甲状腺切除术后患者嗓音声学分析动态观察

王英俊　华辉　葛瑞锋　孙彦



·临床研究·

甲状腺切除术后患者嗓音声学分析动态观察

王英俊1华辉2葛瑞锋2孙彦2

目的动态分析甲状腺切除术后患者的嗓音变化，探讨该手术对患者发声功能的影响。方法甲状腺切除术患者48例(实验组，甲状腺腺叶及峡部切除术34例、甲状腺全切术14例)、颈部非甲状腺手术患者19例(对照组)于术前1天、术后1、2、3、7、30天分别行电子喉镜检查及嗓音声学分析，分析两组嗓音基频(F0)、基频标准差(F0TD)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)及信噪比(HNR)的动态变化特点。结果实验组和对照组术前、术后无声带麻痹和环杓关节脱位。实验组男性患者术后1天F0TD值高于术前1天及术后30天(P<0.05)；女性患者术后1天F0值显著低于术前1天和术后2、7、30天(P<0.05)，术后30天jitter值显著低于术后1天, 术后1、2、3、7天F0TD值较术前显著升高，术后30天F0TD值较术后1天显著降低，术后30天HNR值较术后3天显著降低(P<0.05)。实验组男性患者手术前后各嗓音声学分析指标与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组女性患者术前、术后1、2、3、7天F0值较对照组显著降低，术后1天jitter值、shimmer值较对照组显著升高，HNR值较对照组降低(均为P<0.05)，但术后30天各项指标均与对照组女性差异无统计学意义(P>0.05)。结论无喉返神经损伤的甲状腺切除术后患者存在一定程度的嗓音声学分析指标异常，以女性患者明显，术后第30天开始好转。

甲状腺手术；嗓音；声学分析；声学参数

随着导致甲状腺疾病各种危险因素的增多，如辐射、高碘摄入、遗传基因变异、家族史等，近年来甲状腺疾病发病率明显增高，杨雷等[1]报道1995～2010年15年期间北京市城区居民甲状腺肿瘤的发病率增长了538．71%。手术是甲状腺肿瘤的主要治疗方式，嗓音功能障碍是甲状腺术后常见的并发症之一。甲状腺术后嗓音异常主要表现为声嘶，其中，永久性声嘶可高达2%，一过性声嘶可高达16%[2]。保留并保护好喉返神经功能是预防甲状腺术后声嘶的重要方法，然而，有些患者甲状腺切除术中无明显喉返神经损伤，术前、术后均无声带麻痹，术后患者仍觉嗓音异常(嗓音低沉、发声易疲劳等)。为此，本研究对无明显喉返神经损伤的甲状腺切除术患者进行了动态嗓音声学分析，以探讨该手术对患者嗓音功能的影响及可能的影响因素。

1　资料与方法

1.1研究对象及分组实验组：随机选择2013年1月至2014年1月在青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科行甲状腺腺叶及峡部切除术的患者34例和甲状腺全切术患者14例；其中男17例，女31例；男性年龄32～77岁，中位年龄51岁；女性年龄18～77岁，中位年龄49岁；术前均无自觉声嘶、发声困难，术前、术后电子喉镜检查均无声带麻痹及环杓关节脱位；术后病理确诊结果为结节性甲状腺肿18例，乳头状癌25例，滤泡状癌5例。对照组：选择同期颈部非甲状腺手术患者19例，其中甲状舌骨囊肿15例，鳃裂囊肿4例；男10例，女9例，男性年龄22～63岁，中位年龄46岁，女性年龄18～49岁，中位年龄35岁；术前无自觉声嘶，无发声困难等症状，术前、术后电子喉镜检查均无声带麻痹及环杓关节脱位。

1.2研究方法

1.2.1电子喉镜检查两组对象分别于术前、术后行电子喉镜(日本Olympus公司生产，摄像机otv～s7pro，冷光源clv～s40pro，sony监视器1951 cm)检查，观察声带运动、形态及色泽，确诊有无声带麻痹及环杓关节脱位等。

1.2.2嗓音声学分析实验组、对照组患者分别于术前1天、术后第1、2、3、7及30天行嗓音声学分析(美国Tiger电子有限公司的4.0版Dr.Speech语言分析系统)，测试在环境噪声小于45 dB A的隔声室内进行，患者取端坐体位，麦克风距口约15 cm，保持口与麦克风在同一条直线，自然舒适发持续平稳的元音/i/3次，持续时间为3～5秒，从发音开始后计时，在结束前终止，以排除发音初始段和结束段欠平稳的嗓音信号干扰。从声样中选取相对平稳的3秒嗓音信号输入计算机语音分析系统进行分析，重复测试3次，取平均值。分析指标：基频(F0)、基频标准差(F0TD)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、谐噪比(HNR)等。

2　结果

2.1电子喉镜检查结果所有患者术后电子喉镜检查声带运动、色泽及形态无明显异常，均无声带麻痹及环杓关节脱位。

2.2对照组及实验组嗓音声学分析结果(表1、2)对照组男性及女性患者不同时间F0差异无统计学意义(P>0.05)，除男性患者术后第7天与第30天shimmer、HNR值，术后第7天与术前1天F0TD值比较差异有统计学意义(P<0.05)外，其余声学指标比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

