老年双心疾病的研究进展

丁荣晶



老年双心疾病的研究进展

丁荣晶

丁荣晶　教授

双心疾病既不能归为单纯的心血管疾病,也不是单纯的精神心理问题,属于心身疾病范畴,是一门新兴的交叉医学学科。双心疾病主要有如下3种表现形式:(1)明确的心血管疾病继发精神心理问题；(2)明确的精神心理问题合并心血管疾病；(3)单纯的精神心理问题表现为无法解释的心脏病症状。心血管系统和神经系统互相影响,导致2种疾病的临床表现相似度很高,鉴别困难,并对患者的心血管疾病预后和预期寿命造成不良影响。老年人群由于器官功能老化和代谢功能下降,常伴随多种慢性病如代谢性心血管疾病和老年退行性病变,以及社会角色和家庭角色的转变,也是精神心理问题高发人群[1]。由于目前对老年人群双心疾病的研究有限,如何早期识别老年患者隐匿复杂的双心疾病症状,是临床医生面临的挑战。老年人群双心疾病亟需开展更多研究,本文就有限的文献进行综述。

1　社会老龄化现状

根据第6次全国人口普查统计,截至2010年底,我国≥60岁的老年人口达到1.78亿,占总人口的13.26%,≥65岁人口1.19亿,占总人口的8.9%。我国是世界上唯一老龄人口过亿的国家。预计至2040年,≥60岁老人将达4亿,占人口总数的26%,而城市约2～3人中就有1位老人。随着寿命的延长,老年人易患疾病的发病率和伤残率上升,我国≥60岁的老年人50%左右患有高血压等慢性病,对医疗卫生和保健服务形成较大压力。

2　老年人双心疾病流行病学现状

老年人是心血管疾病和精神心理疾病高发人群,焦虑、抑郁是最常见的精神心理问题,也是双心疾病中常见的表现形式,有焦虑、抑郁的老年人更容易发生心血管事件,心血管疾病患者的焦虑、抑郁患病率也明显高于一般人群。因焦虑、抑郁容易表现为类心脏病症状,导致焦虑、抑郁与心血管疾病症状鉴别存在挑战。研究显示,一般人群焦虑、抑郁的患病率为6%,冠心病合并焦虑、抑郁的患病率为35%～45%,高血压合并焦虑、抑郁的患病率为50%～60%,脑血管病合并焦虑、抑郁的患病率为40%～50%,心力衰竭患者中抑郁的发生率达21.5%[2],随着心力衰竭的严重程度越高,抑郁的发生率越高(心功能NYHA分级Ⅰ级和Ⅳ级的患者抑郁发生率分别为11%和41%)。成都调查267例老年冠心病患者,发现老年冠心病患者合并抑郁症的患病率为32.8%[3]。

冠心病、心力衰竭和高血压患病率随着年龄的增加而增加。抑郁是冠心病的独立危险因素。2004年的一篇meta分析综合多篇前瞻性研究发现，在普通人群中,校正其他危险因素之后,患有抑郁的人群发生冠心病的概率是没有患抑郁人群的1.5～2.0倍[4];而在冠心病患者中,合并有抑郁的人群远期发生心血管事件的危险度是未合并抑郁的2.0～2.5倍。2006年,另外一篇综合54项观察性研究的meta分析得出相同的结论[5]。焦虑是心血管疾病患者最常见的精神心理问题,Janszky等[6]对49,321名年轻瑞典男性,随访37年后发现,焦虑作为冠心病的独立危险因素,可预测冠脉事件的发生,冠心病和急性心肌梗死的相对危险度分别为2.17 (95%CI: 1.28 ～3.67) 和2.51 (95%CI: 1.38 ～ 4.55)。Roest等[7]经过meta分析发现焦虑独立于其他冠心病危险因素,冠心病发生率和心脏死亡的相对危险度分别为1.26(95%CI: 1.15～1.38)和1.48(95%CI: 1.14～1.92)。另有研究表明情绪障碍是老年心力衰竭患者独立的预后预测因素。台湾一项研究纳入207例年龄>75岁的老年人,观察抑郁、心血管疾病等临床情况与神经功能恶化的关系,发现抑郁而非心血管疾病是老年人神经功能恶化的重要影响因素[8]。我国一项对80例老年冠心病患者的临床分析显示,存在焦虑、抑郁的老年冠心病患者更易发生室性或房性心律失常,且心率变异性明显减低[9]。高血压的控制程度与焦虑的存在与否密切相关,尤其是老年高血压患者，因担心血压高引起卒中而致偏瘫,影响自己和子女的生活,常容易发生预期焦虑,导致血压波动不易控制。心律失常患者、冠脉介入治疗前后、冠状动脉搭桥术前后、植入起搏器和植入型心律转复除颤器的老年患者常合并焦虑或抑郁,导致治疗效果下降,生活质量受到很大影响。

