经肋间隙探查定位于内乳区的前哨淋巴结对乳腺癌淋巴分期的影响

雷涛　孔长保　李金勇　冯天恩　于俊丽　周永力　张慧

河南开封市肿瘤医院　开封　475003



经肋间隙探查定位于内乳区的前哨淋巴结对乳腺癌淋巴分期的影响

雷涛孔长保李金勇冯天恩于俊丽周永力张慧

河南开封市肿瘤医院开封475003

目的探讨乳腺癌前哨淋巴结在内乳区时对其探查与否对淋巴结分期的影响。方法2006-01—2016-01间，对501例cT1-4N0-1M0期乳腺癌患者进行前哨淋巴结探查术，发现有蓝染淋巴管通向内乳区的患者，经肋间隙入路行内乳区前哨淋巴结活检术(IM-SLNB)+腋窝前哨淋巴结探查+改良根治术100例为A组；行腋窝前哨淋巴结探查+改良根治术401例为B组。观察A组经肋间隙入路IM-SLNB的病理结果与假设该组病例不探查相对比，了解探查对其淋巴分期的影响。观察经肋间隙入路的IM-SLNB对手术时间、出血、并发症及恢复等的影响。结果A组探查发现内乳区淋巴结癌转移19例相对于假设不探查为0例，其淋巴结分期修正率19.0%，(P<0.05)有统计学意义；经肋间隙入路IM-SLNB阶段所用时间(23.93±5.89)min；仅1例术中胸廓内动脉出血，切断肋软骨显露血管后结扎止血，出血量约10～20 mL，其余99例均<5 mL；胸膜破损0例、气胸0例；术后并发症和愈合时间与B组无统计学差异(P>0.05)。结论选择乳腺癌前哨淋巴结在内乳区时对其进行探查其阳性率高，有助于淋巴结准确分期；经肋间隙入路的内乳区淋巴结探查，创伤小、风险小、不增加并发症。

乳腺癌；前哨淋巴结；内乳区；肋间隙；

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一[1]。内乳淋巴结(internal mammary lymph node, IMLN)位于胸骨旁胸廓内血管周围，是中央区乳腺癌淋巴引流的第一站，因此探查其是否转移尤为重要[2]。随着前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy, SLNB)的发展，内乳区前哨淋巴结活检术(internal mammary sentinel lymph node biopsy, IM-SLNB)可以最小风险评估IMLN的转移状况，同时进一步完善乳腺癌的淋巴分期，有助于为患者制订更为准确的个体化治疗方案[3]。为观察分析乳腺癌前哨淋巴结定位在内乳区时探查与否对淋巴结分期的影响，同时观察经肋间隙入路的IM-SLNB对手术时间、出血、并发症及恢复等的影响。2006-01—2016-01，我院对501例cT1-4N0-1M0期乳腺癌患者行前哨淋巴结探查术。其中，确定前哨淋巴结定位于内乳区100例，对其经肋间隙入路内乳区探查，发现内乳区淋巴结转移19例，探查未明显增加出血等并发症，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2006-01—2016-01间我院诊治的501例女性cT1-4N0-1M0期乳腺癌患者，均实施前哨淋巴结探查术。A组100例为发现有蓝染淋巴管通向内乳区，推测为前哨淋巴结可能位于内乳区并实施经肋间隙入路的前哨淋巴结探查+腋窝前哨淋巴结探查+改良根治术。年龄25～67岁，平均47.23岁。病程15～240 d，平均93.25 d。B组401例行腋窝前哨淋巴结探查+改良根治术。年龄32～65岁，平均47.88岁。病程12～220 d，平均92.38 d。2组患者的性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法术前15 min，肿瘤周围1 cm范围内注射亚甲蓝20 mg。切除肿瘤及周围1～2 cm组织或全乳切除时，如发现有蓝染淋巴管通向内乳区经肋间隙穿入者，即确定前哨淋巴结位于内乳区。对该肋间隙以上的各肋间隙进行探查：分开胸骨旁1 cm处的胸大肌和肋间肌，显露胸廓内动、静脉血管和淋巴结。从血管上钝性分离淋巴结，电凝切断上下淋巴管，取出蓝染或肿大的淋巴结为前哨淋巴结，标本送病理检查。

1.3观察指标(1)观察A组进行IM-SLNB发现内乳区淋巴结转移例数与假设该组不探查的情形进行对比，观察患者的淋巴结分期修正率，了解探查对其淋巴分期的影响。(2)观察2组手术时间、术中出血量及术后并发症。

2　结果

2.1A组淋巴结分期修正率观察A组100例经肋间隙入路行IM-SLNB，病理发现淋巴结转移19例；假设该组病例不探查，其发现转移淋巴结为0例。二者相比，探查使淋巴结分期得到了修正，修正率为19.0%，(P<0.05)有统计学意义。

2.22组患者手术时间、术中出血量、术后并发症比较A组经肋间隙入路IM-SLNB阶段所用时间(23.93±5.89)min，术中仅发生1例胸廓内动脉断裂回缩，出血约10～20 mL。切断肋软骨、显露并结扎血管成功止血。其余99例出血量均<5 mL。未发生胸膜破损致气胸病例。2组并发症(皮瓣坏死、皮下积液、患侧上肢肿胀和活动受限、气胸和胸廓内出血)发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　2组患者手术时间、术中出血量及术后并发症比较

