腹腔镜下广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌临床效果分析

张红　孔春艳

1)河南淮阳县人民医院妇产科　淮阳　466700　2)河南医学高等专科学校　新郑　466700



腹腔镜下广泛全子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌临床效果分析

张红1)孔春艳2)

1)河南淮阳县人民医院妇产科淮阳4667002)河南医学高等专科学校新郑466700

目的探讨腹腔镜广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的临床价值。方法2010-06—2014-06间共实施47例经腹腔镜(腹腔镜组)和42例开放(开放组)广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，回顾性分析患者的临床资料。记录2组手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、胃肠功能恢复时间、住院时间、手术并发症发生率等。结果腹腔镜组术中出血量、切除的淋巴结数、胃肠功能恢复时间、术后住院时间明显优于开放组(P<0.05)，2组手术时间无显著差异(P>0.05)。腹腔镜组平均随访(28.8±6.6)月，并发症发生率为14.9%(7/47)，开放组平均随访(26.2±5.8)月，并发症发生率为14.3%(6/42)，2组差异无统计学意义。结论腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌，安全有效，具有创伤小，恢复快等优势。

宫颈癌；腹腔镜；广泛子宫切除术； 盆腔淋巴结清扫术

近年我院对47例早期宫颈癌患者实施腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2010-06—2014-06间在我院实施广泛子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术的89例早期宫颈癌患者,均经宫颈组织病理检查确诊，并按国际妇产科联盟2000年临床分期标准进行分期。按手术方式不同分为2组，腹腔镜组47例，年龄(42.8±9.2)岁，体质量指数(23.5±2.3)。Ia期9例，Ib期25例，Ⅱa期13例。鳞癌39例，腺癌6例，腺鳞癌2例。并存内科疾病8例(其中高血压6例，2型糖尿病2例)。开放组42例，年龄(44.8±11.5)岁，体质量指数(24.6±2.5)。Ia期8例，Ib期24例，Ⅱa期10例。鳞癌36例，腺癌5例，腺鳞癌1例。并存内科疾病6例(其中高血压5例，2型糖尿病1例)。2组患者年龄、IBM、分期、合并症等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法2组均实施子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术。开放组采取常规开腹手术。腹腔镜组行腹腔镜手术：气管插管静脉复合麻醉。膀胱截石、头低臀高位，放置举宫器。脐上缘切口，10 mmTroca腹腔穿刺，建立CO2气腹，维持压力10～15 mmHg。直视下于脐部与左、右麦氏点连线中点分别置入12 mmTroca，左右麦氏点分别置入5 mmTroca。进镜探查腹腔及盆腔。双侧盆腔淋巴结清扫：自上而下清扫骼总、骼外、腹股沟深3组淋巴结，暴露闭孔窝，进而清扫闭孔及骼内2组淋巴结。广泛性全子宫切除：子宫动脉自骼内动脉起始处游离凝断，游离输尿管，分离双侧膀胱侧窝、直肠侧窝。游离主韧带、骶韧带3.0 cm以上切除。下推膀胱、直肠，游离阴道壁3.0 cm以上，并于3.0 cm处切除子宫标本。标本经阴道取出。年龄<45岁宫颈癌患者保留单侧或双侧卵巢，移位固定于髂前上棘水平上方3 cm处，并用银夹作为指示标记，以备放疗定位时避开卵巢。经阴道缝合阴道残端。腹腔镜下冲洗盆腔，彻底止血，放置腹腔引流。术后常规预防性应用抗生素3 d，盆腔引流量连续2 d<50 mL/d时，拔除盆腔引流管。术后留置导尿管，14 d拔除。术后/6个月内随访，1次/3个月， 以后1次6个月。复查内容：阴道B超、残端细胞学检查、盆腔MRI和肿瘤四项。

1.3观察指标观察记录手术时间、术中出血量、切除淋巴结数量、胃肠功能恢复时间、术后住院日、并发症发生率及生存率等。

1.4统计学方法数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P<0.05差异有统计学意义。

2　结果

2组手术均顺利完成，腹腔镜组术中出血量、切除的淋巴结数、胃肠功能恢复时间以及术后住院时间等指标均优于开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组中手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。腹腔镜组平均随访28.8个月，并发症发生率为14.9%(7/47)，其中直肠功能障碍2例，膀胱功能障碍3例，术后输尿管阴道瘘1例，盆腔淋巴囊肿形成1例。开腹组平均随访27. 5个月，并发症发生率为14.3%(6/42)，其中术中膀胱损伤损伤1例(术中行膀胱修补术)，术后膀胱功能障碍2例，直肠功能障碍2例，腹部切口脂肪液化1例)，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

表1　2组间治疗情况比较

3　讨论

与传统开放手术相比，腹腔镜下广泛全子宫切除及盆腔淋巴结清扫术以微创、出血少、恢复快等优势成为治疗早期宫颈癌的标准术式之一，且有逐渐取代开放手术趋势[1]。但该术式较开放手术复杂，且缺乏传统术式中的触感，无法及时处理术中发生的各种特殊情况，对术者要求高，学习曲线长，是否适合在基层医院开展，目前尚存争议。

