0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼用于无痛分娩的效果

李晓红　王克涛　李　娅　陶　冶

苏州科技城医院妇产科，江苏苏州215163

0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼用于无痛分娩的效果

李晓红王克涛李娅陶冶

苏州科技城医院妇产科，江苏苏州215163

目的研究0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛（PCEA）用于无痛分娩的效果。方法回顾性分析2015年4月～2016年4月在苏州市立医院北区住院分娩的100例产妇的临床资料，其中50例为观察组，推注0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼0.5 μg/mL混合液15 mL，连接PCEA分娩镇痛；另50例作为对照组，产程中不接受分娩镇痛，比较两组临床效果。结果观察组镇痛效果明显优于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。观察组第一产程时间显著短于对照组（P<0.05），剖宫产率显著低于对照组（P<0.05）。而两组第二产程时间、产后出血量、新生儿Apgar评分及胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA用于无痛分娩安全有效，可以缩短第一产程，降低剖宫产率。

罗哌卡因；舒芬太尼；分娩镇痛；产程

［Abstract］Objective To explore the efficacy of Ropivacaine（0.1%）plus Sufentanil for parturients with controlled epidural analgesia（PCEA）during labor.Methods The clinical data of 100 puerperas from April 2015 to April 2016 were enrolled in this study.50 cases of PCEA were observation group，which received 15 mL loading dose and continuous background infusion of Ropivacaine（0.1%）plus Sufentanil（0.5 μg/mL）with controlled epidural analgesia.Other 50 cases did not accept labor analgesia as control group.Clinical curative effect of two groups was compared.Results The analgesic effect of observation group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；time of the first stage of labor in the observation group was shorter that in the control group（P<0.05）；rate of cesarean delivery in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）；time of the second stage of labor，postpartum bleeding and fetal distress of two groups showed no significant difference（P>0.05）.Conclusion PCEA is a safe and feasible labor analgesia，which can shorten the first stage and reduce the transfer rate of ceserean section.［Key words］Ropivacaine；Sufentanil；Labor analgesia；Labor stage

分娩是一个正常的生理过程，但分娩时的剧烈疼痛产生一系列神经内分泌和生理反应，导致产妇情绪紧张、焦虑、产程延长、胎儿窘迫，严重影响母儿安全［1］。无痛分娩是临床上常用的辅助分娩手段，也称分娩镇痛，一般指采用多种镇痛手段，减轻女性患者分娩时的痛苦，或将分娩疼痛降至最低限度［2］。临床中所说的无痛分娩，在医学上也被称为分娩镇痛，主要是指应用各种手段使产妇在分娩过程中不感觉疼痛或者疼痛程度较轻，避免产妇遭受不必要的痛苦［3］。无痛分娩的应用，使产妇在整个产程过程中，不再经受痛苦的折磨，从而减轻产后的疲倦感，并缓解其在分娩时的恐惧，让产妇在第一产程时间内得到充分的休息，直至宫口开全时，有足够的力量完成分娩过程［4］。无痛分娩不仅增加了广大妇女对阴道分娩的信心，提高了自然分娩率，同时也创造了良好的社会效益。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其作用机制为阻断神经细胞钠离子通道，抑制神经兴奋与传导。0.2%罗哌卡因常用于分娩镇痛。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，可以作为复合麻醉的镇痛用药和全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药。苏州市立医院将0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控镇痛（PCEA）用于无痛分娩，取得了满意效果，现将结果报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2015年4月～2016年4月在苏州市立医院北区住院自愿接受分娩镇痛的产妇50例作为观察组，另选择同期未经分娩镇痛的产妇50例作为对照组。所有产妇均为初产妇、单胎头位、足月妊娠，ASAⅠ～Ⅱ级。无头盆不称，无妊娠期高血压、糖尿病、心脏病等合并症，无麻醉药物过敏史，无硬膜外阻滞麻醉禁忌证。观察组年龄22～34岁，平均（28.6±5.9）岁；孕龄37～41周，平均（39±2）周；体重59～68 kg，平均（63.56± 5.75）kg。对照组年龄20～35岁，平均（27.6±6.5）岁；孕龄37～42周g，平均（40.0±5.92）周；体重58～70 kg，平均（65.23±5.65）kg。两组患者孕龄、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组：产妇宫口开大2 cm时入产房观察，开放静脉、吸氧，于L2～3间隙进行硬膜外穿刺向头端置管并妥善固定，推注0.1%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325）复合舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256）0.5 μg/mL混合液5 mL，观察5 min，确认导管在硬膜外腔后，再注入上述混合液10 mL为负荷量，观察20 min后连接PCEA泵（由珠海福尼亚医疗设备公司生产），以5 mL/h速度输注上述配方液，宫口开全时停药，当分娩结束后拔管。对照组：产妇宫口开大2 cm时入产房观察，产程中不接受分娩镇痛，常规给心理安慰和鼓励，其他产科处理措施与观察组相同。

