守治疗输卵管妊娠56例

李琴芳 胡惠琼

【摘要】目的：讨论分析未破裂型输卵管妊娠患者药物保守治疗的临床效果。方法：回顾性分析我院2012年1月至2013年9月共收治56例未破裂型输卵管妊娠患者，应用小剂量甲氨蝶呤肌肉注射同时口服米非司酮联合保守治疗观察其临床效果。结果：保守治疗成功51例，成功率占91.1%，失败5例，失败率占8.9%。结论：通过药物保守治疗，患者可避免手术带来的生理创伤和心理创伤，同时还满足了患者的需求，在临床上有很好的应用价值。

【关键词】输卵管妊娠；药物；保守治疗

妊娠时，受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育称为“异位妊娠”，其中以输卵管妊娠最多见[1]，约占异位妊娠的95%左右[5]。随着高分辨阴道B超的推广应用，以及妇科医师诊疗水平的提高，使宫外孕患者能够在未破裂前得到诊断，给药物保守治疗提供了有利条件。目前手术治疗和腹腔镜是宫外孕的有效治疗手段，但是对于要求保留生育功能的患者保守治疗仍然作为首选治疗方案，因此药物保守治疗已成为未破裂型异位妊娠患者的最佳选择。对本院收治的56例患者采用MTX50mg肌肉注射，每日一次，共注射两次，同时口服米非司酮150mg，每天一次，连续服用3天，成功51例，占91.1%，失败5例，占8.9%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月至2013年9月收治未破裂型输卵管妊娠患者56例，患者年龄17～43岁，平均年龄29.8岁，停经天数36～62天，平均47.3天，血HCG含量4323～20796.7mlu/ml，轻微腹痛21例，不规则阴道出血42例，附件包块56例（B超提示），其中阴道B超下可见孕囊者17 例，6例患者有前次异位妊娠手术史，7例未婚，11例婚后未育，28例宫腔内置节育环。

1.2 MTX治疗的指证

1）确诊为输卵管妊娠未破裂者；2）经阴道B超检查妊娠包块直径不超过3.5cm；3）生命体征稳定且无明显腹痛内出血者；4）血HCG<15000mlu/ml；5）肝、肾功能正常、外周血细胞正常、血小板正常。

1.3 方法

MTX50mg肌肉注射，每日一次，共注射两次，同时口服米非司酮150mg，每天一次，连续服用3天。用药后记录腹痛，阴道出血及生命体征情况，每周检测血HCG二次，如血HCG下降大于15%改为每周检测一次。用药后复查肝、肾功能及外周血细胞，每隔3天阴道B超观察包块直径大小，同时观察用药后的副反应。

2 治愈标准[3]

临床症状消失，无腹痛及阴道出血，B超包块直径明显缩小或消失，血HCG降至正常或下降一半以上。

3 失败标准

接受保守治疗过程中盆腔包块未缩小或反而增大，突然腹痛加剧，盆腔积液增多、血压下降等为保守治疗失败。

4 结果

本组治疗成功51例，成功率91.1%，失败5例，失败率8.9%，治愈的51例患者中，其中一例血HCG高达20796.7mlu/ml，不属于药物治疗适应范围，但患者两年前曾有宫外孕手术史，家属及患者强烈要求保留生育功能，不愿手术治疗，我们对这位患者在严密观察下采用MTX50mg肌肉注射，共注射三次，用药后一周内血HCG上升到24789.6mlu/ml。一周后逐渐下降至13469.9mlu/ml，两周后下降至7926.1mlu/ml。其余50例均注射二次达到治疗目的。失败的5例患者中，1例在注射一次后发生腹痛加剧，4例在注射二次后均发生腹痛加剧，急诊阴道B超提示后穹窿积液增多，包块增大，即行剖腹探查术，术中可见一例为输卵管流产型，4例为输卵管破裂。

5 药物副作用

MTX用于宫外孕保守治疗剂量小，药物反应轻。56例患者中只有2例出现白细胞轻度下降，2例出现SGPT升高，5例出现轻度口腔溃疡，经过处理，短期内恢复正常。

6 讨论

随着医疗技术水平的提高，如阴道超声技术的推广应用和快速敏感的血HCG检查技术应用，使大部分宫外孕患者在破裂前即可明确诊断，为临床医生在选择治疗方案上创造了有利条件。其中MTX和米非司酮用于宫外孕保守治疗比较广泛，疗效肯定。我院治疗成功的51例患者，停经天数平均41.6天，血HCG值平均9765.3mlu/ml，除一例高达20796.7mlu/ml以外，其余55例血HCG值均在10000mlu/ml以内，包块直径2.1～4.7cm，平均3.8cm。失败的5例患者，停经天数平均51.3天，血HCG值平均14961.2mlu/ml，包块直径平均4.1cm。宫外孕药物保守治在于早期诊断及时治疗，即血HCG<15000mlu/ml，妊娠包块直径不超过3.5cm是治疗成功的关键。治疗期间严密观察腹痛、生命体征的变化。部分患者用药后最初几天感觉腹部疼痛，可能与用药后滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔刺激腹膜有關，用药后一周部分患者HCG仍有“反跳”上升，可能与滋养细胞破坏、HCG释放增加有关[2]。如果腹痛加剧、血压下降、盆腔积液增多应急时行手术治疗。

MTX与米非司酮用于宫外孕保守治疗，作用机理主要是抑制滋养细胞的诞生。MTX是叶酸的拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成。滋养细胞对此药高度敏感，用药后滋养细胞受阻、使胚胎组织坏死、脱落和吸收。[2] 米非司酮：机理是与孕激素竞争受体，抑制孕酮活性，使绒毛退变、蜕膜萎缩、坏死。它还作用于下丘脑垂体、抑制FSH、LH分泌。使依赖黄体酮维持的妊娠终止。加速绒毛变性坏死及胚胎死亡[4]。二者协同作用疗效好，成功率高。甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠具有疗效好、起效快、不良反应少等诸多优点，且使用简单，可作为目前采取保守治疗异位妊娠的一种最佳方案。

参考文献

[1]葛翠华，陆启如，郭袁梅.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠临床疗效及安全性研究[J].中国妇幼保健，2012（31）.

[2]Leon Speroff.临床妇科内分泌学与不孕[M].李继俊，译.山东科学技术出版社，2003：865866.

[3]崔莉娜，杨丽萍.联合运用米非司酮与甲氨蝶呤治疗宫外孕效果分析[J].中国实用医药，2013（32）.

[4]蒋丹.50例宫外孕保守治疗的临床分析[J].中国医药指南，2013（25）.

[5]会平.异位妊娠保守治疗护理体会[J].当代医学，2012（09）.