不同麻醉方案对TKA术后深静脉血栓发生的影响

廖宏兵

（成都市第三人民医院，成都 610000）

不同麻醉方案对TKA术后深静脉血栓发生的影响

廖宏兵

（成都市第三人民医院，成都 610000）

目的：对照研究连续硬膜外麻醉（CEA）和全身麻醉下人工全膝关节置换术（TKA）后深静脉血栓（DVT）的发生率，并探析其各自的临床意义。方法：分析2013年4月～2015年5月在我院接受治疗的68例患者的临床资料。将入选者随机分成CEA组和全麻组两组，各34例。比较两组患者的一般资料、术前术后的相关指标以及术前凝血、血小板相关指标以及DVT的发生率。结果：两组患者的一般资料无统计学差异。两组患者术中、术后的相关指标间差异均不明显。两组患者术前凝血与血小板比较无统计学差异。DVT的总发生率为19.1%（13/68），其中单纯远端血栓有12例，近端血栓有1例，无肺栓塞及髂静脉血栓患者。CEA组的DVT发生率明显低于全麻组。结论：CEA可以显著降低TKA后DVT的发生率，疗效显著。

人工全膝关节置换术；连续硬膜外麻醉；深静脉血栓；全麻

深静脉血栓（DVT）往往由人工全膝关节置换术（TKA）引发，最终致使静脉炎及肿痛的发生，如果不能妥善处理，则会在血管方面留下后遗症，有时甚至会引发肺栓塞，对患者生命构成了严重地威胁［1］。TKA后形成DVT的原因有许多，但是是否受麻醉方式的影响目前尚未明确。本文旨在通过对照研究连续硬膜外麻醉（CEA）和全身麻醉下TKA后DVT的发生率，探析其各自的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 分析2013年4月～2015年5月在我院接受治疗的68例患者的临床资料，其中女52例（75膝），男16例（24膝），年龄（66.3±13.2）岁。7例类风湿关节炎，57例骨关节炎，其它4例。将入选者随机分成CEA组和全麻组两组，各34例。入选者的体重为50 100 kg，年龄需为50 80岁，无严重肾、肝、心疾病，手术前行彩色多普勒超声未发现DVT，双下肢也不存在静脉曲张现象，心电图和血小板、凝血功能均为正常患者。

1.2 研究方法 全麻组：依次静脉注射0.1 mg/kg咪达唑仑、1.5 mg/kg异丙酚、3 μg/kg芬太尼、0.2 mg/kg顺阿曲库铵，快速静脉诱导后行气管插管。手术期间，以丙泊酚+七氟烷+顺阿曲库铵维持麻醉。按照手术需要决定是否追加芬太尼。

CEA组：选取L2-3间隙穿刺，并向头侧放置导管3 4 cm，推注4 mL 2%利多卡因试探量，追加0.5%罗哌卡因10 mL。

手术由同一组的医生实施，使膝关节处于轻度屈曲位置，由髌骨前方行一直切口，止于胫骨内侧，从髌骨旁的内侧入路，假体由骨水泥固定，手术前后均预防性服用抗生素，术前半小时静脉使用，3h后追加。让患者常规服用一些抗凝药物，手术后48 72h用弹力绷带进行包扎。

手术完成后，每天对每例患者的双下肢是否出现Homans、浅静脉怒张以及瘀血、青紫、压痛、疼痛、肿胀等DVT形成的体征和症状进行详细观察，如果发现应立即实施双下肢彩超检查，确定其是否有血栓形成以及形成部位，对于无任何症状的患者应在手术后5 7d实施常规的双下肢彩超检查。彩超显像能清晰显示血栓形成的深静脉管腔中是否存在实质性回声，血管腔全部或者部分被占据，血流完全或部分受阻。

1.3 统计学方法 本研究中的数据均采用SPSS19.0软件进行分析。数据计量以均数±标准差形式表示，比较采用t检验和卡方（χ2）检验。我们定义P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入68例研究对象，其中CEA组和全麻组各34例。表1结果提示两组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 术中、术后相关指标 表2结果提示两组患者术中、术后的相关指标间差异均不明显（P＞0.05）。

2.3 术前凝血和血小板 表3结果提示两组患者术前凝血与血小板比较无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料的比较

