高频超声与肌电图诊断尺神经肘管综合征的临床研究

曹亚坤，郭卫东，王立民，张沉冰，张丽华，赵　刚

(1.河北省石家庄市第三医院功能科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050011；3. 河北省石家庄市第三医院手足外科，河北 石家庄 050011)



·论著·

高频超声与肌电图诊断尺神经肘管综合征的临床研究

曹亚坤1，郭卫东1，王立民2，张沉冰3，张丽华1，赵刚1

(1.河北省石家庄市第三医院功能科，河北 石家庄 050011；2.河北省石家庄市第三医院脊柱外科，河北 石家庄 050011；3. 河北省石家庄市第三医院手足外科，河北 石家庄 050011)

目的应用高频超声与肌电图诊断尺神经肘管综合征，从形态和功能两方面进行诊断研究。方法选择临床拟诊肘管综合征患者32例和健康志愿者(对照组)32例，应用高频浅表超声对肘部尺神经进行检查，测定尺神经的回声变化、最大横径、周长、横截面积，观察周围组织有否异常回声等；同时应用肌电图仪对尺神经进行神经传导及针极肌电图检查，测定腕-肘下5 cm、肘下5 cm处-肘、肘-肘上5 cm处各节段运动神经传导速度及波幅，小指-腕感觉神经传导速度及波幅，第一骨间肌、小指展肌和尺侧腕屈肌的肌电图等电生理指标；比较2种检查方法的相关性，运用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC) 曲线确定诊断值。结果肘管综合征组尺神经总体肿胀增粗或粗细不均，长轴神经束状结构显示不清，回声减低，可见卡压处明显压迹，短轴尺神经点状回声可消失，神经肿胀，神经直径增大。尺神经最大横径、周长、横截面积大于对照组，肘下5 cm处-肘和肘-肘上5 cm处节段运动神经传导速度明显慢于对照组，各节段波幅明显低于对照组，尺神经小指-腕感觉神经传导速度慢于对照组，波幅低于对照组(P<0.05)。高频超声测量的横截面积与尺神经肘段运动传导速度呈负相关(P<0.05)。由ROC曲线可得横截面积为0.069 5 cm2，敏感度为71.4%，特异度为92.3%。结论高频超声可清晰显示肘部尺神经走行，测量卡压处数值。应用高频超声和肌电图2种诊断方法可对尺神经肘部损伤进行形态和功能诊断，并初步断定手术指征。

肘管综合征；超声检查；肌电描记术

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.09.015

尺神经在肘部卡压损伤又称肘管综合征，因尺神经在肘部位置比较表浅，容易受到损伤，是临床第二常见的卡压性周围神经病。患者多表现为手部小指、无名指麻木无力，严重可见小指展肌、第一骨间肌等肌肉萎缩，成爪形手[1-2]。临床诊断检查多以肌电图为主[3]。本研究应用高频超声与肌电图诊断肘管综合征，从形态和功能两方面进行探讨，旨在为临床提供早期诊疗依据。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2015年12月我院骨科收治的经体格检查拟诊为肘管综合征的患者32例，排除颈椎病、胸廓出口综合征、糖尿病、多发性硬化等内外科疾病，其中男性23例，女性9例，年龄28～64岁，平均(46±10)岁。另选择健康志愿者32例作为对照组，男性25例，女性7例，年龄25～67岁，平均(45±10)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性

1.2研究方法对肘管综合征患者和健康志愿者均分别进行超声和肌电图检查，比较2组检查结果。

1.2.1高频超声检查设备：飞利浦IU22超声诊断仪，5～12 MHz线阵探头。①二维超声：患者坐位，上肢前屈外旋，探头直接沿尺神经走行进行扫查，分别从长轴和短轴观察肘管内尺神经的回声、结构、有否卡压及其部位，测量尺神经最粗处内径(即最大横径)、周长、横截面积(cross-sectional area，CSA)，同时观察神经周围是否有异常解剖结构如囊肿、异位肌肉、骨性碎片等。 ②彩色多普勒超声：在二维超声基础上，必要时观察神经周围的血流情况，是否有血管及其毗邻关系等。

