缺血性卒中静脉溶栓后早期血压波动对患者出血转化的影响

朱 林，代永庆，包志军，王树桢，郭世文

（1.西安交通大学医学部附属3201医院，汉中 723000；2.西安交通大学附属第一医院，西安 710061 ）

缺血性卒中静脉溶栓后早期血压波动对患者出血转化的影响

朱 林1，代永庆1，包志军1，王树桢1，郭世文2

（1.西安交通大学医学部附属3201医院，汉中 723000；2.西安交通大学附属第一医院，西安 710061 ）

目的：探讨缺血性卒中静脉溶栓后24小时内血压波动对出血转化的影响。方法：收集2010年9月～2015年 9月我院收治的采用静脉rtPA溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，测量静脉溶栓前血压，开始溶栓治疗后使用心电监护仪测量24h内的血压，溶栓24h内复查CT 或MRI评估出血转化。结果：HI型出血患者的基线SBP、SBPmean、SBPmax均较无出血患者低；PH型出血患者的SBPsd、SBPsv、SBPsvmaxrise、基线DBP、DBPmean均较无出血患者高，差异均有统计学意义；HI型出血患者溶栓后SBPmean0-6、SBPmean6-12均较无出血患者低；PH型出血患者溶栓后SBPsv0-6、DBPmean0-6、DBPmean6-12均较无出血患者高，差异均有统计学意义。结论：静脉溶栓后24小时内收缩压变异度是急性缺血性卒中患者发生PH型出血的独立危险因素；仅静脉溶栓后0～12小时内的血压波动水平与出血转化存在相关性。

缺血性卒中；静脉溶栓；早期血压波动；出血转化

缺血性脑卒中具有高发病率、致残率及死亡率的特点。研究表明［1，2］，急性期血压变化是卒中后出血转化和临床转归的重要影响因素。但目前对缺血性卒中急性期的血压管理一直存在争议。传统的血压管理往往注重基线血压或血压均值，常忽视了患者的血压波动幅度，甚至出现极端血压或降压方案欠合理而引起的血压剧烈波动。血压剧烈波动导致脑血管血流动力学压力升高，继而恶化脑组织灌注，增加再灌注损伤风险。静脉溶栓是治疗急性脑梗死的有效方法。静脉溶栓患者早期出血转化率较非溶栓患者高，因此，早期连续的动态血压监测可能较单纯基线血压或血压均值监测能更好的评估预后。本文旨在探讨缺血性卒中静脉溶栓后24小时内血压波动对出血转化的影响，以期为静脉溶栓后急性期血压管理提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2010年9月～2015年 9月我院收治的采用静脉rtPA溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，纳入标准：年龄18～85岁；发病在4.5h以内，经颅脑 CT 或MRI检查确诊为急性脑梗死，排除脑出血；无静脉溶栓禁忌；静脉溶栓后18～36h复查CT或MRI；溶栓后动态血压监测数据完整；患者知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者予重组组织型纤溶酶原激活物rtPA（德国勃林格英格翰囯际公司生产）静脉溶栓治疗，按0.9 mg/kg剂量，最大剂量90 mg，首剂以10%剂量静脉推注，余下剂量60 min 静脉微泵注射。同时给予改善脑供血、代谢等治疗。静脉溶栓24h内，不予抗小板药物治疗。

1.3 血压监测 测量静脉溶栓前血压，开始溶栓治疗后使用心电监护仪测量24h内的血压，每小时测量1次，记录24h的平均血压（mean）、最大血压（max）、最小血压（min）、标准差（sd）、连续变异度（sv）。将溶栓治疗后24h分0～6h、6～12h、12～18h、18～24h四个时段，分别计算各时段平均血压及血压连续变异度。

1.4 出血转化评估 溶栓24h内复查CT 或MRI评估出血转化，根据欧洲急性卒中二期试验HI-1、HI-2、PH-1、PH-2。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，采用logistic回归行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者398例，其中男256例，女142例，年龄53～75岁，平均66.8±12.5岁。静脉溶栓后，134例患者发生出血转化，其中HI-1 34例，HI-2 59例，PH-1 18例，PH-2 23例，7例患者发生症状性出血。无出血、HI、PH三组患者一般资料见表1。

2.2 血压变化对出血转化的影响 将年龄、冠心病史、高血压病史、基线NIHSS、年龄、TIA/卒中病史作为校正因素，将溶栓后24小时内各血压指标分别纳入logistic回归模型，并以无出血作为参照，结果显示，HI型出血患者的基线SBP、SBPmean、SBPmax均较无出血患者低；PH型出血患者的SBPsd、SBPsv、SBPsvmaxrise、基线DBP、DBPmean均较无出血患者高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 不同时间段血压波动对出血转化的影响 将年龄、冠心病史、高血压病史、基线NIHSS、年龄、TIA/卒中病史作为校正因素，将溶栓后24小时内0～6h、6～12h、12～18h、18～24h四个时段各血压指标分别纳入logistic回归模型，并以无出血作为参照，结果显示，HI型出血患者溶栓后SBPmean0-6、SBPmean6～12均较无出血患者低；PH型出血患者溶栓后SBPsv0～6、DBPmean0～6、DBPmean6～12均较无出血患者高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 三组患者一般资料比较

