重度卵巢型内异症腹腔镜术后辅助GnRH-a治疗的临床效果

黄润强　杨　帆　方彩云　熊平安　张春莲

1.湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）妇科2病区，湖北十堰442000；2.湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）中心手术室妇泌组，湖北十堰442000

重度卵巢型内异症腹腔镜术后辅助GnRH-a治疗的临床效果

黄润强1杨帆2方彩云1熊平安1张春莲1

1.湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）妇科2病区，湖北十堰442000；2.湖北省十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）中心手术室妇泌组，湖北十堰442000

目的探讨重度卵巢型子宫内膜异位症（OEM）腹腔镜保守性手术术后辅助促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗的临床效果。方法回顾性分析2008年1月～2012年1月在湖北省十堰市太和医院行腹腔镜保守性手术的298例重度OEM患者的临床资料。按照术后是否辅助药物治疗分为三组，GnRH-a组110例，孕三烯酮组84例，未用药组104例。所有患者均随访2年，观察术后缓解情况、复发率、有生育要求患者的妊娠情况以及用药不良反应。结果GnRH-a组、孕三烯酮组及未用药组的缓解率分别为94.5%、91.7%、74.0%，GnRH-a组及孕三烯酮组缓解率明显高于未用药组，差异均有统计学意义（χ2=4.723、4.182，均P<0.05）；GnRH-a组与孕三烯酮组比较差异无统计学意义（χ2=2.012，P>0.05）；随访2年，GnRH-a组、孕三烯酮组及未用药组术后复发率分别为6.4%、14.3%、29.8%，GnRH-a组明显低于孕三烯酮组和未用药组，差异有统计学意义（χ2=4.982、20.119，均P<0.05）；孕三烯酮组明显低于未用药组，差异有统计学意义（χ2=4.667，P<0.05）；GnRH-a组、孕三烯酮组及未用药组的自然妊娠率分别为40.0%，33.3%，25.0%；三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。GnRH-a组潮热盗汗发生率明显高于孕三烯酮组，而阴道流血、痤疮和转氨酶升高发生明显低于孕三烯酮组，差异均有统计学意义（χ2=5.028、4.876、4.394、4.085，均P<0.05）。结论重度OEM腹腔镜保守性手术术后辅助GnRH-a治疗可提高治疗效果，降低术后复发率，且不良反应少，但不能提高自然妊娠率。

卵巢型内异症；腹腔镜；GnRH-a；疗效

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery assisted gonadotropin-releasing hormone agonist（GnRH-a）in the treatment of the severe ovarian endometriosis（OEM）.Methods Clinical data of 298 patients with severe OEM received the laparoscopic conservative surgery from January 2008 to January 2012 in Taihe Hospital of Shiyan City were retrospectively analyzed.They were divided into three groups according to whether assisted the postoperative drug treatment：GnRH-a group（110 cases），gestrinone group（84 cases），and no-drug group（104 cases）. After followed-up for 2 years，the relief situation of pelvic pain，recurrence rate，pregnancies situation of the patients had fertility requirements and drug adverse reaction were observed and compared.Results The pelvic pain remission rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 94.5%，91.7%，and 74.0%，respectively；the remission rate of the GnRH-a group and gestrinone group was obviously higher than that of no-drug group，the differences were statistically significant（χ2=4.723，4.182；all P< 0.05），while the GnRH-a group and gestrinone group had no statistically significant difference（χ2=2.012；P>2.012）；followed-up for 2 years，the recurrence rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 6.4%，14.3%and 29.8%，respectively，the GnRH-a group was significantly lower than the gestrinone group and the no-drug group，the gestrinone groupwas lower than that of no-drug group，the differences were statistically significant（χ2=4.982，20.119，4.667；all P< 0.05）.The natural pregnancy rate of the GnRH-a group，gestrinone group and no-drug group was 40.0%，33.3%and 25.0%respectively；there was no statistically significant difference within the three groups（P>0.05）.The incidence of the tidal fever and night sweating of the GnRH-a group was higher than the gestrinone group，the incidence of the vaginal bleeding，acne and elevated aminotransferase was lower than those in the gestrinone group，the differences were statistically significant（χ2=5.028，4.876，4.394，4.085；all P<0.05）.Conclusion The laparoscopic conservative surgery assisted GnRH-a in the treatment of the severe OEM can improve the treatment effect，reduce the postoperative recurrence rate，and has less adverse reaction，but cannot increase natural pregnancy rate.