实验组男性患者术后1天F0TD值显著高于术前1天，术后30天F0TD值显著低于术后1天(均为P<0.05)； 女性患者术后第1天F0值显著低于术前1天，术后第2、7、30天F0值显著高于术后1天，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，女性患者术后30天jitter值显著低于术后1天(P<0.05),术后第1、2、3、7天F0TD值较术前1天显著升高，术后第30天F0TD值较术后1天显著降低(P<0.05)，术后30天HNR值较术后3天升高(P<0.05)。

表1　对照组不同性别患者不同时间嗓音声学分析结果±s)

注：*与同性别术后第30天比较，P<0.05；△与同性别术前1天比较，P<0.05

表2　实验组不同性别患者不同时间嗓音声学分析结果±s)

注：*与实验组同性别术前1天比较，P<0.05；#与实验组同性别术后1天比较，P<0.05

与对照组女性相比，实验组女性患者术前1天、术后1、2、3、7天F0值显著降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；术后1天jitter、shimmer值较对照组升高，HNR值较对照组降低，差异有统计学意义(均为P<0.05)，术后30天各项声学指标均与对照组女性差异无统计学意义(P>0.05)。实验组与对照组男性嗓音声学分析指标差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

3　讨论

既往对甲状腺切除术后嗓音声学分析的研究通常从第7天开始，而对术后前3天观察较少[3，4]。从本研究结果看甲状腺术后第1天嗓音声学指标有些已与术前有差异，考虑可能与甲状腺术后患者的总体身体状况有关，此外，虽然甲状腺术中无明显喉返神经损伤，术后电子喉镜检查未见声带麻痹及环杓关节脱位，但可能有喉返神经小分支损伤[5]、支配环甲肌的喉上神经外支轻微受损致环甲肌功能障碍[6]等，这两种原因都会导致声带振动减弱、声带紧张度和张力下降，致患者术后音调降低[7，8]，故嗓音声学分析结果显示F0值减低。本研究还观察到实验组女性患者甲状腺切除术后1、2、3、7天F0值均显著低于女性对照组，而两组间男性患者F0值无明显差异，表明在同等条件下，女性患者术后嗓音基频较男性可能更易受甲状腺手术的影响。女性甲状腺手术组患者术前F0值均显著低于女性对照组，推测女性患者甲状腺手术前即有主观不能察觉或感知不明显的嗓音异常，考虑其原因[9]一方面女性较男性情绪更易波动、更易受心理暗示影响，因术前意识到甲状腺肿物的存在，患者情绪紧张及精神心理因素影响其发声；另一方面，有可能术前随甲状腺肿物体积增大逐渐对喉神经末梢有一定影响，而影响发声功能，但其病程较长患者并未意识到自己嗓音质量较前有所变化。另外，本研究中男性甲状腺手术组术前F0值与对照组比较无明显差异，这与夏菲等[10]研究结果一致，考虑与女性喉软骨的解剖结构有关，相同年龄段女性甲状软骨骨化程度不及男性，更易受到甲状腺肿物的机械压迫。

除了轻微的潜在喉返神经损伤可导致甲状腺术后嗓音异常外，气管插管引起的声带创伤性炎症、喉软骨损伤、喉部疼痛[3]、颈前带状肌功能障碍引起的喉气管活动异常、环甲肌一过性功能障碍、喉周围血液及淋巴回流异常、颈前软组织损伤[7，11]等也会致甲状腺术后嗓音异常。气管插管引起的声带粘膜轻度水肿或充血没有明显影响声带活动时，电子喉镜检查常无明显异常，但气管插管后可能造成的声带肿胀可能使声带振动欠规律性，则可能使F0值减低[12]，jitter、shimmer、F0TD值增高。从文中结果看，实验组术后jitter、shimmer、F0TD值均有不同程度的波动，但大都在正常范围之内，术后第30天这些指标接近术前水平。与对照组相比，女性患者甲状腺切除术后1、2、3、7天F0值均显著低于对照组，于术后第30天时恢复至术前水平，与对照组比较无显著差异。Maeda等[13]报道不伴喉返神经损伤的甲状腺术后第30天时患者各项嗓音声学分析指标逐渐开始恢复正常；Akyildiz等[4]报道甲状腺术后患者嗓音基频在术后第15天至6个月恢复；本研究结果与上述研究相符。

综上所述，甲状腺切除术中即使无喉返神经损伤，术后无声带麻痹，术后患者嗓音声学分析指标也会出现不同程度的动态改变，术后三周内某些指标可异常，但术后第30天开始好转，且女性患者术后嗓音基频降低较男性多见；术后嗓音异常不排除术中喉返神经轻微损伤或潜在损伤的可能，今后研究中可选用频闪喉镜观察声带的粘膜波及振动，并结合患者自我评价或主观听感知评估全面评价甲状腺术后患者发声功能。由于本研究例数有限，嗓音客观声学分析仅随访至术后30天，增大样本量并远期动态观察这类患者的发声功能有待于进一步研究。

1杨雷，孙婷婷，袁延楠，等. 1995～2010年北京城区甲状腺癌发病趋势及病理特征分析[J].中华预防医学杂志，2013，47: 109.

