硬膜-颈肌悬吊法预防枕下正中开颅减压术后皮下积液

吕一帆　李王安　荆国杰　谢乙团　赵冬青

广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州市神经外科研究所　惠州　516003



硬膜-颈肌悬吊法预防枕下正中开颅减压术后皮下积液

吕一帆李王安荆国杰△谢乙团赵冬青

广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州市神经外科研究所惠州516003

目的研究硬膜-颈肌悬吊法在预防枕下正中开颅减压术后皮下积液的应用价值。方法研究组20例急重型小脑出血患者常规行枕下正中入路开颅减压术，清除血肿并去除骨瓣减压，将修补扩充的硬膜四点缝合悬吊于颈部肌群。对照组20例行常规分层缝合。结果研究组20例患者无1例出现症状性枕部皮下积液，对照组出现6例明显枕部皮下积液，经皮下穿刺抽液及腰穿治疗后治愈。结论硬膜-颈肌悬吊法能有效预防枕下正中开颅减压术后皮下积液的发生。

硬膜—颈肌悬吊；枕下开颅；皮下积液

急重型小脑半球出血由于出血量多在20 mL以上，临床常采用的枕下正中开颅血肿清除术加后颅减压术，容易并发症状性枕部皮下积液，处理较为棘手，对患者恢复造成不利影响。2012-02—2015-03间，我科在急重型小脑半球出血手术关颅时，将硬膜与颈肌缝合悬吊以避免枕部皮下积液，取得良好效果，现报告如下。

1　资料和方法

1.1一般资料本组40例急重型小脑半球出血患者中男23例，女17例；年龄37岁～72岁，平均55岁。均经急诊头颅CT检查确诊，其中高血压性小脑出血29例，小脑动静脉畸形破裂出血5例，外伤6例。受伤至入院时间30 min～5 h。血肿位于右侧23例，左侧17例。36例血肿破入四脑室。血肿量20～30 mL 29例，>30 mL 11例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分：特重型(GCS 3～5分)28例，重型(GCS 6～8分)12例。将40例患者随机分为治疗组和对照组，各20例。2组患者年龄、性别、发病机制、发病时间、GCS评分、血肿量等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。1.2方法患者入院后均急诊行枕下正中入路开颅清除小脑内血肿。均取人工硬膜修补以扩充硬膜囊达到减压目的。并去除骨瓣行后颅减压。治疗组在硬膜修补后选取四个点，即中线左右各两点，用1号丝线缝合悬吊于同侧颈部肌肉上，再逐层缝合肌肉和头皮。注意颈肌上悬吊点的位置选择，避免硬膜受到明显牵扯。对照组则不行硬膜颈肌悬吊，严格分层严密缝合。2组患者术后局部均适当加压包扎，术后其他治疗方案相同。

2　结果

治疗组20例患者术后无1例发生枕部皮下积液，见图1、图2。对照组20例患者中有6例(30%)术后1周左右出现明显枕部皮下积液，表现为枕部术区膨隆，波动感明显，切口愈合欠佳，伴有发热。头颅CT检查发现枕部皮下积液明显，见图3 、图4。对此6例患者采取头皮下穿刺抽液+局部加压包扎并多次腰穿治疗后，皮下积液明显减少。

3　讨论

枕部皮下积液是后颅手术常见的一种并发症[1]，其形成原因主要有：(1)为更好减压往往需要采用人工硬膜扩充修补，而人工硬膜与自体硬膜无法做到致密缝合，脑脊液容易经破口渗出。(2)术后患者一般采取平卧位或侧卧位，脑脊液有往枕部皮下流动的物理学因素。而脑脊液渗出硬膜外后，则因体位及活瓣机制等原因难以回流至蛛网膜下腔，从而形成明显皮下积液。(3)急重型小脑半球出血术后会出现明显脑水肿，后颅压力高亦驱使脑脊液往压力相对较低的枕部皮下流动。(4)枕下正中开颅术后一般会留置硬膜外引流管，术后前2天因有引流管引流，皮下积液自然不明显，但有引流可促使脑脊液往硬膜外流动，当拔除引流管后脑脊液仍会继续往硬膜外流动以适应颅内压的变化。

