超声造影与肝细胞癌临床病理的相关性

方蕾 李世岩

[摘要] 目的 研究超聲造影与肝细胞癌临床病理之间的关系，以探讨超声造影对肝细胞癌的临床应用价值。 方法 选择2012年11月～2014年5月在浙江省诸暨市人民医院肿瘤科就诊的51例肝细胞癌患者，在其接受手术治疗之前给予超声造影检查，详细记录各项参数，同时检测血管内皮生长因子（VEGF）以及CD34的表达情况，并与术后病理结果进行对比，以探讨各项指标的关系。 结果 39例门静脉期表现为快进快出型低增强回声，有24例为低分化癌。12例患者在门静脉期表现为快进慢出型等回声或稍低回声，在实质期则表现为低增强，其中高分化和中分化的有11例。中分化与低分化肿瘤的造影剂增强时间以及消退时间明显短于高分化肿瘤，而曲线下的面积则明显大于高分化肿瘤（均P < 0.05）。VEGF表达阳性的患者，其微血管密度、曲线下面积均明显高于表达阴性的患者，而造影剂增强时间以及造影剂消退时间均明显短于表达阴性的患者（P < 0.05）；肿瘤直径<5 cm的患者其微血管密度明显低于肿瘤直径≥5 cm的患者（P < 0.05）；汇管区有癌栓的患者微血管密度明显高于无癌栓的患者，造影剂增强时间则明显短于无癌栓患者（P < 0.05）。微血管密度与造影剂增强时间呈负相关（r=-0.609，P < 0.05），与曲线下面积呈正相关（r=0.558，P < 0.05）。 结论 超声造影能够反映出肝细胞癌肿瘤内的微血管密度与血流供应情况，能够为临床诊断肝细胞癌以及明确其临床病理特征提供重要的参考，帮助临床制订更有针对性的治疗策略。

[关键词] 超声造影；肝细胞癌；血管内皮生长因子；微血管密度

[中图分类号] R735.704 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）03（a）-0115-04

Correlation of contrast-enhanced ultrasound and clinical pathology of hepatocellular carcinoma

FANG Lei1 LI Shiyan2

1.Department of Ultrasound， Zhuji People's Hospital， Zhejiang Province， Zhuji 311800， China； 2.Department of Ultrasound， Sir Run Run Shaw Hospital， School of Medicine， Zhejiang University， Zhejiang Province， Hangzhou 310020， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between contrast-enhanced ultrasound and clinical pathology of hepatocellular carcinoma （HCC）， and explore the clinical value of contrast-enhanced ultrasound for HCC. Methods 51 patients given HCC treated in Oncology Department， Zhuji People's Hospital from November 2012 to May 2014 were selected. Before operative treatment， all patients were taken contrast-enhanced ultrasonography， various parameters recorded detailedly， at the same time， expressions of VEGF and CD34 were detected， and compared with postoperative pathological results， in order to discuss the relationship between the indicators. Results 39 cases of portal vein phase showed fast in-fast out type low enhanced echo， had 24 cases of poorly differentiated carcinoma. 12 patients of portal venous phase showed the fast in-slow out type isoechoic or slightly low echo， showed low enhancement in parenchymal phase， had 11 cases of high differentiation and intermediate differentiation. The enhancement time and fading time of contrast agent in intermediate differentiation and low differentiation tumors were significantly shorter than high differentiation tumors， and the areas under the curve were obviously higher than the high differentiation tumors （all P < 0.05）. In the patients with positive expression of VEGF， the microvessel density and the area under the curve were significantly higher than the patients with negative expression of VEGF， otherwise， the enhanced time and fading time of contrast agent were significantly shorter than the patients with negative expression of VEGF （P < 0.05）. In the patients with tumor diameter < 5 cm， the microvessel density was significantly lower than patients with tumor diameter ≥5 cm （P < 0.05）. In the patients with tumor thrombus in the portal area， the microvessel density was significantly higher than patients without cancer embolus， otherwise， the contrast-enhanced time was significantly shorter （P < 0.05）. Microvessel density was negatively correlated with the time of contrast enhancement （r = -0.609， P < 0.05）， and positively correlated with the area under the curve （r = 0.558， P < 0.05）. Conclusion Contrast-enhanced ultrasonography can reflect the microvessel density and blood supply of HCC， and can provide an important reference for the clinical diagnosis of HCC and its pathology. It can help clinical to develop more targeted therapeutic strategies.

