非甾体抗炎药致上消化道黏膜损伤并出血的特点分析

陈晓露

非甾体抗炎药致上消化道黏膜损伤并出血的特点分析

陈晓露

目的探讨非甾体抗炎药（NSAIDs）引起上消化道黏膜损伤并出血的特点。方法收集177例经胃镜检查证实为上消化道黏膜损伤并出血的患者的临床资料，根据既往有无服用NSAIDs史将患者分为NSAIDs组（50例）和非NSAIDs组（127例），对两组患者的临床资料进行分析比较。结果NSAIDs组年龄高于非NSAIDs组，女性患者比率高于非NSAIDs组；有上腹痛症状者比率低于非NSA IDs组；血红蛋白水平低于非NSAIDs组；NSAIDs组反流性食管炎和急性胃黏膜损害患者多于非NSAIDs组，十二指肠球部溃疡患者少于非NSA IDs组。差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论NSAIDs引起的上消化道黏膜损伤并出血有其特点。掌握其临床特点并在临床中合理规范用药，可最大限度降低胃肠道并发症的发生。

消炎药，非甾类；上消化道；黏膜损伤

非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一类具有解热镇痛和抗炎、抗风湿作用的药物，在心脑血管疾病的一级预防、骨关节和软组织病变的抗炎镇痛和胃肠道恶性肿瘤的化学预防中起重要作用，其种类和应用日益增多。目前，NSA IDs导致胃肠道损害的不良反应不断上升，尤其是NSAIDs相关性上消化道出血的发病率不断上升，已引起广泛关注。为了进一步了解NSAIDs相关性上消化道黏膜损伤并出血的特点，我们对NSAIDs相关性上消化道黏膜损伤与非NSAIDs相关性上消化道黏膜损伤所致上消化道出血患者的资料进行回顾性对比分析。

表1两组一般资料比较

资料和方法

一、一般资料

研究对象为2010年1月至2014年6月，本院消化科收治的因呕血或黑便入院，并于入院48 h内行急诊胃镜检查，证实出血原因为上消化道黏膜损伤（如糜烂、溃疡等）所致的上消化道出血患者。排除严重肝肾功能损害或血液系统疾病患者。

二、研究方法

按照患者是否服用过NSAIDs药物分为NSAIDs组和非NSAIDs组。其中NSAIDs组50例，非NSAIDs组127例。比较两组的一般资料（见表1）、临床特点及内镜特点。

三、统计学方法

选择SPSS 17.0统计学软件处理。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、NSA IDs组和非NSAIDs组一般资料比较

两组相比较，NSAIDs组患者年龄比非NSAIDs组患者年龄大，女性患者比率较高，伴随心脑血管疾病（含冠心病、高血压病及脑梗死）或风湿免疫疾病者多，差异有统计学意义，见表1。

二、NSA IDs组的临床特点

NSAIDs组患者中首发症状为上消化道出血者有28例（56%），消化不良症状（如早饱、嗳气、腹胀等）为8例（16%），反酸症状为7例（14%），腹痛症状为7例（14%）。与非NSAIDs组相比，NSAIDs组患者合并腹痛症状者少见。从实验室检查指标来看，NSAIDs组血红蛋白水平明显低于非NSAIDs组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

三、NSAIDs组和非NSAIDs组内镜下表现比较

两组比较，NSAIDs组中反流性食管炎和急性胃黏膜损害患者较多，十二指肠球部溃疡患者较少，差异有统计学意义，见表3。

此外，NSAIDs组内镜下表现为多发溃疡的占总溃疡数的比率（14/27，51.9%）高于非NSA IDs组（24/112，21.4%），差异有统计学意义（χ2=10.14，P＜0.01）。

表2两组患者临床特点比较

四、NSAIDs组不同内镜下表现患者用药情况比较

NSAIDs组内镜下表现为反流性食管炎的患者应用药物以长期服用小剂量阿司匹林者居多。NSAIDs组内镜下表现为急性胃黏膜病变所致上消化道出血的患者中，用药时间小于1月的发生率（8/10，80.0%）高于用药时间大于1月的（9/ 40，22.5%）（χ2=9.36，P＜0.01）。NSAIDs组共检出胃单发巨大溃疡4例，均发生于不规律服用吲哚美辛后（其中1例近1月内无用药史）。4例病变经多次病理检查均为炎性改变，经应用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗1月后复查胃镜溃疡修复情况良好。

讨论

上消化道出血是NSAIDs致胃肠道损害最严重的并发症。其可能机制如下：①通过抑制环氧合酶-1（COX-1）活性，减少了胃肠黏膜中具有保护作用的前列腺素的合成，使上皮屏障功能减弱，易于导致糜烂、溃疡的形成；②通过释放组胺、白三烯等炎性递质而导致胃黏膜的炎症和组织损伤；③抑制血栓素A2的合成，从而抑制血小板凝集，诱发出血；④削弱胃黏膜屏障，影响上皮细胞的修复功能；⑤减少肝脏凝血酶原合成［1-2］。