枕部皮下积液一旦形成，容易引起手术切口脑脊液漏，切口愈合不良，并引起发热，甚至颅内感染，给患者造成痛苦并影响病情恢复[2]。预防措施主要有：严密缝合硬膜、颈肌和头皮，术后局部加压包扎。术后注意体位护理，早期腰穿或腰池持续引流治疗等[3-4]。但仍有不少患者还是发生皮下积液，本文对照组患者也采取了上述预防措施，但仍有30%的患者出现皮下积液。因为枕下正中入路是严格沿中线切开头皮的，缝合时无法像旁正中切开那样能将深部肌群分层缝合。故寻找一种更好的办法来预防枕下正中入路开颅术后皮下积液的形成，已成为学者们努力的方向。陈风华等[5]在枕下开颅中采用硬脑膜中央与颈部肌肉悬吊一针以预防皮下积液，取得良好效果。我们前期也采用此种方法关颅，但仍有部分患者出现皮下积液，我们总结后认为单单中央缝合悬吊一针无法达到较好地消除硬膜外死腔的目的，自然无法较好地预防皮下积液的发生。经过摸索和实践，我们发现硬膜四点缝合悬吊于颈肌能满意地消除硬膜外死腔继而预防皮下积液形成。本文治疗组20例患者均采用了四点悬吊法，术后无1例患者发生症状性枕部皮下积液，效果非常显著，对患者病情恢复亦有较好帮助。

图1右侧小脑出血术前

图2右侧小脑出血术后1周，枕部皮下未见明显积液

图3右侧小脑出血术前

图4右侧小脑出血术后9 d，枕部皮下可见明显积液

采用硬膜-颈肌悬吊法的关键是选择好缝合点。因硬膜悬吊在先，颈肌缝合在后，若悬吊不当，在颈肌致密缝合后可能造成硬膜牵扯甚至撕破原先缝合好的硬膜或造成硬膜血肿。我们在硬膜悬吊前先将颈肌摆至正常位置，选好颈肌内层与硬膜的相应缝合点并用1号丝线缝合，先不打结备用。待四个点均缝好后再打结，将颈肌致密缝合。应当注意的是，采用硬膜-颈肌悬吊法一样要求硬膜、颈肌、头皮各层致密缝合，否则仍有可能出现皮下积液和脑脊液漏。

[1]陈龙，林志雄，梅文忠，等.儿童后颅窝病变术后皮下积液的成因及防治[J].中华神经外科杂志，2009(12)：1 103-1 105.

[2]张培峰，蔡楚伟，方旭生，等.小儿后颅窝病变开颅术后枕部皮下积液的机制探讨及防治[J].中国煤炭工业医学杂志，2014，17(2)：228-230.

[3]王娟，陈瑾，贺慧兰，等.弹性绷带加压包扎在后颅窝术后枕部皮下积液治疗中的应用[J].陕西医学杂志，2015，44(6):680-682.

[4]Liang QH, Zhang YF, Bu XY, et al. The reason and prevention of scalp hydrops after suboccipital craniotomy[J]. Journal of Shandong Medical and Medicine, 2004, 44:56.

[5]陈风华，方加胜，刘景平，等.枕下开颅术后皮下积液的预防[J].中国医学工程，2006，14(3)：273-274.

(收稿2016-06-22)

Prevention of scalp hydrops by suspension between dura and cervical muscles after suboccipital craniotomy

LvYifan,LiWangan,JingGuojie,XieYituan,ZhaoDongqing.

DepartmentofNeurosurgery,HuizhoutheFirstHospital,NeurosurgeryInstituteofHuizhou,Huizhou,Guangdong, 516003,China

ObjectiveTo research the application of suspension between dura and cervical muscles to prevent the scalp hydrops after suboccipital craniotomy. MethodsIn the study group, 20 cases of acute severe cerebellum hemorrhage received suboccipital craniotomy and hematoma removed, then suspension between dura and cervical muscles was performed after the decompressive craniectomy. Routinely close-skull was adopted in control group with 20 cases. Results6 of 20 cases in control group represented scalp hydrops and none of study group. Scalp hydrops were all cured by drainage or lumbar puncture. ConclusionSuspension between dura and cervical muscles during close-skull can effectively prevent scalp hydrops after suboccipital craniotomy.

Suspension between dura and cervical muscles；Suboccipital craniotomy；Scalp hydrops

荆国杰，0752-2883846， neurosurgery0752@126.com

R651.1+5

B

1077-8991(2016)06-0005-02