1.2.2肌电图检查设备：尼高力Viking Quest肌电图仪，室温27～30 ℃，测定尺神经传导和肌电图。①运动传导检查：分节段测定尺神经运动传导速度(motornerve conduction velocity, MNCV)及波幅(compound muscle action potential,CMAP)；患者平卧位，上肢轻度外展，掌心向上；记录电极置于小指展肌肌腹，参考电极置于小指展肌远端肌腱，地线置于腕部记录电极与刺激电极之间，刺激电极分别置于腕部、肘部肱骨内上髁水平远端5 cm处、肘部肱骨内上髁水平、肘部肱骨内上髁水平近端5 cm处。分别测定尺神经腕-肘下5 cm、肘下5 cm处-肘、肘-肘上5 cm处的运动传导速度及波幅。②感觉传导检查：顺向法检测尺神经感觉传导速度(sensory conduction velocity，SNCV)及波幅(sensory nerve action potential，SNAP)；患者平卧位，上肢轻度外展，掌心向上；记录电极置于腕部，参考电极置于记录电极近端2 cm处，环状刺激电极分别置于小指中间、远段指骨关节处，地线置于腕部记录电极与刺激电极之间；测定尺神经小指-腕的感觉传导速度及波幅。③肌电图：使用同心圆针电极，测定第一骨间肌、小指展肌、尺侧腕屈肌等被检肌肉于静息状态、轻收缩以及大力收缩时的电信号，观察是否有自发电位、运动单位的波幅时限以及募集的相位。

1.3诊断标准

1.3.1超声表现肘管内尺神经总体肿胀增粗或粗细不均，长轴神经束状结构显示不清，回声减低，可见卡压处明显压迹；短轴尺神经点状回声可消失，肿胀处直径增大，CSA增大；可见异常组织结构回声。

1.3.2MNCV尺神经肘段MNCV(肘上5 cm-肘-肘下5 cm)<45 m/s；或肘段MNCV比肘下至腕的MNCV减慢>10 m/s。

1.3.3SNCV尺神经小指-腕SNCV<40 m/s, SNAP <10 μV,或较健侧下降>50%。

1.3.4肌电图尺神经支配的小指展肌、第一骨间肌、尺侧腕屈肌可见自发电位，运动单位时限增宽、波幅增高，募集呈混合相或单纯相。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；采用受试者工作(receiver operating characteristic curve, ROC)曲线对肘管综合征组超声测量数据进行分析，以确定诊断标准；相关性采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1超声结果对照组神经总体粗细均匀，长轴神经束状结构清晰，呈高回声或等回声，短轴可见神经束点状回声。肘管综合征组尺神经总体肿胀增粗或粗细不均，长轴神经束状结构显示不清，回声减低，可见卡压处明显压迹，短轴尺神经点状回声可消失，神经肿胀，神经直径增大；肘管综合征组可见到异常组织回声，其中假性神经瘤5例、尺神经周围囊性回声3例、异常高回声1例、肌性回声2例。肘管综合征组尺神经最大横径、周长、CSA大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1对照组与肘管综合征组尺神经测量指标比较

组别 最大横径(mm)周长(mm)CSA(mm2)对照组 2.74±0.768.52±2.274.61±1.72肘管综合征组4.44±1.4612.73±3.8310.80±4.66t 5.8435.3497.049P 0.0000.0000.000

2.2 肌电图结果

2.2.1MNCV和CMAP肘管综合征组尺神经腕-肘下5 cm处MNCV与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，肘下5 cm处-肘和肘-肘上5 cm处节段MNCV明显慢于对照组(P<0.05)；肘管综合征组各节段CMAP明显低于对照组(P<0.05)。见表2，3。

表22组尺神经各节段MNCV比较

组别 腕-肘下5cm处肘下5cm处-肘肘-肘上5cm处对照组 51.78±3.9951.39±3.4051.20±14.08肘管综合征组49.30±8.5732.91±13.6439.47±19.33t 1.4847.4362.775P 0.1430.0000.007

表32组尺神经各节段CMAP比较

组别 腕-肘下5cm处肘下5cm处-肘肘-肘上5cm处对照组 8.86±2.808.42±2.158.62±2.30肘管综合征组6.17±3.525.07±3.534.45±3.74t 3.3834.5855.373P 0.0010.0000.000

2.2.2SNCV和SNAP肘管综合征组尺神经小指-腕SNCV慢于对照组，SNAP低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表42组尺神经SNCV和SNAP比较

组别 SNCV(m/s)SNAP(μV)对照组 53.09±13.997.00±2.41肘管综合征组26.06±8.812.31±1.27t 9.2489.739P 0.0000.000