我们的观察发现，两组相比，NSAIDs相关性上消化道黏膜损伤并出血的特点在于以下四项。①更多见于伴随心脑血管疾病或风湿免疫疾病的老年人：这可能与老年人更容易受到心血管疾病及疼痛困扰，服用NSAIDs药机率增高，肝肾功能减退，药物清除能力下降［3］，同时，老年人前列腺素合成减少，黏膜血流灌注减低，上皮修复能力下降有关；②合并腹痛症状者少见：这可能与老年人对疼痛敏感性下降，同时，NSAIDs具有较明显的镇痛作用，从而掩盖了消化性溃疡的疼痛症状有关；③患者贫血程度较重：这可能与服用NSA IDs药物后胃肠黏膜损伤引起长期小量失血以及部分药物（如吲哚美辛等）可抑制造血系统导致贫血［4］有关；④从内镜下表现来说，以急性胃黏膜病变为主要表现，十二指肠球部溃疡患者的比例少于非NSAIDs组，胃溃疡则以多发溃疡及单发巨大溃疡多见，反流性食管炎致上消化道出血的比例明显高于非NSAIDs组。

目前的研究报道大多集中在NSAIDs引起的胃十二指肠黏膜损伤［5-6］，很少提及食管黏膜的损伤。我们的观察显示，NSAIDs组反流性食管炎患者的比率较非NSAIDs组高。这些患者大多合并脑梗死，长期服用小剂量阿司匹林治疗。阿司匹林能使胃壁血流减少，胃酸产生增多，食管及胃的肌张力减弱。另一方面，这类病人大多长期卧床，这些因素都加重了胃食管反流，导致了食管黏膜的损伤。我们还观察到，NSA IDs导致胃单发巨大溃疡的患者，均因风湿病或关节疼痛不定期服用吲哚美辛等传统NSAIDs药物，而这些患者胃黏膜损害的情况往往比长期小剂量服用阿司匹林的患者更为明显。这与以下两个因素有关：①不同种类NSAIDs对黏膜损害程度不同，吲哚美辛对胃黏膜损害的危险系数远高于阿司匹林［7-8］；②长期服用NSAIDs时，胃黏膜对NSAIDs所致的损害有一定的适应能力［9］，这可能与胃黏膜血流量增加、黏膜细胞增殖、血中性粒细胞和黏膜中性粒细胞浸润减少有关；而间断服药使胃肠黏膜不能处于适应后的保护状态，反复暴露于危险因素中。内镜下常见溃疡周围黏膜增生明显，充血水肿不明显。这可能与反复炎症刺激，黏膜不断处于损伤与修复交替状态有关。这也在一定程度上解释了为何应用NSAIDs一个月以内患者内镜下表现为急性胃黏膜损害者更为多见。

总之，NSAIDs是双刃剑，在抗炎止痛、减少血栓形成作用的同时，也可导致胃肠道黏膜损伤。随着人口的老龄化，用药的多样化，有必要加强合理用药，避免不必要的不良反应。加强对NSAIDs相关性上消化道黏膜损伤并出血临床特点的认识，合理规范使用NSAIDs是减少和避免NSAIDs相关性上消化道黏膜损伤并出血的关键所在。对必须使用NSAIDs药物的患者，可以合用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂，以及选用不良反应较小的COX-2抑制剂。只要临床用药加强预防措施，对需要服用NSAIDs患者定期行粪便隐血检查，及时发现不良反应和并发症，相信NSA IDs相关性上消化道黏膜损伤并出血在一定程度上是可以预防的。

表3两组患者内镜下表现比较［n（%）］

1 Ng SC，Chan FK.NSAID-induced gastrointestinal and cardiovascular injury.CurrOpin Gastroenterol，2010，26（6）：611-617.

2 Scheiman JM.Balancing risksand benefitsof cyclooxygenase-2 selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Gastroenterol Clin North Am，2009，38（2）：305-314.

3 Insúa J，Mavros P，Hunsche E，eta1.Exposure to nonsteroidal antiinflammatory drugs among older adultpatients hospitalized for peptic ulcer disease in A rgentina：A case-control study.Am JGeriatr Pharmacother，2006，4（3）：251-259.

4陈新谦，金有豫，汤光.主编.新编药物学.16版.北京：人民卫生出版社，2007：193.

5马师洋，熊理守，董吁钢，等.非甾体类抗炎药相关性胃黏膜损伤情况及替普瑞酮保护作用的随机对照观察.中华医学杂志，2009， 89（16）：1122-1125.

6蒋剑锋.非甾体消炎药致上消化道黏膜损伤的内镜及临床特点分析.中国医药指南，2013，11（17）：178-179.

7 Seager JM，Hawkey CJ.ABC of the uppergastrointestinal tract：indigestion and nonsteroidalanti-inflammatory drugs.BMJ，2001，323（7324）：1236-1239.

8 Masclee GM，Valkhoff VE，Coloma PM，etal.Risk of upper gastrointestinalbleeding from differentdrug combinations.Gastroenterology，2014，147（4）：784-792.

9 Lanas A，HuntR.Prevention of anti-inflammatory drug induced gastrointestinaldamage：benefictsand risksof therapeutic strategies. AnnMed，2006，38（6）：415-428.

2015-09-07）

（本文编辑：崔晓丙）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.04.035

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