［Key words］Ovarian endometriosis；Laparoscope；GnRH-a；Curative effect

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMs）简称“内异症”，是育龄期女性常见病，卵巢型内异症（Ovarian endometriosis，OEM）是EMs的主要类型［1］。随着微创技术的改进，腹腔镜手术目前已作为治疗OEM的首选方法，不过该方法术后复发率高，有报道指出OEM腹腔镜术后3年内的复发率可以高达35%～50%［2］。有学者建议，OEM腹腔镜术后辅助用药可以减少术后复发［3］。本研究对接受腹腔镜保守性手术，术后采用不同方式辅助治疗的重度OEM患者的治疗结果进行回顾性分析，探讨术后辅助GnRH-a治疗的临床效果，希望能为重度OEM患者腹腔镜术后药物辅助治疗提供一定参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2008年1月～2012年1月在湖北省十堰市太和医院行腹腔镜保守性手术的重度OEM患者的临床资料。纳入标准：①均经病理明确诊断为OEM；②内异症分期（r-AFS）均为Ⅲ～Ⅳ期；③术后随访时间超过2年；④病历资料及随访资料完整。排除标准：合并其他能够引起盆腔疼痛及不孕的妇科疾病。最终入组298例患者，根据术后辅助药物不同将其分为三组，GnRH-a组110例，孕三烯酮组84例，未用药组104例。其中GnRH-a组110例：年龄22～44岁，平均（27.6±11.3）岁；分期：Ⅲ期64例，Ⅳ期46例；有生育要求44例，无生育要求66例；临床表现：不孕44例，盆腔包块84例，痛经或盆腔疼痛77例，合并子宫腺肌病15例；有流产史者36例。孕三烯酮组84例：年龄21～45岁，平均（28.9±11.4）岁；分期：Ⅲ期52例，Ⅳ期32例；有生育要求30例，无生育要求54例；临床表现：不孕28例，盆腔包块63例，痛经或盆腔疼痛65例，合并子宫腺肌病10例；有流产史者22例。未用药组104例：年龄20～45岁，平均（28.4±11.7）岁；分期：Ⅲ期50例，Ⅳ期54例；有生育要求40例，无生育要求64例；临床表现：不孕34例，痛经或盆腔疼痛75例，盆腔包块69例，合并子宫腺肌病13例；有流产史者24例。三组患者年龄、分期等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1术后辅助用药所有患者在全身麻醉后在腹腔镜下行卵巢内异症囊肿剔除术，术中根据r-AFS分期标准对患者进行评分；不孕且有生育要求的患者同时行宫腔镜检查及输卵管通液术治疗。GnRH-a组患者于术后月经第1天接受醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（通用名：诺雷德，英国阿斯利康制药有限公司，国药准字J20100126）皮下注射治疗，3.6 mg/次，1次/28 d；孕三烯酮组自月经复潮后第1天开始口服孕三烯酮（秦皇岛紫竹药业有限公司；规格：2.5 mg/粒，生产批号：20150315），2.5 mg/次，1次/2周，两药均连续口服3～6个月。

1.2.2术后随访术后随访2年，GnRH-a组和孕三烯酮组治疗期间每月进行1次复查，停药后每3个月进行1次复查，观察患者术后盆腔疼痛等临床表现缓解率、OEM的复发率、自然妊娠率及用药期间的不良反应。

1.3疗效判定标准

①完全缓解：原有的疼痛症状消失，腹部B超检查结果显示原有包块消失，卵巢恢复正常；②缓解：原有的疼痛症状有一定程度减轻；③无缓解：指原有疼痛症状较术前无明显改变；④复发：原有的疼痛症状消失后再次出现和/或腹部B超检查发现卵巢再次出现包块。缓解率=（完全缓解+缓解）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验和Fisher精确检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者术后疗效比较

GnRH-a组、孕三烯酮组缓解率明显高于未用药组，差异均有统计学意义（χ2=4.723、4.182，均P< 0.05）；GnRH-a组与孕三烯酮组比较差异无统计学意义（χ2=2.012，P>0.05）。见表1。

表1　三组术后疗效比较［n（%）］

2.2三组患者术后自然妊娠率比较

随访2年，GnRH-a组、孕三烯酮组及未用药组术后复发率分别为6.4%、14.3%、29.8%，GnRH-a组明显低于孕三烯酮组和未用药组，差异有统计学意义（χ2=4.982，20.119，均P<0.05）；孕三烯酮组明显低于未用药组，差异有统计学意义（χ2=4.667，P<0.05）。

术前有生育意愿患者共114例，术后行辅助生殖技术者GnRH-a组44例中19例；孕三烯酮组30例中15例，未用药组40例中18例，除外此44例患者，余70例患者计入自然妊娠率，GnRH-a组、孕三烯酮组及未用药组的自然妊娠率分别为40.0%（10/25），33.3%（5/15），25.0%（5/20）；三组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3三组患者用药不良反应情况

GnRH-a组潮热盗汗发生率明显高于孕三烯酮组，而阴道流血、痤疮和转氨酶升高发生率明显低于孕三烯酮组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2　两组不良反应发生率比较