2.2.3肌电图肘管综合征组有25例小指展肌、第一骨间肌、尺侧腕屈肌肌电图可见正尖电位、纤颤电位等失神经改变，轻收缩运动单位可见时相增宽、波幅增高，大力收缩可见单纯相或混合相；对照组未能采集肌电图。

2.3手术结果32例患者中有23例接受手术治疗。手术中可见肘管内尺神经颜色变淡、质地变硬，直径粗细不均，可有明显压迹(图1)；2例可见增生的异常肌腹，5例可见神经增生的假性瘤样结构，3例可见囊肿，1例可见骨性碎片。

2.4相关性分析将肘管综合征组高频超声测量的CSA与尺神经肘段MNCV进行相关性分析，结果显示两者呈负相关(r=-0.665，P<0.05)。

2.5肘管综合征组ROC曲线将肘管综合征组尺神经的最大横径、周长以及CSA分别进行ROC曲线分析，可得CSA的曲线下面积最大，说明CSA的诊断价值最大。其特异度为92.3%，敏感度为71.4%，对应的截断点数值为0.069 5 cm2，曲线下面积为0.886，标准差为0.055，诊断准确度中等偏高(图2)。

图1尺神经受压肿胀增粗，颜色变淡，可见明显压迹

Figure 1The swelling and thickening of the pressed ulnar nerve,the color becomes weak and the pressure trace is obvious

图2肘管综合征组尺神经最大横径、周长及CSA的ROC曲线

Figure 2ROC curves of the maximun transverse diameter, perimeter and cross-sectional area of the ulnar nerve in the case group

3　讨　　论

肘管综合征是上肢常见的神经卡压性疾病。以往传统的诊断主要依靠体格检查如患者的肌力、肌张力，以及骨科的各种专科检查如Phlen征、Tinel征、Froment征、屈肘试验等。肌电图是重要的辅助诊断，是临床查体的延伸。通过MNCV、SNCV、针极肌电图等项目测定，可以对尺神经损伤作出定性定位诊断[4-5]。然而,电生理诊断有一定的刺激性和创伤性,一些患者特别是儿童较难耐受。最近10年来，外周神经及肌骨超声影像已经成为诊断周围神经损伤的一个有力的工具。随着探头材料、软件的不断升级发展，尤其是15 MHz甚至更高频率探头出现，超声几乎可以常规探查全部主要外周神经，可以为神经及周围组织提供解剖学图像信息，如发现神经内外囊肿等异常结构，能同时进行精确的形态学分析以及定量测量，成为电生理诊断的有效补充[6-9]。尺神经卡压手术治疗是目前公认的最有效方法,可有大切口和微创切口等不同的治疗术式。超声能清晰显示神经局部节段变细或扁平, 即定位神经的卡压处, 无需在手术时行大切口来寻找, 并为微创切口手术提供有价值的依据[10]。超声检查的无创、可重复、简便的特点，使其成为继电生理检查之后又一诊断周围神经卡压的有力工具。

本研究肘管综合征组男性较多共23例，这与男性经常运动牵拉肘部，导致尺神经在肘管内反复牵拉致微损伤有关[2]。有研究表明，高频超声可以看到卡压部位的神经局部膨大的回声变化，神经卡压造成突触内轴浆流不能正常通过, 又因为轴浆流是双向的, 所以在卡压处的近远端都会显得肿大[11]。本研究肘管综合征组尺神经声像图可见神经回声减低、内径增粗、结构紊乱，卡压近端可见增大的假性神经瘤形成与之相符。但本研究未发现卡压远端增大的声像图。

本研究高频超声测量指标中，以神经膨大处最大CSA为最有诊断价值，这与其他研究结果一致[11-13]。本研究得出当CSA=0.069 5 cm2时，可作为异常诊断指标。这一结果较程怿等[14]研究结论偏小。这与部分患者病情较轻，操作者测量手法不同，以及检查体位为坐位屈肘，从而神经被拉长等影响因素有关。肌电图检查患者可见运动神经传导速度节段性减慢，以肘-肘下5 cm处MNCV减慢为主；SNCV及SNAP均受损，严重者14例感觉神经传导消失；25例被检肌肉可见纤颤正尖电位、宽高的运动单位电位、大力收缩单纯相等神经源性电生理改变。比较2种检查方法的相关性，尺神经最大CSA与肘-肘下5 cm处节段MNCV呈明显负相关，即尺神经CSA越大，其MNCV越慢。这与相关研究结果一致[15]。