2Stojadinovic A， Henry LR， Howard RS，et al．Prospective trial of voice outcomes after thyroidectomy: evaluation of patient-reported and clinician-determined voice assessments in identifying postthyroidectomy dysphonia[J]．Surgery，2008，143:732.

3Stojadinovic A， Shaha AR， Orlikoff RF，et al. Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery[J]. Ann Surg，2002，236:823.

4Akyildiz S，Ogut F，Akyildiz M，et al. A multivariate analysis of objective voice changes after thyroidectomy without laryngeal nerve injury[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134:596.

5Soylu L，Ozbas S，Uslu HY，et al．The evaluation of the causes of subjective voice disturbances after thyroid surgery[J]．The American Journal of Surgery，2007，194: 317.

6Neri G， Castiello F， Vitullo F，et al. Post-thyroidectomy dysphonia in patients with bilateral resection of the superior laryngeal nerve: a comparative spectrographic study[J].Acta Otorhinolaryngol Ital ，2011，31:228.

7Sinagra DL， Montesinos MR， Tacchi VA，et al. Voice changes after thyroidectomy without recurrent larnygeal nerve injury[J]. J Am Coll Surg，2004，199:556.

8Nam IC， Bae JS，Chae BJ，et al.Therapeutic approach to patients with a lower-pitched voice after thyroidectomy[J].World J Surg,2013，37:2256.

9Meek P，Carding PN，Howard DH，et al.Voice change following thyroid and parathyroid surgery[J]. J Voice，2007，22: 765.

10夏菲，屈季宁，李翠娥，等.甲状腺腺瘤患者单侧甲状腺腺叶切除术后嗓音声学分析[J].听力学及言语疾病杂志，2010,18：140.

11Santosh M，Rajashekhar B. Perceptual and acoustic analysis of voice in individuals with total thyriodectomy: pre-post surgery comparison[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg ，2011，63:32.

12周舟，刘明，葛平江．嗓音客观评估的研究进展[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26：285.

13Maeda T，Saito M，Otsuki N，et al.Voice quality after surgical treatment for thyroid cancer[J].Thyroid，2013，23：847.

(2015-10-28收稿)

(本文编辑李翠娥)

Voice Acoustic Analysis in Parients Underwent Thyroidectomy

Wang Yingjun*， Hua Hui， Ge Ruifeng， Sun Yan

(*Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University， Jinan， 250021，China)

ObjectiveTo study the dynamic changes and potential impacts on the voice in postoperative patients with different types of thyroid operation.MethodsA total of 48 cases thyroidectomy, 34 with thyroid isthmus and lobectomy and 4 with total thyroidectomy, and 19 cases neck operation were included in this study for the examinations of electric laryngoscope，and acoustic voice analysis preoperative and postoperative, respectively. The characteristics of the acoustic parameters were analyzed.ResultsVocal cord paralysis and cricothyroid joint dislocation in all the patients before and after operation were not observed. For male patients in the experimental group, postoperative parameter values of F0TD were higher than the day before surgery and 30 days after thyroidectomy. The difference was statistically significant (P<0.05). In female patients, postoperative parameter values of F0 were lower than the day before surgery and 2nd, 7th, and30th day after thyroidectomy. Postoperative parameter values of Jitter for 30th day were lower than 1st day after the operation. The postoperative parameter values of F0TD for 1st, 2nd, 3rd, and 7th day were higher than the day before thyroidectomy. The parameter value of F0TD was lower than 1st day after surgery, and the postoperative parameter value of HNR for 30th day was lower than 3rd day after the thyroidectomy. The difference was statistically significant (P<0.05).Compared to the control group, there were no significantly differences in male patients of experimental group before and after the surgery(P>0.05). The parameter values of F0 in famale patients before the thyroidectomy, the 1st,2nd,3rd,7th day after the surgery and the parameter value of Jitter, Shimmer, HNR for 1st day after the operation were significantly different(P<0.05). There were no significant differences in all parameter value of 30 days after thyoidectomy(P>0.05).ConclusionVoice parameter values alter in a way after thyroid surgery without apparent recurrent laryngeal nerve injury, especially in the female patients. The improvement of voice acoustic parameters can be observed on the 30th day after operation.

Thyroid surgery；Voice；Voice acoustic analysis；Acoustic parameters

1山东大学附属省立医院耳鼻咽喉头颈外科山东省立医院集团眼耳鼻喉医院耳鼻咽喉头颈外科(济南250022)；2青岛大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科

王英俊，女，山东人，住院医师，硕士，主要研究方向为头颈肿瘤。

孙彦(Email:sunyanent@163.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.05.012

R736.1；R767.92

A

1006-7299(2016)05-0469-04

网络出版时间：2016-6-2916：10

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160629.1610.012.html