微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血临床疗效观察

邢细红

摘要：目的 观察微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法 回顾性分析我科采用微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血137例的临床疗效，单纯脑出血患者尽早行微创穿刺抽吸引流术，出血破入脑室者同时行脑室外引流术，术后早期配合康复理疗等常规治疗，随访6月采用格拉斯哥转归量表（GOS）评价患者治疗效果。结果 术后6个月GOS分级：I级5例，II级15例，III级38例，IV级53例，V26例。结论 微创穿刺抽吸引流术是治疗高血压脑出血的快速简单有效的方法，早期手术，早期配合康复理疗有助于提高患者预后。

关键词：高血压脑出血；早期微创穿刺抽吸引流术；针灸理疗

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种严重威胁中老年人生存和健康的疾病，发病率高，预后极差。微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血在临床广泛应用，分为软通道和硬通道两种方式。本文探讨了微创穿刺抽吸引流术治疗高血压脑出血临床疗效观察。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科从2004年7月～2013年1月收治的经CT证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑出血及混合性出血），6个月内有效随访的病例共137例，男75例，女62例，年龄30～8l岁。病例排除标准：①由于肿瘤、外伤、血管畸形及动脉瘤引发的出血：②脑干出血；③凝血功能障碍；④出血性疾病；⑤重要脏器功能不全。

1.2临床表现 突发头痛123例，偏瘫137例，恶心及呕吐105例，失语78例，抽搐21例，进行性意识障碍加重32例，起病后昏迷58例.脑疝形成6例，双侧瞳孔不等大13例。高血压脑出血临床分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级67例，Ⅲ级37例，Ⅳ级3例，V级2例。

1.3 CT特征 本组病例全部CT检查确诊。其中基底节区出血85例，丘脑出血29例，小脑出血18例，皮层下出血7例，其中出血破入脑室系统56例。按多田氏公式计算血肿量，其中>40ml53例，平均43.7ml。

1.4手术时间 出血6h内手术53例，1d内手术64例，1～3d内手术20例。

1.5手术治疗 患者入院后首次CT定位血肿位置，选择血肿中心或血肿最大层面，在头皮相应位置贴附金属物作为标记。复查CT扫描时予以纠正偏差，确认最佳穿刺点，头皮距血肿中心距离为穿刺深度，用适当长度YL-1型颅内血肿穿刺针进行，穿刺时应避开重要功能区及血管，一次性准确进入血肿部位。穿刺成功后拔出针芯，抽吸出液体或半凝固状态血肿，配合针形血肿粉碎器，用无菌生理盐水适当冲洗血肿腔，量出为入等量置换，待冲洗液基本澄清时，将尿激酶2万U溶于生理盐水5ml，经血肿粉碎器缓慢推入血肿腔，夹闭4～6h后放开引流，每6～12h重复治疗1次，拔针时间根据CT复查结果决定，一般不超过5d。脑出血破入脑室系统同时予以行单侧或双侧脑室外引流术。本组患者在急性期过后均予以早期行言语，肢体，吞咽等功能锻炼。

1.6预后评定标准 治疗后6个月内通过电话或患者返院复诊等形式随访患者病情，以格拉斯哥转归量表（Glas-gow outcome scale，GOS）评价预后情况。

2 结果

本组137例患者术后随访6个月，根据GOS分级：I级5例，II级15例，III级38例IV级53例V26例。小脑出血和皮层下出血患者GOS分级均IV-V级，丘脑出血GOS分级I-III级23例（23/29），基底节区出血III-V级76例（76/85），合并出血破入腦室患者GOS分级III-V级43例（43/56），出血量>40mlGOS分级I-III级14例（14/53）。

术后出现肺部感染77例，上消化道出血114例，泌尿系统感染18例，低钠或高钠血症15例，尿崩症1例，脑积水21例，多器官功能衰竭4例，颅内积气3例，下肢深静脉血栓14例，6个月内再次出血17例。

