高频经颅磁刺激背外侧前额叶联合康复训练对孤独症谱系障碍儿童的治疗作用

吴　野　李新剑　金　鑫　杨忠秀　李之林　吴　洁　武　改　李　杰

1.江苏省徐州市儿童医院康复科，江苏徐州221000；2.江苏省徐州市中心医院康复科，江苏徐州221009

高频经颅磁刺激背外侧前额叶联合康复训练对孤独症谱系障碍儿童的治疗作用

吴野1李新剑1金鑫1杨忠秀1李之林1吴洁2武改1李杰1

1.江苏省徐州市儿童医院康复科，江苏徐州221000；2.江苏省徐州市中心医院康复科，江苏徐州221009

目的探索高频经颅磁刺激联合康复训练对孤独症谱系障碍患儿的治疗作用。方法选取2015年1～11月徐州市儿童医院康复科孤独症谱系障碍患儿（右利手）48例，采用随机数字表法分成治疗组（25例）和对照组（23例）。所有受试者均采用传统的康复训练模式作为背景治疗，治疗组在传统康复训练模式的基础上加入高频重复经颅磁模式刺激左侧背外侧前额叶区。分别于治疗前及治疗4个月后采用孤独症行为量表（ABC）、儿童孤独症评定量表（CARS）及0～6岁小儿神经心理发育量表（DQ）对两组患而进行测评。结果4个月治疗后，治疗组患儿CARS总分［（30.96±5.94）分］、ABC总分［（89.64±15.54）分］、DQ值评分［（65.80±9.94）分］与对照组［（36.17± 7.52）、（100.04±12.75）、（59.65±10.18）分］比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论高频经颅磁刺激背外侧前额叶联合康复训练对孤独症谱系障碍患儿的社会交往和刻板行为的改善有一定的效果。

孤独症谱系障碍；高频；重复经颅磁刺激；背外侧前额叶

［Abstract］Objective To investigate the effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with the therapeutical of rehabilitation training for children with autism spectrum disorders.Methods Forty-eight children with autism spectrum disorders（dextromanuality）from January to November 2015 in Department of Rehabilitation，Children′s Hospital of Xuzhou were selected，they were divided into the treatment group（25 cases）and control group（23 cases）according to the random number table method.The control group was given traditional rehabilitation treatment mode，the treatment group was given the high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the left side of dorsolateral prefrontal cortex（DLPFC）in addition.The scores of autism behavior checklist（ABC），childhood autism rating scale（CARS）and children neuropsychological development scale of two groups were investigated before and after 4 months of treatment.Results After 4 months of treatment，scores of CARS［（30.96±5.94）points］，ABC［（89.64±15.54）points］，DQ value［（65.80±9.94）points］of the treatment group compared with the control group［（36.17± 7.52），（100.04±12.75），（59.65±10.18）points］，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion High frequency model of repetitive transcranial magnetic stimulation on the left side of dorsolateral prefrontal cortex joint rehabilitation training has effects in improving social interaction and stereotyped behavior of children with autism spectrum disorders.

［Key words］Autism spectrum disorders；High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation；Dorsolateral prefrontal cortex

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）是一组神经发育障碍性疾病，表现为广泛性发育障碍，患病率逐年升高，其较高的终身致残率使该类患儿的生存与发展逐渐成为全社会需要面对的严重问题。目前治疗方法虽较多，但尚无特效疗法，研究发现此类患儿额叶功能存在异常［1］，本研究在传统的康复训练模式基础上加入对左侧背外侧前额叶区的高频经颅磁刺激，增加了疗效，缩短了疗程，现总结报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1～11月徐州市儿童医院康复科孤独症谱系障碍患儿（右利手）48例，其中男孩36例，女孩12例，平均年龄（4.09±1.17）岁。患儿家属均知晓研究内容并签署知情同意书。采用随机数字表法分成治疗组（25例）和对照组（23例）。两组性别、年龄、病情严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1　两组治疗前一般情况比较

1.2诊断、纳入、排除及剔除标准

诊断标准：所有入组患儿均按照美国精神障碍诊断统计手册第5版诊断标准确诊为孤独症谱系障碍。纳入标准：①确诊为孤独症谱系障碍，年龄2～6岁，性别不限。②家长自愿选择并签署治疗知情同意书，能完成4个月康复治疗者；③右利手者。

排除及剔除标准：①有癫痫疾病或脑电图有异常不适宜进行高频经颅磁刺激者；②有儿童精神分裂症或其他精神疾病患儿；③治疗期内接受其他治疗者；④颅内有金属异物或颅内手术史；⑤曾接受过重复经颅磁刺激治疗；⑥合并重要脏器疾患。