3　讨论

OEM主要表现为盆腔疼痛及不孕，对患者的身体及心理带来很大困扰［4］。相较传统手术，腹腔镜保守手术治疗，能够在较小创伤下，有效实现去除卵巢内异症囊肿病灶，而且对患者生育能力有所改善，因此被广泛应用于EMs的治疗［5-6］。国外学者研究证实，腹腔镜手术治疗能够明显改善轻中度EMs不孕患者的生育能力［7］。国内学者［8］研究表明，直径超过3 cm的OEM患者采用腹腔镜手术治疗，不仅可以减轻炎症危险还可以改善卵巢功能。

不过对于重度EMs患者，腹腔镜手术术后复发率较高，一方面因为重度EMs患者盆腔粘连较为严重，病灶粘连紧密，而腹腔镜手术无法彻底清除病灶，而残留的微小病灶则是潜在复发灶［9］。另一方面，腹腔镜术后卵巢激素对异位内膜残存细胞进行反复刺激，导致深处微小病灶出现增殖复发［10］。调查显示，重度EMs患者腹腔镜术后2年的复发率为20%～40%［11］。本研究术后未用药组患者的术后复发率为29.8%，与以往的报道基本一致。

GnRH-a和孕三烯酮是常用的EMs患者腹腔镜手术治疗后辅助药物。GnRH-a是一种可以激发垂体功能，促进卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）释放的十肽类药物，长期使用可导致垂体GnRH受体耗尽，FSH、LH及雌激素水平降低，引起暂时性闭经［12-13］。对于EMs患者，一些残存的微小内膜异位病灶在缺乏雌激素的支持后，无法增殖，逐渐萎缩，从而阻止了复发［14］。文献显示［15］，接受腹腔镜保守性手术的OEM患者，术后使用GnRH-a辅助治疗6个月，2年复发率仅为8.2%。国外学者［16］也证实，重度OEM患者腹腔镜保守手术后使用GnRH-a治疗6个月可以显著降低复发率。孕三烯酮是去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素和雌激素的作用，可升高人体内游离睾酮的水平，抑制卵巢功能，降低雌激素水平，并与血液中的雄激素结合蛋白融合，同时作用于子宫内膜组织及子宫内膜受体，从而使异位内膜病灶萎缩［17］。Chen等［18］报道，EMs患者术后辅助孕三烯酮治疗6个月可提高盆腔疼痛缓解率，降低复发率。张庆霞等［19］报道，重度EMs术后辅助孕三烯酮治疗并不能提高妊娠率。本研究对重度OEM患者术后辅助GnRH-a、孕三烯酮3～6个月与未用药的患者的盆腔疼痛缓解率、术后2年复发率及自然妊娠率进行比较，结果显示未用药组的缓解率明显低于术后辅助GnRH-a组和孕三烯酮组，而术后2年复发率则远高于两用药组；不过在降低复发率方面GnRH-a组优于孕三烯酮组；而两用药组术后2年自然妊娠率与未用药组的差异无统计学意义。研究证实［16］，腹腔镜手术治疗后1年是重度EMs患者自然妊娠的黄金时间。Yang等［20］报道重度OEM患者术后辅助GnRH-a治疗并不能提高自然妊娠率，因此对于年龄较大并且在短期内有生育要求的重度OEM患者，应该在术后1年内积极指导受孕，缩短自然受孕时间。另外，本研究发现GnRH-a在术后不良反应发生率方面要优于孕三烯酮，其用药安全性较好。GnRH-a用药期间出现的潮热盗汗及情绪改变等绝经期症状副作用，可以通过反加疗法克制，且不会影响治疗效果。

综上所述，重度OEM患者腹腔镜保守性手术后辅助GnRH-a治疗可以提高临床疗效，减少术后复发，但无法改善术后自然妊娠率。

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Clinical effect of laparoscopic surgery assisted GnRH-a in the treatment of the severe ovarian endometriosis

HUANG Runqiang1YANG Fan2FANG Caiyun1XIONG Ping′an1ZHANG Chunlian1
1.Ward Two of Department of Gynaecology，Taihe Hospital of Shiyan City（Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine），Hubei Province，Shiyan442000，China；2.Gynecology and Urology Group of Center Operating Room，Taihe Hospital of Shiyan City（Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine），Hubei Province，Shiyan442000，China

R711.71

A

1674-4721（2016）09（c）-0123-04

2016-04-21本文编辑：任念）

湖北省十堰市科学技术研究与开发项目（ZD2013003）。

黄润强（1980.12-），男，副主任医师；研究方向：子宫内膜异位症、妇科肿瘤、妇科腔镜微创治疗技术。

张春莲（1965.8-），女，主任医师，教授，湖北省十堰市太和医院妇产科副主任、妇科2病区主任；研究方向：妇科肿瘤以及妇科腔镜、盆底治疗技术。