3 讨论

徽创穿刺抽吸引流术清除血肿，因具有简单迅速，安全，创伤小，费用低，疗程短等优点，所以近几年得到临床积极推广应用[1]。

3.1手术指征 幕上血肿超过30ml，幕下小脑出血10ml，占位效应明显，患侧脑室受压，中线结构偏移，有进行性意识障碍加重，应积极进行微创血肿清除术。本组主要应用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者，对于血肿量大于60ml者慎用，处于深昏迷状，双侧瞳孔散大固定的V级患者应禁用。

3.2手术时机的选择 脑出血发病20～30min后颅内血肿开始形成，出血在1～2h内达到高峰停止，6～7h后血肿周围开始出现组织学改变，6～12h周围脑组织出现继发损害，包括海绵状变性、坏死、出血等，且上述症状逐渐加重，脑组织出现水肿，血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损伤越重，范围越大[2]。多数学者主张在24h内行手术治疗，但也有学者主张6h内手术治疗[3]，以尽早降低颅内压，解除对脑组织压迫引起继发性损伤。本组137例患者除了因脑疝需急诊行手术治疗外，均在患者发病5h内复查头颅CT，如果血肿稳定无显著进展，均行早期微创穿刺抽吸引流术治疗，共58例，其余患者在3d均行手术治疗。

3.3穿刺点的选择 对于小脑及皮层下的脑出血血肿根据CT定位避开功能区及血管，选择到血肿中心最短距离为穿刺点，而基底节区脑出血形成血肿根据血肿的形状来选择，血肿为圆形时，多半在颞顶区为其穿刺点，如血肿形成前后椭圆形，选择以血肿长轴为穿刺方向，穿刺点多半在额部。

3.4手术方式的选择 高血压脑出血患者出血速度快，出血量多，对脑组织损伤大，手术方式根据具体情况决定。①单纯皮层下或基底节区血肿行微创穿刺抽吸引流术；②部分病例脑出血同时破入脑室系统，形成脑室铸型，并发急性脑积水，除了血肿予以行微创穿刺引流术外，同时需积血较多侧行脑室外引流术；③对于双侧侧脑室及三脑室四脑室均充满血液时，在积血较多一侧行较粗的引流管引流血液为主，积血较少的一侧行较细的引流管引。本组56例血肿破入脑室系统患者，18例行双侧脑室外引流术，38例行单侧脑室外引流术，引流效果较为满意，GOS分级III-V级43例（43/56）。

3.5手术操作 微创穿刺手术本身较为简单，但诸多细节会严重影响手术效果：①准确定位，其中包括穿刺点的准确定位，穿刺深度的选择；②操作轻柔，穿刺时电钻过快导致很快穿刺到血肿，甚至由于惯性损伤更深脑组织，出现多次来回穿刺，加重损伤和导致穿刺针固定不稳；③抽吸血肿时不能用力过猛，首次抽吸量应为血肿量的40%～50%，如果抽出鲜红色血液应立即注入立止血；④尿激酶溶解引流不能引流过快过多，及时复查CT，血肿并不需要完全引流完。

3.6并发症的预防 术后并发症较多，并发症的预防对患者预后至关重要。①手术引起并发症的预防：⑴颅内感染，手术操作及行尿激酶溶解等操作应严格无菌操作，尽早拔管，本组患者微创引流管一般3d内拔出，对于性脑室外引流手术者一般14d内拔管，本组137例患者无颅内感染病例；⑵再次出血，再次出血是较为常见的并发症，全明范[3]报道179例患者中再出血25例（13.96%），与以下因素有关，出血量，手术时间，首次抽出血量，血肿形状，本组137例再出血17例；⑶颅内积气，较为少见并发症，手术过程中和行尿激酶溶解时发生，极个别发生引流管与穿刺针脱落引起；②积极预防全身的并发症，主要有肺部感染，泌尿系感染，消化道出血，电解质紊乱，静脉血栓等。硬通道微创穿刺治疗高血压脑出血创伤小，疗效肯定，费用低，操作简便，并发症少，可显著改善患者预后。

参考文献：

[1]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29：381-383.

[2]王勇军，杜吉祥，刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血[J].中华神经外科杂志，1998，14（3）：172-173.

[3]全明范.微创穿刺治疗高血压脑出血再出血116例[J].中国老年医学杂志，2012，32（23）：5261-5262.编辑/周芸霏