肘前内侧结合Kocher入路双切口一期修复骨性和韧带结构治疗肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折的短期疗效分析

杨国勇 向明 陈杭 胡晓川

四川省骨科医院上肢创伤科（成都610041）

肘前内侧结合Kocher入路双切口一期修复骨性和韧带结构治疗肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折的短期疗效分析

杨国勇 向明 陈杭 胡晓川

四川省骨科医院上肢创伤科（成都610041）

目的：评估使用前内侧结合Kocher入路双切口一期修复所有骨性和关节囊韧带结构治疗肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折的临床疗效。方法：自2007年7月至2012年7月收治肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折55例，完成随访且资料完整的共34例，其中男20例，女14例，年龄15～57岁，平均36岁。受伤至手术时间平均为6.5天（2～13天）。冠状突骨折根据O'Driscoll分型，I型5例，Ⅱ型19例，Ⅲ型10例。均使用肘关节前内侧入路行切开复位AO迷你钢板和或结合中空螺钉内固定，使用缝合锚钉对关节囊及内侧副韧带进行修补重建，一期采用Kocher入路，使用缝合锚钉对外侧关节囊及外尺侧副韧带进行修补重建，恢复肘关节的骨性及软组织稳定性。结果：随访时间12～36个月，平均24.4个月。所有骨折均达骨性愈合，愈合时间8～11周，平均8.7周。根据Morrey肘关节功能评定标准，优20例，良10侧，可3例，差1例，优良率为88.2%；按HSS肘关节功能评分，优22例，良7侧，可4例，差1例，优良率为85.6%。本组患者无医源性神经损伤，有4例出现异位骨化；2例出现创伤性关节炎表现。结论：采用前内侧结合Kocher入路使用AO迷你钢板结合中空螺钉及锚钉固定，一期修复骨性及软组织结构治疗肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折，能够恢复肘关节的稳定性，满足早期功能锻炼的需求，可以达到满意的治疗效果，且前内侧入路是治疗尺骨冠状突骨折安全有效的手术入路。

肘关节；脱位；尺骨；冠状突；骨折；固定

尺骨冠状突骨折在创伤骨科中发生率相对较低，但近10多年来尤其肘关节恐怖三联征（terrible triad of the elbow）概念提出以来，逐渐受到重视。肘关节脱位患者可合并有尺骨冠状突骨折，严重破坏肘关节的稳定性，治疗上比较棘手，目前其治疗原则、固定方式及手术入路的选择等方面争议较多。作者采用AO 2.0 mm迷你钢板结合2.4 mm或3.0 mm中空螺钉及缝合锚钉治疗了55例，完成随访且资料完整的共34例，获得了较为满意的临床疗效。本文通过回顾性研究，对其治疗进行分析探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料

自2007年7月至2012年7月收治肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折55例，无其他伴随损伤，完成随访且资料完整的共34例，其中男20例，女14例，年龄15～57岁，平均36岁。受伤至手术时间平均为6.5天（2～13天）。优势手20例，非优势手14例。

致伤原因：平地摔伤18例（均为肘关节处于伸直位时手掌撑地所致）；高坠伤9例；车祸伤7例。

骨折分型：冠突骨折根据O'Driscoll分型［1］，Ib型5例；Ⅱa型4例；Ⅱb型8例；Ⅱc型7例；Ⅲa型10例。

1.2方法

术前摄肘关节正、侧位X线片，闭合复位整复肘关节脱位，同时常规肘关节伸直30°位三维CT平扫及骨三维成像检查明确骨折形态、关节面受累程度以及肱尺关节的稳定性。对于O'Driscoll I型骨折，若伸直30°位三维CT平扫及骨三维成像检查时发现肱尺关节有半脱位，则说明软组织损伤严重，影响了肘关节的稳定性，则建议患者行手术治疗，若肘关节稳定，则考虑行非手术治疗。

本组患者均于全麻下进行手术治疗。切开前均在C臂透视下进行内外翻应力试验、Pivot Shift试验和前后抽屉试验，如内、外关节间隙张口＞3 mm或Pivot Shift试验和前后抽屉试验阳性，则表明肘关节不稳定，即有内、外侧副韧带和关节囊损伤可能［2］。若尺骨冠突系前内侧面骨折时，在复位固定尺骨冠突骨折后应再次行内翻应力试验，以排除因尺骨冠突前内侧面骨折时产生的内翻应力试验的假阳性。全部病例均采用肘关节前内侧入路处理尺骨冠状突骨折。切口呈“S”形或倒“L”型，自肱二头肌与前臂屈肌群间隙进入，沿正中神经与肱血管之间隙分离。显示出肱肌，根据骨折类型及骨块部位，行劈肱肌入路或沿肱肌内侧缘入路显露前关节囊，沿关节囊破裂口纵形切开后向两边拉开，显露关节面。术中注意避免损伤肱血管、正中神经等重要结构。于尺侧腕屈肌的两头之间进入，分离尺神经并显露内侧副韧带前束及内侧关节囊。使用Kocher入路处理外尺侧副韧带，近端沿肱骨外上髁嵴在肱三头肌与肱桡肌之间切开，远端于肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，解剖出旋后肌后用手指扪及桡神经深支后将前臂置于旋前位以减少桡神经损伤的风险，剥离部分旋后肌，显露外侧韧带复合体和关节囊。