1.3观察指标

①镇痛程度：用视觉模拟疼痛评级分法（VAS评分）评定疼痛程度［5］，评分标准为：0分：患者未感觉疼痛，可以安静配合；1～3分：患者感到轻微疼痛，可以忍受及配合；4～6分：患者感到中度疼痛，难以忍受，感觉不安，合作欠佳；7～10分：患者感觉重度疼痛，无法忍受，极度不安，无法配合。对照组记录产妇入产房时与入产房后1 h的VAS评分。②产妇分娩状况：分娩方式、产程时间、产后出血量。③新生儿情况：产后1、5 min和10 min的Apgar评分。④药物副作用。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者镇痛效果比较

对照组VAS评分为（7.92±1.52）分，明显高于观察组［（0.73±0.64）分］，差异有高度统计学意义（t= 3.281，P<0.01）。

2.2两组产妇分娩情况比较

观察组患者的第一产程时间与对照组比较明显较短（P<0.05）；第二产程时间与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组剖宫产率显著低于对照组（P<0.05）；观察组产后出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1　两组第一、二产程时间，产后出血量和分娩方式比较

2.3两组新生儿情况比较

观察组胎儿窘迫发生率，新生儿1、5、10 min Apgar评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P> 0.05）。见表2。

表2　两组新生儿情况比较

2.4两组不良反应发生情况

观察组所有产妇均未出现恶心、呕吐等麻醉药不良反应或椎管内麻醉并发症。对照组有3例疼痛难忍时并发恶心、呕吐。

3　讨论

在医学疼痛指数中，产痛仅次于烧灼痛而位居第二位。临产时由于情绪紧张、疲惫及宫缩痛可引起血中肾上腺皮质激素、酮体以及儿茶酚胺含量明显增加，造成患者血压急剧升高、心动过速、代谢性酸中毒、胎儿窘迫及宫缩乏力［6］。产妇阴道分娩以第一产程中的宫缩痛最明显，疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张，其形成和传递与腰骶丛神经介导存在密切关系［7］。进入第二产程后，宫颈扩张时引起的疼痛感觉逐渐缓解，宫缩过程中，胎先露部分对盆底组织压迫严重，引发肛提肌反射性收缩，故而疼痛被强烈的排便感觉所代替［8］。直至第三产程时，患者子宫的容积逐渐减小，宫内压力降低，牵拉会阴部的力量失去，患者会感到突然地松懈［9］。如何有效缓解产妇分娩疼痛是保证母儿健康的重要环节，也是产科与麻醉科医师共同探讨的热门话题。

经阴道分娩的产妇，疼痛主要出现在第一、二产程，在不同的产程时间内，负责疼痛传导的神经通路不同。第一产程时，产妇主要感觉腰部、下腹部及骶尾部剧烈疼痛，疼痛的特点在于范围不固定，呈弥散状发展，腰背部及下腹部均可出现剧烈的酸胀痛及紧缩感，甚至放射至髋部等部位，影响分娩过程［10-11］。第二产程时，盆腔内组织受到来自胎儿先露部的压迫，会阴部肌肉组织持续扩张，是引起患者疼痛的重要原因，患者感受到疼痛后，产生神经冲动，并经会阴部神经传入脊髓节段，并逐渐向上传至大脑皮层，产生强烈的躯体痛，性质与第一产程的疼痛性质差异较大，产妇多表现为尖锐的刀割样疼痛，且疼痛剧烈，疼痛部位明确，多集中于直肠、阴道以及会阴部等［12］。第三产程时，胎盘全部娩出，产妇子宫的容积逐渐缩小，有明显的松懈感，使疼痛逐渐减轻［13］。

常规镇痛措施并不能够满足分娩时的需要，麻醉效果不明显时，甚至会造成患者其他重要脏器或组织的损伤。随着医疗技术水平的发展，越来越多的镇痛方法被研究并应用于临床中，为提高患者分娩镇痛的效果，改善患者的镇痛处理后不良症状，新的高效的镇痛措施逐渐取代传统的分娩镇痛措施。罗哌卡因联合舒芬太尼麻醉方法的提出，受到了医学界的广泛关注，该麻醉方法的优势在于麻醉效果明显，对患者的血流动力学影响较小，麻醉后患者的恢复较快等，舒芬太尼在使用时，其优势在于镇痛效果更加明显，作用时间快，清除迅速，明显优于单独应用罗哌卡因；然而，大量注入罗哌卡因时，患者可能出现严重的呼吸抑制［14］。故而，为了进一步探究该种麻醉方法的重要临床价值，特展开本次研究。