本研究中对照2种检查方法发现，11例患者MNCV减低<25 m/s，同时超声检查可见到异常组织回声而非单纯神经增粗水肿，手术随访为异物卡压。肘管综合征的治疗分为非手术治疗和手术治疗2种。对于轻度的肘管综合征，可以采取非甾体抗炎镇痛药、营养神经等药物治疗，也可采用综合理疗(针灸、热敷等)手段。但一旦出现MNCV<25 m/s,肌电图可见大量失神经电生理改变，高频超声提示有异物卡压时，非手术治疗效果往往不明显，甚至会延误病情。若出现第一骨间肌、小指展肌等肌肉萎缩，往往愈后较差，故此时应当积极手术治疗。根据本研究数据，结合工作实践，参考其他诊断标准[3,10]，笔者尝试提出以下诊断标准：1级，肘段

MNCV>40 m/s,高频超声扫查未见异常回声；2级，肘段MNCV为25～40 m/s, 高频超声扫查可见神经单纯水肿增粗，未见异常组织回声；3级，肘段MNCV<25 m/s，高频超声扫查可见神经水肿增粗，并可见异常组织回声。其中，1级为患者已出现神经功能受损，但神经形态尚正常，可非手术治疗观察；2级为患者已出现神经功能受损，神经形态也已改变，建议手术；3级则为患者明确的异常结构卡压并导致神经功能和形态受损，非手术治疗无效，必须尽早手术治疗。

总之，通过高频超声和肌电图的诊断，可以从形态和功能两方面为临床提供诊疗依据。故建议在临床实践中，尤其是基层医院，应积极采用这2种检查手段。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical study of high frequency ultrasonography combined with EMG in the diagnosis of the cubital tunnel syndrome

CAO Ya-kun1， GUO Wei-dong1， WANG Li-min2，ZHANG Chen-bing3， ZHANG Li-hua1， ZHAO Gang1

(1.Department of Functional Section， the Third Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province，Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Spinal Surgery， the Third Hospital of Shijiazhuang City， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China；3.Department of Hand and Foot Surgery， the Third Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China)

ObjectiveTo use high frequency ultrasound combined with EMG in the diagnosis of cubital tunnel syndrome. MethodsThirty-two patients and thirty-two healthy volunteers were tested in high frequency ultrasound and EMG respectively. The echo changes of the ulnar nerve, the maximum transverse diameter, the circumference, the cross-sectional area(CSA) and the surrounding tissue were observed by high frequency ultrasound. At the same time , testing the motor nerve conduction velocity (MNCV) and amplitude of wrist to elbow under 5 cm, elbow under 5 cm to elbow and elbow to elbow above 5 cm at segmental. The sensory nerve conduction velocity(SNCV) and amplitude of little finger to wrist were examined. While the electrophysiological index of the first interosseous muscle, abductor digiti minimi and flexor carpi ulnaris muscle were recorded by EMG. The Pearson correlation analysis between maximal CSA and MNCV in the patients group was then performed．Receiver operator characteristic curves(ROC curves) were made by SPSS to get the diagnostic criteria. ResultsIn patients group, compared with the healthy adults, the echoes of the unlar nerve bundle structure display were hypoechoic, obvious impression could be seen at long axis. At the short axis of the ulnar nerve echogenic dots were disappear and nerve diameter were increased. The MNCV from elbow under 5cm to elbow and elbow to elbow above 5 cm were decreased significantly. The SNCV from little finger to wrist were decreased significantly. The CSA and MNCV had negatively correlations. The diagnostic criterion of CSA was 0.069 5 cm2, the sensitivity was 71.4% and the specificity was 92.3%. ConclusionHigh frequency ultrasound can clearly show the ulnar nerve of the elbow. Combined with high frequency ultrasound and EMG can be used to diagnose the injury of the ulnar nerve at the elbow from morphology and function, and to determine the indications of operation.

cubital tunnel syndrome； ultrasonography； electromyography

2016-03-15；

2016-04-18

石家庄市科学技术研究与发展指导计划(131461403)

曹亚坤(1981-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄

R745

A

1007-3205(2016)09-1051-05

市第三医院主治医师，医学硕士，从事超声与肌电图诊断研究。