冠状突骨折采用AO 2.4 mm、3.0 mm中空螺钉和/或结合2.0 mm迷你钢板固定。对于无法固定的粉碎骨折块，予以摘除，同时采用锚钉修复前方关节囊。2例骨质缺损严重患者，采用自体髂骨进行重建，同时修复前侧关节囊及内侧副韧带。外尺侧副韧带采用缝合锚钉予以修复。在C形臂透视下证实内外翻应力试验、Pivot Shift试验和前后抽屉试验为阴性，表明肘关节已获得及时稳定性。

1.3术后处理

术后常规采用夜间屈曲肘关节90°位钢托固定1周，再采用夜间伸直0°位固定2周以减少肘关节伸直受限的发生，常规口服吲哚美辛缓释胶囊结合肘关节冰敷预防异位骨化，术后第一天即开始肘关节主动屈伸及前臂旋转功能训练，夜间使用钢托保护患肢，3～4周后去除钢托。

1.4评价方法及指标

术后2、4、6、8、12周及6、9、12个月定期随访，以后每年随访1次，并记录患者HSS及Broberg-Morrey肘关节功能评分［3］。用量角器测量肘关节活动及前臂旋转范围。术后1、2、3、6、12月随访时拍摄肘关节标准正侧位X线片来动态观察骨折愈合情况。

测量患者终末次随访肘关节屈伸和前臂旋转的活动度，采用Broberg-Morrey肘关节功能评分以及HSS评分评价肘关节功能。应用SPSS 14.0统计软件进行常规数理统计处理。

2　结果

随访时间12～36个月，平均24.4个月。所有骨折均达骨性愈合，愈合时间8～11周，平均8.7周。本组患者术后4例出现异位骨化；2例出现创伤性关节炎表现。典型病例见图1。

图1　典型病例术前、术后影像及功能

末次随访临床查体示，前臂旋前60°～85°，平均65. 6°；旋后65°～90°，平均68.3°；肘关节伸直过伸30°～5°，平均过伸8.9°；屈曲110°～130°，平均115.5°。

根据Broberg-Morrey肘关节功能评分对肘关节功能进行评价。本组优20例（I型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例），良10侧（I型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，可3例（II型2例，Ⅲ型1例），差1例（Ⅲ型1例），优良率为88.2%。而按HSS肘关节功能标准评分：优22例，良7侧，可4例，差1例，优良率为85.6%。

本组无感染、内固定排异反应或松动断裂，无正中神经以及尺神经损伤等并发症发生。手术并发症主要包括：异位骨化4例（Ⅱb型1例，Ⅱc型1例，Ⅲa型2例），其中1例（Ⅲa型）肘关节活动明显受限，肘关节伸直30°，屈曲80°；创伤性关节炎2例（Ⅲa型2例），其中1例术后1年X线片示关节面不平整，可见骨赘生长，肘关节活动伴明显疼痛感。

3　讨论

3.1解剖特点、损伤特征及骨折分型

肘关节的静力稳定结构由骨性和软组织性两方面的结构组成。尺骨冠状突是肘关节前方最主要的骨性阻挡结构，与内外侧副韧带并列为防止肘关节后脱位、后内侧旋转半脱位的第一位因素。另外，冠状突是前柱和内侧柱的重要组成部分，当其损伤时，将致肘关节前方和内侧不稳定。侧副韧带是肘关节的重要稳定结构，其中内侧副韧带（MCL）是对抗外翻应力最重要的稳定结构，而外尺侧副韧带（LUCL）是对抗内翻应力的重要稳定结构，尤其在伸直位时更明显，同时也是肘关节对抗牵拉应力的重要结构。

随着对尺骨冠状突骨折认识的提高，Regan分型［4］已无法全面准确地概括冠状突骨折的所有特点。而O'Driscoll等［1］以骨折解剖位置为特点，依据损伤的严重程度分型，将冠状突骨折的形态、损伤模式及治疗方法很好地联系起来，更适合临床应用。Pugh等［5］尤其强调了冠状突骨折对诊断肘关节不稳定的特异性价值。如在X线摄片发现尺骨冠状突骨折，则无论患者有无肘关节后脱位的表现，都应注意是否存在肘关节不稳定。