分娩镇痛措施多在患者宫口开大3 cm左右时应用，过早应用分娩镇痛，可能对必要的痛反射产生抑制效果，影响产程的正常时间；镇痛手段应用过晚，镇痛效果则不明显［15］。目前的分娩镇痛方法包括非药物性镇痛和药物性镇痛两大类，PCEA是目前国内外最有效的分娩镇痛方式［16-18］。麻醉师成功地完成患者的腰椎间隙穿刺后，将少量阿片类药物或局部麻醉药物注入到蛛网膜下腔内，并将一根细导管置入患者的硬膜外腔，在另一端连接一个电子镇痛泵，将每小时泵入量设定好后，患者可根据其自身的疼痛程度控制给药剂量。罗哌卡因是一种新型单一对应结构体（S形）长效酰胺类局麻药，与其他局麻药相同，罗哌卡因的作用机制为阻断神经细胞钠离子通道，抑制神经兴奋与传导。其对心脑血管系统毒副作用少，在低浓度时具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，而且对感觉神经有更高的选择性。罗哌卡因对运动神经的阻滞作用与药物浓度密切相关，浓度为0.2%时对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用；浓度为0.75%时则产生较好的运动神经阻滞作用。硬膜外注射罗哌卡的主要不良反应为恶心、低血压、心动过缓以及焦虑等。罗哌卡因的血药浓度过高首先会发生抑制和兴奋双相性等中枢神经系统毒性反应，心血管系统毒性反应会在之后出现。研究表明［19］，与0.2%或更高浓度罗哌卡因比较，0.1%罗哌卡因在分娩镇痛中并发症较低。舒芬太尼是一种特异性μ-阿片受体激动剂，属于强效的阿片类镇痛药，其具有较强的阿片μ受体结合性能和激动作用，同时有血液动力学稳定性较好，能够确保足够的心肌氧供应。舒芬太尼对缓解宫缩痛效果较好，其主要不良反应为恶心、呕吐、眩晕、呼吸抑制、心动过缓、低血压、骨骼肌强直、肌阵挛以及注射部位瘙痒疼痛等阿片样症状。患有肝肾疾病、肺部疾病、甲状腺功能减退、肥胖以及酒精中毒等疾病的患者要注意给药量和术后观察，体弱患者因使用过抑制呼吸的药物要减少用量，如果患者使用过阿片类药物治疗则需要加大剂量。罗哌卡因与舒芬太尼两药合用具有协同作用，镇痛效果满意。在镇痛过程中，麻醉药物的浓度相当于正常剖宫产浓度的1/5～1/10，具有较强的可控性，且在整个过程中，麻醉药的浓度相当于剖宫产麻醉的1/5～1/10，可控性强，安全性高，几乎不影响产妇的运动，产妇意识清醒，能主动配合、积极参与整个分娩过程。

本组研究发现，对照组VAS评分明显高于观察组，两组差异有高度统计学意义（P<0.01）。观察组第一产程时间显著短于对照组（P<0.05），剖宫产率显著低于对照组（P<0.05）。而两组第二产程时间、产后出血量、新生儿Apgar评分及胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果提示，自控镇痛能够确保产妇血药浓度平衡，在较少使用麻醉药的同时实现较好的镇痛效果，并且不会影响产妇的分娩能力。

罗哌卡因是临床上常见的酰胺类局麻药，其作用机制主要在于对患者神经细胞钠离子通道的抑制作用，进而阻断其神经兴奋传导过程［20-22］。该药物在应用时，具有较强的脂溶性，与蛋白质的结合率在94%以上，麻醉强度较大，在同时使用肾上腺素的情况下，不影响罗哌卡因的药效持续作用时间和神经兴奋传导的阻滞强度，并且罗哌卡因对患者的神经中枢系统有强烈的兴奋和抑制双向作用［23］。然而，当患者血清中罗哌卡因的浓度逐渐升高时，将导致患者出现神经中枢系统中毒现象，且对患者的心血管系统有一定的毒害效果，抑制心血管的正常收缩功能及心脏传导过程，损伤产妇身体其他器官或系统的正常功能。

与此同时，根据研究所得结果表明［24］，胎儿窘迫、疼痛与产后出血方面，0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA麻醉优势显著，可以提高患者各项生命体征与意识状态的恢复，有利于避免对患者机体造成不必要的伤害，是十分可靠的麻醉方法之一，患者术后各项调查中显示，其麻醉影响较小，为患者的后期恢复奠定了坚实的基础，不同程度地提高了患者的生命与生活质量。该麻醉方法在应用时，为麻醉工作的全面发展提供了更安全、科学的依据与标准，但在药物的使用剂量、种类的选择等方面还有待进一步提高，需医务人员高度配合，观察患者的麻醉效果与麻醉后反应，得出有利于治疗的结论。

综上所述，0.1%罗哌卡因复合舒芬太尼PCEA用于无痛分娩可以缩短第一产程，降低剖宫产率，改善产妇情绪，对母婴结局均无不良影响，较为安全可靠，值得在产科临床推广应用。

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Clinical effect of 0.1%Ropivacaine plus Sufentanil for parturients with controlled epidural analgesia during labor

LI Xiaohong WANG Ketao LI Ya TAO Ye
Department of Obstetrics and Gynecology，Suzhou Science&Technology Town Hospital，Jiangsu Province，Suzhou 215163，China

R714.3

A

1674-4721（2016）09（c）-0131-04

2016-06-10本文编辑：任念）

李晓红（1975-），女，硕士，副主任医师；研究方向：高危妊娠。