去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝的临床效果

卢国奇

河南三门峡市中心医院神经外科　三门峡　472000



去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝的临床效果

卢国奇

河南三门峡市中心医院神经外科三门峡472000

目的探讨去大骨瓣减压联合天幕裂孔切开治疗重型颅脑损伤合并脑疝的效果。方法将60例重型颅脑损伤合并脑疝患者按照住院时间顺序和手术方式不同分为2组，每组30例。对照组给予清除血肿联合去大骨瓣减压处理，观察组在清除血肿基础上实施去大骨瓣减压与天幕裂孔切开术治疗。比较2组患者的预后与术后并发症。结果观察组患者预后良好率优于对照组，术后脑梗塞等并发症发生率低于对照组，术后3 d环池显露率高于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论去大骨瓣减压术与天幕裂孔切开联合方案治疗重型颅脑损伤合并脑疝，疗效确切、安全性高。

重型颅脑损伤；脑疝；大骨瓣开颅；天幕裂孔切开

重型颅脑损伤合并天幕裂孔疝病情较为复杂，预后差。既往常在清除血肿的基础上行大骨瓣减压，但预后差[1]。2013-04—2015-04间，我们对60例重型颅脑损伤合并天幕裂孔疝患者分别实施清除血肿联合去大骨瓣减压，及在清除血肿基础上行去大骨瓣减压与天幕裂孔切开术治疗。并比较不同手术方式的治疗结果和预后，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2013-04—2015-04间收治的60例重型颅脑损伤合并脑疝患者。脑中线均有不同程度偏移，排除单纯硬膜外血肿。将2013—01—2014-03间收治的30例患者作为对照组，其中男17例，女13例；年龄24～67岁，平均41.5岁。GCS评分(5.7±0.4)分。车祸伤16例，高处坠落伤10例，其他4例。单侧瞳孔散大24例，双侧瞳孔散6例大。左右环池消失14例，单侧环池消失16例。将2013—01—2014-03间收治的30例患者作为观察组，其中男16例，女14例；年龄27～64岁，平均42.9岁。GCS评分(5.8±0.2)分。车祸伤18例，高处坠落伤9例，其他3例。单侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大5例。左右环池消失13例，单侧环池消失17例。2组患者的年龄、性别、致伤原因及GCS评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法入院后2组患者均给予速尿、甘露醇静脉推注，降颅压。气管插管全麻下急诊手术。对照组给予清除血肿联合去大骨瓣减压处理，观察组在清除血肿基础上采用去大骨瓣减压与天幕裂孔切开术治疗：于颧弓上耳屏前做一1cm切口。沿耳廓后上方延及顶骨，并于正中线旁2～3 cm处继续向前直至额部发际。游离骨瓣并将颞骨以及蝶骨嵴向下咬低，将颞窝和蝶骨平台暴露。结合脑损伤实际情况将额、颞、顶以及枕部硬膜下挫裂、坏死的脑组织清除。脑组织塌陷后显露小脑幕裂孔缘，天幕中部与内侧区域静脉窦分布较少，可选择该部位行天幕切开[2-3]。沿小脑幕游离缘切开，长约2.0～2.5cm，将环池打开后释放脑脊液。手术结束后常规置管引流，持续3 d，同时给予脱水、高压氧、并发症预防、冬眠低温以及脑保护等措施。

1.3观察指标及效果评判标准[4]观察2组疗预后情况，包括良好、中度残疾、重度残疾、植物生存以及死亡五个等级。统计2组患者术后脑梗死、应激性溃疡及脑积水等并发症发生率，对比术后3 d 2组环池显露情况。

2　结果

2.12组患者的预后比较观察组患者预后良好率等指标优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.22组患者术后并发症与环池显露情况比较观察组患者术后脑梗死、应激性溃疡及脑积水发生率均低于对照组，术后3 d环池显露率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1　2组患者的预后情况比较[n(%)]

注：与对照组相比,aP<0.05)。

表2　2组患者的术后并发症发生率与环池显露率比较[n(%)]

注：与对照组相比,aP<0.05。

3　讨论

重型颅脑损伤脑疝形成持续时间长可导致颅内压进一步升高，脑疝加重，形成恶性循环，对脑干造成不可逆损害。血肿清除联合去骨瓣减压术手术，视野广、暴露充分、术中止血完全、血肿清除彻底，可在一定程度上缓解颅内高压危象。但对局部脑组织压迫未能得到及时解除，无法实质性改善预后。联合应用天幕裂孔切开处理可对脑疝进行有效复位，解决大脑后动脉等受脑疝嵌顿组织压迫状况，减轻脑干与周围结构的受压状态，恢复脑脊液通路的良性循环和脑干自主神经的中枢功能等，有利于血性脑脊液通过引流管及时排出，控制颅内压。同时术中打开环池将脑脊液吸出，能将脑容量迅速降低，防止脑组织缺氧与灌流不足，降低脑积水、应激溃疡等并发症发生率[5]。我们对观察组患者采取大骨瓣减压与天幕裂孔切开术治疗，与单纯实施大骨瓣减压的对照组比较，结果显示观察组患者预后良好，并发症发生率低，安全性高。

[1]黄鑫,马治国,孙永东，等.联合内外减压术治疗老年重型颅脑损伤合并脑疝的手术效果[J].中国老年学杂志,2013,33(18):4 545-4 546.

[2]王耀东,孙尚奎.急性重型颅脑损伤合并脑疝的急诊室手术策略[J].中华创伤杂志,2010,26(3):208.

[3]黄毅.大骨瓣减压术在重型颅脑损伤合并脑疝治疗中的临床应用分析[J].四川医学,2013,34(7):947-949.

[4]王超,李伟,周维广，等.标准大骨瓣开颅治疗急性重型颅脑损伤合并脑疝35例手术体会[J].延边医学,2014,41(31):8-9,10.

[5]陈剑舞,王晨阳,薛毅辉，等.联合内外减压术治疗颅脑损伤合并脑疝的临床研究[J].临床神经外科杂志,2011,8(6):318-320.

(收稿2016-05-20)

R651.1+5

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1077-8991(2016)06-0013-02