3.2治疗原则

骨折的分型往往对治疗起指导作用。Regan和Morrey推荐I型冠突骨折，不论是否伴发有其他骨折，均应给予不超过3周的肘关节制动，鼓励早期功能锻炼；对Ⅱ型骨折，也可保守治疗，如合并肘关节不稳定则应采取手术治疗；对Ⅲ型骨折，会明显影响肘关节的稳定性，应尽可能行切开复位内固定治疗，并修复或重建内侧副韧带前束［6］，对于严重粉碎性骨折无法固定者，可行骨片摘除，尺骨冠状突重建，重建高度需达到冠状突高度的1/2以上。多数作者建议固定Morrey II、III型尺骨冠状突骨折以及伴有肘关节不稳定的Morrey I型骨折［7-10］。Josefsson［11］报道了4例复发性肘关节脱位的病例，均为肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折，一期治疗时因冠状突骨折为Regan-Morrey I型，未予以修复而继发复发性脱位。Terada［12］报道修复Regan-Morrey I型冠状突骨折能增加肘关节的稳定性。另有尸体研究报道关节囊附着点极靠近尺骨冠状突尖部［13-15］。但目前尚没有充分的证据表明Regan-Morrey I型尺骨冠状突骨折对肘关节稳定性确有影响或说明影响的程度。对于无法进行固定治疗的尺骨冠状突粉碎性骨折冠突骨折块高度缺损超过50%的病例，需对冠状突进行重建。重建物可选择自体或异体骨，目前报道的重建移植物有鹰嘴、桡骨头、髂嵴等［16-21］。本组2例冠状突缺损超过50%的患者，术中无法对原始骨折进行有效固定，采用髂骨重建，并且将前侧关节囊及侧副韧带止点使用锚钉固定，至末次随访2例患者术后功能良好，关节稳定，其中1例肘关节屈曲110°，过伸10°；另1例屈曲达120°，过伸25°。另有一例冠状突骨折缺损约30%，无法固定，术中摘除碎块后使用全锚钉技术修复关节囊，术后功能恢复良好，肘关节屈曲约120°，伸直10°。正常肘关节保持稳定依赖于骨性结构的完整及其匹配的结合、关节囊及韧带的完整、肌肉系统的动力平衡。该例患者尺骨冠突骨块粉碎，术中难以达到有效固定，予以切除骨块，骨块缺损约30%，未超过50%，缺损范围处于是否应植骨重建的争论范围，且术前患者拒绝植骨重建手术。术中术者考虑到在肘关节伸直位时前方关节囊有对抗内外翻应力的作用，即伸直0°位时占外翻稳定性的38%，占内翻稳定性的32%，在切除无法固定的骨块的同时，选择修复前方关节囊，以期增加肘关节前方的稳定性，减少术后肘关节伸直受限的发生。术后通过良好的功能康复及随访，最终患者恢复良好。但这并不意味着尺骨冠突骨折不固定，仅仅重建软组织结构即可。骨性结构的稳定性是肘关节稳定的第一要素。笔者认为，无论选用什么方法重建冠状突，恢复其高度和形状，同时修补或重建内侧副韧带前束以增加肘关节的稳定性，都是极其重要的。

另外，Ring等［22，23］认为虽然前内侧骨折块较小，但是仍应进行有效固定。尺骨冠状突和LUCL是肘关节抵抗内翻应力的主要承担者，当LUCL损伤后，冠状突需要抵抗内翻应力的比例明显增加。本组病例，在处理完尺骨冠突后，术者均在透视下行内翻应力试验，若试验阳性，则在通过Kocher切口探查修复LUCL，Ⅰ期修补LUCL理论上必然会降低冠状突需要抵抗内翻应力的比例，从而降低了尺骨冠状突内固定失效和骨折再移位的风险，也避免了骨折断端应力过大，有利于骨折的愈合，也减少出现后外侧旋转不稳定所导致的肱尺关节炎、慢性肘关节不稳定等并发症。冠状突骨折多为复杂肘关节损伤的一部分，许多医生常将重点置于其它损伤上，往往错误地认为冠状突的小骨折块对肘关节的稳定性没有太大影响，导致治疗效果不佳。对单纯性冠状突骨折建议内侧入路［16］，但应注意保护尺神经。对冠状突前方的粉碎骨折，为暴露充分则需采用前侧入路，但手术视野深，向内侧牵开正中神经时可能会造成医源性损伤，且对软组织的损伤也会增加术后发生异位骨化的发生率。对合并桡骨头骨折者的恐怖三联征，多采用外侧入路或后侧入路［24］。对合并尺骨鹰嘴骨折者以肘关节后侧入路为佳。本组病例采用前内侧S型切口或倒L型切口，可充分显露冠状突前方及内侧，通过肌间隙分离，尽可能减少对前方软组织的医源性损伤，同时还可以显露并修复MCL，至末次随访无一例出现正中神经、尺神经医源性损伤，仅有4例出现肘前方异位骨化，说明该入路在处理尺骨冠突骨折时是相对安全的手术入路。