3　讨论

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。目前其病因尚未完全清楚。家族史、绝经迟、未婚、未育、未哺乳、月经初潮早等均是乳腺癌的危险因素[4]。内乳区淋巴结是乳腺癌转移的重要途径之一，主要收集整个乳腺的淋巴回流。内乳区淋巴结的总体转移率为18%～33%，且大多数伴有腋窝淋巴结转移，少数患者仅有内乳区淋巴结转移。IMLN是乳腺癌分期的重要依据之一，也是乳腺癌转移的重要途径，且IMLN转移对预后有重要意义[5]。乳腺癌内乳区淋巴结转移常用的局部处理措施为内乳区放疗及内乳淋巴链清扫。通过IM-SLNB评估IMLN转移状况，可以准确掌握内乳区放疗指征，为乳腺癌患者制订更为准确的放疗策略提供依据[6]。但内乳淋巴链清扫需要切除部分肋软骨，创伤大、并发症多。如果常规进行清扫，则阳性率低故应应该掌握其适应证。

与切断肋骨的内乳区淋巴链清扫不同，我们经肋间隙入路的IM-SLNB创伤极小、出血少、未增加风险和并发症、不延长愈合时间。

此外，由于前哨淋巴结活检术能把乳腺癌患者分为内乳区淋巴结易发生转移的高风险人群(20.0%)和低风险人群(80%)。我们选择高风险人群100例进行探查，发现19例(19.0%)内乳区淋巴结癌转移，在501例总人群中仅占3.8%。选择高风险人群进行内乳区淋巴结探查优于无选择性常规探查，淋巴结转移病例的检出率是后者的5倍。更优于不探查的患者，因为不探查其淋巴结阳性检出率为0。故选择其中蓝染淋巴管通向内乳区的20%作为高危因素人群进行IM-SLNB，其阳性率高。这与切断肋骨的内乳区淋巴链清扫也截然不同。但二者概念不能混淆，不能因为淘汰常规内乳区淋巴链清扫，而抵触经肋间隙入路的IM-SLNB。

亚甲蓝染色法是前哨淋巴结探查最基本的方法。其局限性有(1)通向内乳区的蓝染的淋巴管往往是在游离乳腺或肿块的深面或内侧时发现。循迹肋间肌，找到胸廓内血管旁的蓝染淋巴结予以切除。不能严格做到先取前哨，再动乳腺。(2)追踪蓝染淋巴管至某肋间，据此不能确定前哨淋巴结具体的位置，需切开此上方各肋间隙，依次探查才能找到。如果联合应用放射性核素法或免疫荧光法等，有望定位更准，更容易检出内乳区前哨淋巴结，创伤更小。

[1]武广海，王助新，张杰，胡大为. 肿瘤所在不同象限乳腺癌行前哨淋巴结活检的临床研究[J]. 临床和实验医学杂志，2015，14(5):388-391.

[2]安绍宇, 刘健. 影像技术在乳腺癌内乳淋巴结转移检测方面的研究进展[J]. 医学影像学杂志, 2010, 20(10):1 562-1 564.

[3]邱鹏飞, 赵荣荣, 丛斌斌, 等.乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检术对淋巴分期和个体化治疗的影响 [J]. 中华肿瘤杂志,2016,38(1): 42-47.

[4]丛斌斌，邱鹏飞，王永胜. 乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检术研究进展[J]. 中华普通外科学文献(电子版)，2013，7(4):311-314.

[5]VeronesiU, CascinelliN, GrecoM，et al.Prognosis of breast cancer patients after mastectomy and dissection of internal mammary nodes[J].Ann Surg，1985，202(6)：702-707.

[6]Cong BB, Qiu PF, Wang YS.Internal mammary sentinel lymph node biopsy：minimally invasive staging and tailored internal mammary radiotherapy[J].Ann Surg Oncol，2014，21(7)：2 119-2 121.

(收稿2016-07-31)

Influence of internal mammary sentinel Lymph node probe on breast cancer accurate staging

LeiTao,KongChangbao,LiJinyong,FengTianen,YuJunli,ZhouYongli,ZhangHui.

TumorHospitalofKaifengCity,Henan475003,China

ObjectiveTo investigate the mammary sentinel lymph node probe on lymph node staging. MethodsKaifeng City Tumor Hospital from January 2006 - January 2016 diagnosis and treatment of breast cancer stage CT1-4N0-1M0 501 cases of patients with sentinel lymph node exploratory surgery, the patient was found blue dye within the lymphatic vessels leading to the breast area, via intercostal space approach be internal mammary sentinel lymph node biopsy (IM-SLNB) + axillary sentinel lymph node probe 100 cases of modified radical mastectomy is group A; axillary sentinel lymph node exploration + modified radical mastectomy 401 cases of group B. A group intercostal space observed by the pathological findings IM-SLNB group of patients with the assumption that no exploration compared to understand the impact on their exploration lymphatic staging. To observe the intercostal space approach of IM-SLNB operation time, bleeding, complications and recovery. ResultsGroup A probe found that breast cancer lymph node metastasis in 19 cases with respect to the assuming no exploration of 0 case of lymph node, the staging correction rate is 19.0%, (P<0.05) which was statistically significant; intercostal space approach by IM-SLNB stage elapsed time (23.93±5.89) min; only one case of intraoperative thoracic artery bleeding, cutting cartilage revealed blood vessels then hemostasis, bleeding about 10-20 mL, the remaining 99 cases were less than 5 mL; pleural damage 0 case, pneumothorax 0 case; postoperative complications and healing time was no significant difference (P>0.05) compared with group B. ConclusionChoose probing when breast cancer sentinel lymph node area, the positive rate is high, and is helpful to lymph accurate staging; by rib gap path of explorating mammary lymph nodes, less invasive, low risk, without increasing complications, should be widely applied.

Breast cancer;Sentinel lymph node; Internal mammary; Intercostal space

河南省开封市科学技术局基金立项 项目编号：NSK20110356。

R737.9

A

1077-8991(2016)06-0002-03