[Key words] Contrast-enhanced ultrasound； Hepatocellular carcinoma； Vascular endothelial growth factor； Microvessel density

随着人们生活方式以及饮食习惯等改变，恶性肿瘤的发病率呈现不断上升的趋势[1]，已经成为人们身体健康的严重威胁。肝细胞癌是临床上较为常见的消化系统恶性肿瘤之一，对于本病的治疗一直是学术界研究的热点问题。相关研究显示，在恶性肿瘤的发生、生长以及对周围组织的侵袭和肿瘤的转移过程，肿瘤供血血管的生成及其基底膜的破坏起关键性作用[2]。因此，对于肿瘤供血血管的显示，可以为临床治疗和患者预后的改善提供十分重要的帮助。超声造影是一项较为安全、无创、可重复性强的诊断手段，能够为临床提供肿瘤血管情况等有价值的信息，为临床治疗策略的制订提供重要的参考[3]。本研究对浙江省诸暨市人民医院（以下简称“我院”）收治的肝细胞癌患者的超声造影检查结果和肝细胞癌临床病理之间的关系进行观察，以探讨其在肝细胞癌治疗过程中的临床应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月～2014年5月在我院肿瘤科就诊的肝细胞癌患者51例，其中，男39例，女12例；年龄37～71岁，平均（48.18±5.72）岁。所有患者经过肝脏CT扫描或者MRI检查以及血清甲胎蛋白检查，明确诊断为肝细胞癌，且病灶单一，均采用手术治疗。

1.2 方法

1.2.1 超声检查的仪器和方法 采用美国的GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪（探头频率为2.0～4.0 MHz，机械指数为0.05～0.08），造影剂为意大利博莱科公司生产的声诺维造影剂。通过超声诊断仪自带的软件对造影剂的达到时间、增强时间、减低时间以及曲线下的面积等相关参数进行定量分析并绘制时间-强度曲线。在进行超声造影前，先对肿瘤病灶进行常规超声扫描，并通过彩色超声多普勒检查肿瘤内部以及周围的血供情况，在超声探头位置不变的情况下，切换为即时灰阶谐波超声造影显像模式，将2.4 mL的造影剂从患者的外周静脉快速静脉推注，造影过程采用实时动态存储技术储存检查信息，检查结束后由2名高年资超声医生分析所储存的检查图像进行诊断。

1.2.2 肿瘤组织的血管内皮生长因子（VEGF）与CD34的表达情况检测 所有患者均通过手术方法将病灶切除并行病理检查。根据病理检查的结果，组织切片选取肿瘤细胞最有侵袭力的部分。采用免疫组织化学染色-SP法检测肿瘤组织VEGF与CD34的表达情况。检测采用兔抗人CD34单克隆抗体（Abcam，货号：ab81289）以及兔抗人VEGF单克隆抗体（Abcam，货号：ab52917），阴性对照组采用PBS缓冲液代替。通过2名高年资的病理科医师对检测结果进行判断。根据Weidner微血管计数法[4-5]对CD34的检测结果进行判定。经过染色后，显色为棕褐色或者棕黄色的细胞或者细胞团即为肿瘤组织新生的血管。通过光学显微镜（OLYMPUS，BX60）和图像分析软件（IPP6.0）[6]观察组织切片的染色结果。首先使用低倍镜（100×）选择棕褐色或者棕黄色细胞团最为集中的区域，每张片选取3个视野，每个视野选取100个以上细胞数，采用高倍镜（400×）取其平均值，计算阳性细胞百分比，从而得出该区域肿瘤组织的微血管密度。如果細胞膜与细胞质经过免疫组织化学染色后着色，则该细胞的有VEGF表达。如果阳性细胞的数量超过30%为阳性，反之则为阴性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；采用Pearson相关系数对两变量的相关性进行分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤病理分化级别和超声造影检查的关系

51例肝细胞癌患者的病理诊断结果显示，在肿瘤的组织学类型上，12例为高分化癌，14例为中分化癌，25例为低分化癌。在超声造影检查方面，所有患者在动脉期均表现为快速增强，其中，39例患者在门静脉期表现为低增强回声，与病理分化级别对比，其中有24例为低分化癌，占61.54%；其余12例患者在门静脉期表现为等回声稍低回声，在实质期则表现为低增强，在病理分化级别上，11例为高分化和中分化癌，占91.67%。见表1。

2.2 肿瘤临床病理分化级别与超声造影动态参数之间的关系

不同病理分化级别的肿瘤，其造影剂的到达时间相当（P > 0.05），而中分化级肿瘤与低分化级肿瘤在造影剂的增强时间以及消退时间上，明显短于高分化级肿瘤（P < 0.05），而曲线下面积则明显高于高分化级肿瘤（P < 0.05）。见表2。