3 讨论

出血转化是静脉rtPA溶栓治疗后可能出现的严重并发症［3］。据文献报道，急性卒中后出血转化的发生率在8.5-30.0%［4］。既往研究认为，急性缺血性卒中急性期血压波动与出血转化相关，但各研究者结果不一致。Ko等认为［5］，无论缺血性卒中患者是否行静脉溶栓治疗，急性期SBP连续波动大均是卒中后出血转化的独立危险因素。而EPITHET和ECASSⅡ两大临床试验结果显示，SBP波动与患者整体出血转化无相关性，仅与PH型出血转化存在正相关性［6，7］。上述研究结果不一致可能与血压监测方式及出血评价存在差异有关。Ko等的回顾性研究中采用随机血压测量方法，各个患者的血压测量频率不一致，可能导致对出血和无出血患者血压波动指标的评估产生偏倚。ECASSⅡ临床试验中采用不均一的血压测量频率，如溶栓后前2小时、后6小时及随后时间段分别为每15分钟、每30分钟及每1小时测量1次，因此，不同时间段血压波动水平对总体血压波动水平的影响不平均。而另一些研究中血压测量频率较低，如4小时测量1次，或仅记录2 3次血压值，增加血压波动评估指标的不稳定性。本文通过测量急性缺血性卒中患者静脉溶栓后每小时血压，平衡了各时段对总体血压波动各参数的影响，从而可进一步比较不同时段血压波动对出血转化的影响。

表2 各血压指标与出血分型的logistic回归分析

表3 不同时间段各血压指标与出血分型的logistic回归分析

本文结果显示，静脉溶栓后24小时内HI型出血患者的基线SBP、SBPmean、SBPmax均较无出血患者低；PH型出血患者的SBPsd、SBPsv、SBPsvmaxrise、基线DBP、DBPmean均较无出血患者高，差异均有统计学意义，提示血压波动对不同类型出血转化的影响机制可能亦存在差异。HI型出血患者溶栓后SBPmean0-6、SBPmean6～12均较无出血患者低；PH型出血患者溶栓后SBPsv0-6、DBPmean0～6、DBPmean6～12均较无出血患者高，差异均有统计学意义，提示仅静脉溶栓后数小时内的血压波动水平与出血转化存在相关性。

急性脑卒中后出血转化可能与缺血脑组织再灌注损伤有关。而血压水平可能通过影响脑灌注，继而影响出血转化的发生。而HI型出血与PH型出血两者的病生机制不同，一般认为前者是由于缺血导致脑组织血脑屏障破坏，通透性增加，血液成分特别是红细胞外渗；后者是由于血脑屏障破坏严重，甚至血管破裂，导致全血外渗，形成血肿并产生占位效应。本文结果显示，HI型出血患者的血压水平较PH型出血和无出血患者低，血压波动相对平稳，与无出血患者差异不大，与KO和Butcher研究一致［6，7］，提示HI型出血患者在静脉溶栓后24小时内灌注水平相对较低且平稳，脑组织持续缺血，可能导致脑组织血脑屏障破坏，通透性增加，血液成分外渗。而PH型出血患者的血压波动水平较HI型出血和无出血患者高，但血压均值水平与无出患者差异不大，与国外相关研究一致［6，7，8］。血压波动水平代表出现极端血压出血频率高，血压骤升可能引起已经受损的血脑屏障加速损伤，甚至导致血管破裂，继而形成血肿。

综上所述，静脉溶栓后24小时内收缩压变异度是急性缺血性卒中患者发生PH型出血的独立危险因素；仅静脉溶栓后0～12小时内的血压波动水平与出血转化存在相关性。缺血性卒中急性期需重视维持血压平稳，特别是超早期平稳降压可能有助于降低严重出血转化风险。

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Effects of early fluctuation of blood pressure on hemorrhagic trancformation after intravenous trrombolysis for patients with ischemic stroke

Zhu Lin1， Dai Yong-qing1， Bao Zhi-jun1， Wang Shu-zhen1， Guo Shi-wen2
（1. Neurosurgery， San Er Ling Yi Hospital Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Health Science Center， Hanzhong， Shannxi 723000，China； 2. Neurosurgery， the first Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an， Shannxi 710061， China）

Objective To explore the effects of fluctuation of blood pressure during 24 hours after intravenous trrombolysis on hemorrhagic trancformation for patients with ischemic stroke. Methods The patients of acute ischemic stroke treated byintravenous trrombolysis of rtPA in our hospital from September， 2010 to September， 2015 were collected. All the patients’blood pressure was measured before intravenous trrombolysis. The blood pressure was measured by ECG monitor during 24 hours after beginning of intravenous trrombolysis. The situation of hemorrhagic trancformation were evaluated by CT or MRI during 24 hours after intravenous trrombolysis. Results The Baseline of HI patients showed the SBP， SBPmean， SBPmax lower than the patients’ without hematencephalon. The SBPsd， SBPsv， SBPsvmaxrise， DBP and DBPmean of baseline of PH patients were higher than the patients’ without hematencephalon， the differences were statistically significant. After thrombolysis， the SBPmean0-6 and SBPmean6-12 of HI patients were lower than the patients’ without hematencephalon， the SBPsv0-6，DBPmean0-6 and DBPmean6-12 of PH patients were higher than the patients’ without hematencephalon， the differences were statistically significant. Conclusion The SBP variability during 24 hours after intravenous trrombolysis was the independent risk factor for the patients with acute ischemic stroke change to parenchymal hematoma. The fluctuation of blood pressure from 0 to 12 hours after intravenous trrombolysis has the correlation with hemorrhagic trancformation.

ischemic stroke； intravenous trrombolysis； early fluctuation of blood pressure； hemorrhagic trancformation

R743.3

A

1673-016X（2016）01-0034-04

2015-11-10

朱琳，E-mail: 3271700471@qq.com