腹腔镜下组织放大，使血管纹理及解剖层次更为清晰，有利于解剖性操作及淋巴结的清扫，且腹腔内无视野盲区，能全面检查盆腔、腹腔器官和肿瘤有无转移。由于腹腔镜术式术区较高压力以及应用Ligasure、超声刀和直线切割吻合器等，明显减少术中出血量。有报道[2]腹腔镜手术宫旁切除范围和淋巴结清除的彻底性可达到甚至超过开腹手术。Zachary等[3]报道与开腹手术相比，腹腔镜可清扫更多的淋巴结。Spirtol、Lee等[4-5]报道早期宫颈癌患者行腹腔镜广泛性子宫切除术和盆腔及主动脉淋巴结清扫术，术中出血量少于开放手术，且输血率低、住院时间短。本组47例患者经腹腔镜下广泛子宫切除联合盆腔淋巴结清扫术治疗，疗效与开放手术相当，仅手术时间略长于开放手术，但无显著差异，但淋巴结清扫个数、出血量、术后胃肠道恢复时间及住院时间均明显优于开放组手术。平均随访28个月，无肿瘤复发及远处转移和死亡病例。

与开放宫颈癌术式比较，腹腔镜手术并未因手术入路改变而增加术中、术后副损伤与并发症发生的概率，其手术并发症的发生率与开放手术基本一致[6-7]。本文2组术后并发症发生率无显著差异，其中腹腔镜组1例患者术后1周发现阴道尿瘘形成，考虑输尿管或膀胱损伤，行静脉肾盂造影检查证实左侧输尿管末端损伤，经泌尿外科医师协助行左侧输尿管镜检内置双J管术后痊愈。我们认为熟悉输尿管盆腔内走行至关重要，术前常规留置输尿管支架管能帮助术中辨认并避免输尿管损伤，必要时术中于子宫阔韧带基部解剖性分离输尿管。膀胱、直肠功能障碍发生主要与损伤支配盆腔脏器的交感及副交感神经所致，杨慧云等[8]提出保留盆腔神经的根治性子宫切除术来降低膀胱及直肠功能障碍发生率。但我们认为膀胱、直肠功能障碍涉及到妇科、普外科、泌尿外科等多学科盆底手术，难以避免的术后并发症。其防治措施是在切除病灶的基础上减少对盆腔内脏神经损伤，期待更多盆底神经解剖学研究的突破，以及术式的改进，能在术中更好辨认进而避免盆内脏神经损伤。

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[2]梁志清.子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势[J].腹腔镜外科杂志，2008,13(2):91-93.

[3]Zachary N，Michael H，Michael J.et al.Off-Pump coronary artery bypass leads to a regional hypercoagulable state not detectable using systemic markers[J].Inovations(Phila)，2006，1(5)：232-238.

[4]Spirtos NM,Eisenkop SM, Schlaerth JB,et al.Laparoscopic radical hysterectomy(typeⅢ) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer:surgical morbidity and intermediate follow-up[J].Am Obstet Gynecol,2002,187:340-348.

[5]Lee EJ,Kang H,Kim DH.A comparative study of laparoscopic radical hysterectomy with radical bdominal hysterectomy for early stage cervical cancer:along term follow up study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(1):83-86.

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[8]杨慧云,吴海峰,黎世平,等.保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术临床研究[J].中国妇幼保健，2012,27(25):4 014-4 015.

(收稿2016-05-03)

Clinical analysis of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early uterine cervix cancer

ZhangHong,KongChunyan.

Departmantofgynaecologyandobstetrics,HuaiyangCountyPeople’sHospital,Huaiyang466700,China

ObjectiveTo investigate the clinical value of laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for early uterine cervix cancer. MethodsThe clinical data of 89 patients with cervical cancer from June 2010 to June 2014 were analyzed retrospectively.47 patients underwent laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy(study group),and 42 patients underwent open radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy(control group).The operative time, the amount of bleeding,the number of dissected lymph nodes，gastrointestinal function recovery time，the length of postoperative hospital stay，incidence of complications and postoperative survival rate were all recorded.The data were analyzed by SPSS 13.0.ResultsCompared with the open group，the laparoscope group had less intraoperative blood loss，more resected lymph nodes，earlier gastrointestinal function recovery，and shorter duration of hospital stays(P<0.05).There were no statistical differences between the two groups in operation time(P>0.05)，After follow-up (28.8±6.6) months and (26.2±5.8) months,respectively,There were no statistical differences between the two groups in incidence of complications[14.9%(7/47) vs 14.3%(6/42)](P>0.05).ConclusionLaparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy is a safe and effective procedure for early cervical cancer，with minimal invasion and rapid postoperative recovery.

Cervical cancer；Laparoscope；Radical hysterectomy；Pelvic lymphadenectomy

R737.33

B

1077-8991(2016)06-0007-03