表2 两组患者术中、术后相关指标的比较

表3 两组患者术前凝血和血小板比较

2.4 DVT发生率 表4结果提示本次研究中DVT的总发生率为19.1%（13/68），其中单纯远端血栓有12例，近端血栓有1例，无肺栓塞及髂静脉血栓患者。CEA组的DVT发生率明显低于全麻组（P＜0.05）。

表4 两组患者DVT发生率的比较

3 讨论

伴随关节外科技术的不断进步，人工膝关节置换假体新材料的产生，人们生活质量的提高以及设计工艺的改善，使人工关节在临床中的使用越来越普遍［2］。接踵而来的是人工全膝关节置换术（TKA）后深静脉血栓（DVT）这个问题，如何将其发生率降至最低是许多学者关注的焦点。TKA一般采用连续硬膜外麻醉（CEA）和全麻两种麻醉方式［3］，本次实验的结果显示CEA组DVT的发生率（8.8%）明显低于全麻组（29.4%），提示术后DVT的发生受麻醉方式的影响，故应慎重选择麻醉方式。CEA可以降低血液黏滞度、加速血液供应，全麻可以显著降低下肢的血流量，故两者相比全身麻醉会更有助于DVT的形成［4］，究其原因，可能与以下几方面有关：CEA抑制纤溶和激活因子VIII的作用减弱，高度凝血状态得以改善［5］；CEA能积极影响血液的流变性质，使血液粘滞性显著下降，红细胞变形性增加，最终帮助患者预防下肢DVT的形成［6］；CEA使部分血管扩张，增加了下肢静脉和动脉血流的排空率，以防形成血栓［7］。此外，CEA的用药主要是利多卡因，其能对血小板的释放、聚集以及粘附起到有效地抑制作用，同时也能抑制白细胞的聚集与移动，以防形成DVT［8］，而全麻可以降低红细胞变形性，致使血液黏滞度上升，这是形成DVT的一个重要因素［9］。

DVT根据有无症状可以分成无症状血栓和有症状血栓两种，根据发生部位的不同可以分成远端血栓和近端血栓两种，在腘静脉以及髂静脉、股静脉处发生的血栓属于近端血栓，而在腘静脉以远处发生的血栓则为远端血栓［10］。本实验结果发现合并DVT者有13例，其中近端血栓1例，远端血栓12例，提示大部分的DVT发生于远端，近端一般也是通过远端发展而来，如果不及时治疗近端血栓，很可能会引发严重后果。

总之，TKA患者若无严重的心脑血管疾病，在血流动力学确保稳定的条件下，最好优先选择CEA，其可以显著降低术后DVT的发生率，确保患者在围手术期安全。至于在临床实践中，对患者实施CEA还是全麻，需由麻醉科医师参照患者具体情况作出判断，需充分考虑此类患者的性别、年龄、手术部位、麻醉时间以及手术时间等一系列因素［11］。麻醉科的医生需要详细了解患者的适应症，患者应该遵从医生的意见，确保手术顺利完成，确保术后康复及麻醉的安全。针对能够实施CEA的TKA患者，需尽量使用CEA，此外还应适当给予一定的预防措施，积极预防DVT的发生，针对已经发生的DVT患者，需给予溶栓及抗凝等积极治疗，尽量让疗效令人满意。

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The impact of different anesthesia programs on the incidence of deep venous thrombosis after TKA surgery

Liao Hong-bing
（The 3rd people’s Hospital of Chengdu， Chengdu 610000， China）

Objective Our retrospective study was aimed toanalyze the occurrence of DVT after operation of TKA in general anesthesia and CEA， and discuss their clinical significance. Methods Clinical data of 68 patients received treatment at our hospitalfrom April， 2013 to May， 2015 was retrospectivelyanalyzed. Patients included were divided into two groups at random， CEA group and general anesthesia group， 34 cases in each group. The general information， the indexes before and after operation， the related indexes of coagulation， platelet before operation and the occurrence of DVT in two groups were compared. Results There was no statistical difference in two groups. The values of the indexes before and after operation in two groups had no statistical difference. The values of the related indexes of coagulation， platelet before operation in two groups had no statistical difference. The total occurrence of DVT was 19.1% （13/68）， including 12 cases in simple distal thrombus， 1 cases in proximal thrombus. There was no patients with pulmonary embolism and iliac vein thrombosis. The occurrence of DVT in CEA group was obviously lower than that in general anesthesia group. Conclusion The CEA can significantly increase the occurrence of DVT after operation of TKA. It’s effective.

Total knee arthroplasty； continuous epidural anesthesia； deep venous thrombosis； general anesthesia

R687.4

A

1673-016X（2016）01-0072-03

2015-10-18

廖宏兵，E-mail：xiaoliao791230@sina.com