2.3 患者一般情况及临床病理与肿瘤VEGF和CD34表达的关系

所有患者的肿瘤组织CD34检测结果均为阳性，其染色结果呈环状或条状分布于其细胞膜以及细胞质。而VEGF的检测结果发现，阳性患者25例，占49.02%。对不同年龄、性别、肿瘤直径、病理分化级别以及汇管区癌栓患者的肿瘤组织微血管密度进行比较，结果发现，不同肿瘤直径、汇管区癌栓患者肿瘤微血管密度差异有统计学意义（P < 0.05）。而以上因素与VEGF阳性表达的单因素分析结果显示，不同汇管区癌栓患者VEGF的阳性表达差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 肿瘤临床病理与超声造影动态增强参数的关系

VEGF表达阳性的患者，其微血管密度、曲线下面积均明显高于阴性表达的患者，而造影剂增强时间以及造影剂消退时间均明显短于阴性表达的患者（P < 0.05）；肿瘤直径<5 cm的患者，其微血管密度明显低于肿瘤直径≥5 cm的患者（P < 0.05），而其余超声造影动态参数差异无统计学意义（P > 0.05）；汇管区有癌栓的患者，其微血管密度明显高于无癌栓的患者，造影剂增强时间则明显短于无癌栓患者（P < 0.05），其余参数比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 微血管密度以及超声造影动态增强参数之间的相关性分析

Pearson相关分析结果表明，微血管密度与造影剂增强时间呈显著负相关（r = -0.609，P < 0.05），与曲线下面积呈显著正相关（r = 0.558，P < 0.05）。

3 讨论

恶性肿瘤已经成为当前人类生命健康的重大威胁之一，是人类死亡的主要原因之一[7]。肿瘤难以被彻底治愈的主要原因在于肿瘤细胞的转移，造成机体多处病灶且难以被彻底清除。如何彻底消灭肿瘤病灶成为了学术界研究的热点问题之一[8]。肝细胞癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，其最常见的转移途径是血行转移[9]。肿瘤局部新生血管的情况对肿瘤的发生、生长和转移等过程起到重要的作用[10-11]。超声造影是一种无创性的诊断措施，能够有效显示肿瘤的血管分布情况，有助于临床工作者准确了解肿瘤的血管分布，对制订具体的治疗策略有十分重要的意义。

在本研究中，低分化级的肿瘤，其超声造影门静脉期以快出型为主，而高分化级以及中分化级则以慢出型为主，说明不同病理分化级别的肿瘤其超声造影的表现有所不同，与廖继安等[12]的研究结果基本一致。这主要是由于不同分化级别的肿瘤，其内部的血管构造不同，造成造影剂的排泄时间有所差异。低分化级的肿瘤，由于其新生血管丰富，存在大量动静脉瘘，能够通过更多的血流，因此造影剂达到肿瘤血管后，更容易达到峰值以及更快消退[13]。相关研究表明，在肝细胞癌的发展过程中，其血流动力学呈渐进性改变，随着肿瘤内新生血管的增多，门静脉的血流逐渐变少，而使肿瘤的血流供应不断增多[14]。而超声造影的曲线下面积能够很好地反映出肿瘤的血流供应情况，为临床肝细胞癌的诊断及其临床病理分期的初步判断提供可靠的参考。在本研究中，通过肿瘤的临床病理分化级别与超声造影动态参数之间关系的分析也表明，肿瘤的病理分化级别越低，其造影剂的增强时间和消退时间均明显缩短，而曲线下面积则正好相反，同时曲线下面积和微血管密度呈正相关（P < 0.05）。

研究表明，实体瘤的生长需要新生血管的支持以维持其血液供应[15]。血液供应丰富的肿瘤，其生长、转移等发展则更为迅速，而VEGF在新生血管的生成中起到了重要的作用[16-17]。在本研究中，VEGF表达阳性的肿瘤，其微血管密度也明显增加，两者的相关性明显。而对VEGF表达阳性的患者来说，其造影剂的增强时间、消退时间以及曲线下面积均和阴性患者有明显的差异。这说明超声造影能够作为一种检测肿瘤的血管分布情况的较为敏感的手段。同时，由于VEGF的表达与肿瘤的转移能力有直接的关系[18-20]，因此，通过超声造影的时间-强度曲线，能够为临床上判断肿瘤的血管生成情况以及肿瘤的复发以及预后提供重要的参考信息。

综上所述，超声造影的增强时间、消退时间等动态增强参数能够反映出肝细胞癌肿瘤内的微血管密度情况，而曲线下面积能够反映出肿瘤的血流供应情况，对超声造影检查的结果进行综合评估，能够为临床诊断肝细胞癌以及明确其病理分化级别等临床病理特征提供重要的参考，帮助临床制订更有针对性的治疗策略。

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（收稿日期：2015-12-01 本文编辑：程 铭）