1.3治疗方法

治疗组采用高频重复经颅磁模式刺激左侧背外侧前额叶区同时联合康复训练，对照组则仅进行康复训练。高频重复经颅磁刺激治疗组治疗前1周检查脑电图，对于脑电图正常的患儿进行治疗前孤独症行为量表（ABC）、儿童孤独症评定量表（CARS）及0～6岁小儿神经心理发育量表进行发育商（DQ）测评1次。治疗过程中选用英国Magstim公司生产的Rapid 2型经颅磁刺激治疗仪，其中治疗组患儿体位采取仰卧位，刺激部位按照国际10/20系统定位为F3点，治疗模式选取高频重复刺激，通过检查患儿脑电图alpha峰频来确定治疗频率，治疗强度依据患儿个体运动诱发电位强度的100%来确定，常规治疗每天1次，刺激时间为20 min，连续10 d为1个疗程，每疗程间隔10 d，6个疗程后再次对治疗效果进行1次评估。

1.4评估方法

评估医师选择2位康复科主治医师，均通过量表使用培训，评估量表选用ABC量表（总分≥31分为自闭症筛查界限分；总分>53分作为自闭症诊断界限分）、CARS量表（总分<30分：无孤独症；30～60分：有孤独症；其中30～37分：轻到中度孤独症；38～60分：重度孤独症）及0～6岁小儿神经心理发育量表（70分以下的都属于低下，70～84分为偏低，85～114分为正常，115～129分为聪明，130分及以上为优秀），在干预前后进行DQ测评（采用首都儿科研究所编制0～6岁小儿神经心理发育量表），最终数据采用2人平均值。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CARS总分、ABC总分及DQ值总分比较

治疗前两组CARS总分、ABC总分及DQ值评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，治疗组各项评分与本组治疗前比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），对照组较本组治疗前差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后治疗组与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2ABC各因子评分比较

治疗前两组ABC各因子评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组ABC因子中交往和躯体运动评分比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），且治疗组治疗前后交往和躯体运动评分比较，差异均有高度统计学意义（P＜0.01），其余因子比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表2　两组治疗前后CARS总分、ABC总分及DQ值评分比较（分）

表2　两组治疗前后CARS总分、ABC总分及DQ值评分比较（分）

注：ABC：孤独症行为量表；CARS：儿童孤独症评定量表；DQ：发育商

组别例数CARS总分治疗前治疗后t值P值ABC总分治疗前治疗后t值P值DQ值治疗前治疗后t值P值治疗组对照组t值P值25 23 38.16±6.49 39.65±7.20 0.755 0.454 30.96±5.94 36.17±7.52 2.673 0.010 3.537 1.599 0.002 0.124 101.88±14.22 102.86±16.78 0.221 0.826 89.64±15.54 100.04±12.75 2.522 0.015 3.643 0.992 0.001 0.332 59.04±13.30 57.34±11.83 0.464 0.645 65.80±9.94 59.65±10.18 2.115 0.040 3.127 1.439 0.005 0.164

表3　治疗前后两组ABC各因子评分比较（分，）

表3　治疗前后两组ABC各因子评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.01；ABC：孤独症行为量表

时间例数感觉交往躯体运动语言生活自理治疗前治疗组对照组25 23 t值P值17.88±7.47 15.34±6.67 1.234 0.224 21.08±6.27 22.91±6.72 0.977 0.334 24.52±7.73 23.47±7.54 0.472 0.639 21.80±7.04 23.17±6.21 0.714 0.479 16.76±7.50 18.30±7.28 0.722 0.474治疗后治疗组对照组25 23 t值P值18.08±6.91 16.30±6.51 0.914 0.366 15.04±6.99*20.65±5.52 3.068 0.004 15.12±5.43*24.39±6.87 5.205 0.000 24.00±7.87 21.82±6.02 1.067 0.292 17.12±7.09 16.86±5.26 0.138 0.891

3　讨论

孤独症谱系障碍简称孤独症，是异常神经发育导致的广泛性发育障碍，其起病于婴幼儿时期，核心症状表现为社交障碍、狭隘的兴趣和刻板行为［2］。该病患病率近年来急剧上升，但病因及发病机制尚未完全明确，治疗上亦未发现特效药物，而临床治疗方法亦缺少特异性。目前国内外治疗此类患儿的主要手段仍是传统的教育和康复训练［3］，这些方法包括：①个性化教育方案（IEP）；②结构化教育（TEACCH）；③应用行为分析法（ABA）；④听觉综合训练（AI，T）；⑤图片交换沟通系统（PECS）；⑥音乐疗法；⑦感觉统合训练；⑧地板时光（floor time）；⑨感觉统合训练等，以上治疗多为干预疗法，仅使部分患儿临床症状得到一定的改善，但该类方法和疗效仍存有一定的争议［4］，如果没有进行有效的干预治疗，预后仍较差。