3.3术后康复及治疗效果分析

许多医生对尺骨冠状突骨折这一特殊的损伤类型缺乏足够认识，由于对某些病例采取了不恰当的保守治疗，而并未重建冠状突的稳定性，或术中去除了冠状突前内侧面骨折块而破坏了肘关节的稳定性。笔者建议，术中注意修复内侧副韧带前束及关节囊，术后将肘关节处于屈曲90°位固定，以保证内侧副韧带前束恰处于紧张状态。本组病例术中均对损伤的关节囊及内外侧副韧带进行了有效修复，对于术中修复关节囊韧带后活动肘关节时明显稳定者，术后外固定时间可相应缩短，术后允许早期进行康复锻炼；对于术中自觉关节不太稳定者，术后维持屈肘钢托固定至少2～3周，或辅以铰链式外固定支架保护。早期活动有利于肘关节功能的恢复，而延迟固定（超过3～4周）会明显增加肘关节僵硬、术后疼痛以及活动度丢失等并发症的发生［7，14，25-27］。有作者建议在早期功能锻炼时佩戴防止内外翻应力的铰链式支具，并将活动范围控制在伸直30°以内［7，14］。术后早期关节适度活动，夜间支具保护一般不超过4周。术后第一天即开始肘关节主动活动，避免使用CPM机等被动活动，避免增加肘关节异位骨化的发生率。本组术后4例出现异位骨化，其中2例肘关节活动明显受限，肘关节伸直30°，屈曲80°，考虑为冠状突骨折块粉碎，固定冠状突分离了大量软组织，加之出院后患者在当地医院接受了多次粗暴的肘关节被动活动，导致肘关节的僵直以及异位骨化的发生，2例均通过二期肘关节松解得以改善患者功能，而另外2例异位骨化物未形成骨性阻挡，功能良好，未予处理。因此，如果术前评估骨折复杂，术后可早期给予吲哚美辛口服，以减少异位骨化的发生率；另一方面，在使用NSAIDs药物时还应考虑该类药物有抑制骨折愈合的作用，应权衡减少异位骨化与抑制骨折愈合之间的利弊，尺骨冠突位于干骺端，该部分以松质骨为主，血供丰富，如能在手术中尽可能地依照AO原则进行操作，保护软组织，可大大减少骨折不愈合的发生。本组病例无一例出现尺骨冠突骨折不愈合。

另外，目前尚不能在术前对肘关节的不稳定程度进行量化，从而确定Ⅰ期修复的范围和程度。总之，采用前内侧结合Kocher入路一期修复骨性和关节囊韧带结构治疗肘关节脱位伴尺骨冠状突骨折，可获得足够的稳定性，满足早期功能锻炼的需求，从而减少肘关节术后僵硬、疼痛和异位骨化等并发症。

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Short-term Outcome of Repairing Elbow Dislocation Combined with Fracture of Ulna Coronoid Process

Yang Guoyong，Xiang Ming，Chen Hang，Hu Xiaochuan
Department of Upper Extremity Traumatology，Sichuan Provincial Orthopedic Hospital，Chengdu，China 610041

Xiang Ming，Email：josceph_xm@sina.com

Objective To assess the clinical outcome of repairing elbow dislocation combined with fracture of ulna coronoid process.Methods The complete data of 34 consecutive patients with elbow dislocation combined with fracture of ulna coronoid process from July 2007 to July 2012 were reviewed.There were 20 males and 14 females with an average age of 36 years（15 to 57 years）.According to O'Driscoll classification，there were 5 patients with type I，19 with type II，and 10 with type III.Open reduction and AO cannulated screws combined with mini-plates fixation was carried out through anteromedial approach for all the patients.The ruptured capsule and collateral ligament were repaired and reconstructed with suture anchors through Kocher approach.Results The mean follow-up period was 24.4 months（12 to 36 months）.All fractures healed within 8 to 11 weeks with an average of 8.7 weeks.According to Morrey Elbow Performance Score，there was excellent in 20 patients，good in 10，fair in 3 and poor in one.And according to HSS criterion，there was excellent in 22 patients，good in 7，fair in 4 and poor in one.The complications included 4 patients with ectopic ossification and 2 with traumatic arthritis.Conclusions AO cannulated screws combinedwith mini-plates fixation through anteromedial approach is a safe and effective way to treat elbow dislocation combined with fractures of ulna coronoid process.

elbow，dislocation，ulna，coronoid process，fracture，fixation

2015.03.14

向明，Email：josceph_xm@sina.com