现有研究发现，孤独症谱系障碍儿童其大脑皮层兴奋性和可塑性与正常儿童存在一定的差异［5］，主要表现为大脑局部皮层的连接性高于皮层间连接性，且以左侧大脑半球为主［6］，从而导致信息进入大脑后选择性降低，无法区分有用信息和干扰信息。但正常儿童由于神经元存在一定的可塑性，可以通过结构和功能上的改变来进一步提高信息输入及辨别能力，从而保持其兴奋水平。Oberman等［7-8］研究发现孤独症谱系障碍儿童其皮层可塑性较正常儿童表现得更为异常，因而通过改变局部皮层的兴奋性和可塑性成为治疗孤独症的新选择。目前行为学、尸体解剖及影像学等研究发现，孤独症谱系障碍儿童额叶区存在明显的结构与功能异常［1］，临床研究同样证实，额叶功能受损患者其临床症状表现为执行功能和认知功能障碍［9-10］，从而提示孤独症患儿社交障碍可能与额叶发育异常有关，而这一研究发现，为孤独症谱系障碍儿童的治疗提供了新的思路。考虑到常规康复训练无法直接作用于大脑局部皮层，仅能起到“治标”的作用，而经颅磁的相关研究证实，经颅磁刺激有深部刺激的特点，可直接作用于背外侧前额叶区域，诱发大脑皮层兴奋性，改善孤独症症状［11］，从而在孤独症的治疗手段上找到一种新的方法。

经颅磁刺激技术（transcranial magnetic stimulation，TMS）是一种无痛、无创的绿色治疗方法，其应用“∞”字形线圈，当电流通过线圈时产生一定的脉冲磁场，该磁信号可以无衰减地穿透头皮和颅骨而刺激到大脑皮层，在脑内产生感生电流，改变皮层相关神经细胞的电活动，通过改变刺激频率和强度产生兴奋或抑制作用［12］，进而影响神经活动和精神活动。多研究发现［13-17］在孤独症治疗上通过重复经颅磁刺激前额叶来改善其症状较为明显，但其被试年龄较大，甚至多在15岁以上，也有少量研究者应用于2岁左右的儿童［18-19］，但仍无法满足“早发现、早干预”的治疗原则。本研究对象选择为2～6岁儿童，其传统康复训练配合差，疗效多不满意，本次采用高频重复经颅磁刺激左侧背外侧前额叶（F3），旨在探究以提高孤独症谱系障碍儿童康复效果的方法。本研究发现，治疗组治疗后较治疗前均有改善，差异有统计学意义，组间比较，治疗组治疗后改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步分析治疗组ABC各因子发现交往和躯体运动改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：高频经颅磁刺激（≥5 Hz）可产生兴奋性突触后电位，改善局部的兴奋性，增加局部脑灌注，影响脑细胞代谢和神经电活动，并可以提高皮层长时程的可塑性调节［12］。本研究主要刺激背外侧前额叶，而额叶功能主要表现为执行功能及认知功能，故治疗组较对照组其治疗前后ABC总分、CARS总分及DQ值总分变化明显。同时重复经颅磁刺激不仅刺激作用于局部，还能经神经突触传递，从而使远隔部位同时产生作用［20］，并进一步引起神经环路的兴奋性改变，增加神经间的连接而改善大脑的认知功能［21-22］。通过分析患儿ABC各因子发现其躯体运动亦较前有明显好转，考虑F3区和初级运动皮层位置近，磁刺激远隔部位也同时产生作用，故躯体运动评估较前好转。ABC中的交往因子改善可以看出大脑的认知功能亦得到改善。通过以上研究发现，经颅磁可以诱发大脑皮层兴奋性，通过刺激背外侧额叶来改善孤独症症状。

本研究结果显示，高频重复经颅磁刺激左侧背外侧前额叶区联合康复训练对孤独症谱系障碍患儿的症状改善有一定的促进作用及临床实用价值，尤其对非语言障碍引起的交往障碍与躯体运动障碍治疗有效，但本次研究仍存在样本量较少的遗憾，由于伦理问题未行双盲、假刺激处理，且其作用机制还有待进一步研究。

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Effect of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with rehabilitation training for children with autism spectrum disorders

WU Ye1LI Xinjian1JIN Xin1YANG Zhongxiu1LI Zhilin1WU Jie2WU Gai1LI Jie1
1.Department of Rehabilitation，Children′s Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221000，China；2.Department of Rehabilitation，Central Hospital of Xuzhou，Jiangsu Province，Xuzhou221009，China

R742.5

A

1674-4721（2016）09（c）-0119-04

2016-06-20本文编辑：任念）

江苏省徐州市科技项目（KC15SH051）。

杨忠秀（1963-），女，主任医师；研究方向：儿童康复。