3　老年人发生双心疾病的病因及可能机制

老年人容易并发多种慢性病,如心血管疾病、骨关节病、卒中、消化系统疾病等,是老年人群的焦虑抑郁患病率高于一般人群的重要原因。由于合并多种慢性病,需要同时服用多种药物,这也是导致老年人焦虑抑郁的原因,如钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂、他汀类降脂药、治疗骨关节病的药物、非甾体抗炎药等。同时,由于老年人生理功能下降,各器官系统老化,导致自理能力、社交能力下降,发生适应障碍导致焦虑抑郁;老年人由于子女离家、朋友亲人远离,无朋友亲人情感支持,导致社会孤立发生焦虑抑郁;由于无工作或宗教信仰,导致对未来生活失去目标,这些生活中不可避免的情况是老年患者发生焦虑抑郁,导致双心疾病的重要原因。

目前已经明确,存在精神心理问题的患者处于精神应激状态,这类患者有更高的交感水平、高皮质醇和儿茶酚胺水平、血小板激活、炎症激活以及内皮功能紊乱。这些变化与下丘脑-垂体-肾上腺轴以及交感肾上腺系统激活密切相关。同时,存在高交感状态、高儿茶酚胺水平、血小板激活、炎症激活以及内皮功能紊乱的患者,常处于心血管疾病高危状态,不仅容易触发心血管事件,而且增加心血管疾病的死亡风险。由此提出,精神心理问题和心血管疾病可能有共同的发病途径,可能存在基因变异及环境相互作用。炎症是许多慢性年龄相关疾病如动脉粥样硬化、代谢综合征、糖尿病、肾病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节炎、肌无力、阿尔茨海默病等的共同特征,近年发现炎症本身可以直接导致机体老化速度加速。因此,老年双心疾病的发病机制中炎症是否为核心机制和干预靶点,值得关注。

4　老年人双心疾病的临床表现

4.1心血管疾病继发或合并焦虑抑郁这部分患者有明确的心血管疾病病史,在治疗过程中,表现出烦躁、急躁、脾气大、过度担心紧张、失眠、乏力、心境低落、对感兴趣的事情失去兴趣等焦虑抑郁症状;有些患者表现为治疗效果差,部分表现为经有效的药物或手术治疗,虽临床客观检查显示恢复良好,但患者仍反复主诉胸闷、胸痛、头晕、心悸、呼吸困难等心脏病症状,反复就诊或住院治疗。部分患者虽经有效的药物或手术治疗,仍处于高交感激活状态,反复发作心肌缺血、高血压、交感电风暴或心力衰竭不缓解。重症老年患者，尤其是住在重症监护室的老年患者,因全身疾病状态差导致大脑皮层缺血缺氧,发生谵妄,又称监护室综合征。

4.2单纯的精神心理问题表现为类心脏病症状老年人的焦虑抑郁症状多不典型,常以躯体症状为主要表现,常见症状包括乏力、胸闷、心悸、不典型胸痛、背痛、胃痛、头痛等,与心脏病症状不好鉴别,但焦虑抑郁的患者同时存在睡眠障碍、心境低落、兴趣感丧失、过度紧张、担心和急躁等精神症状,尤其是经过心血管病客观检查,没有发现有阳性意义的临床结果可供鉴别。

老年患者有时不能清楚描述自己的症状,心脏科的临床诊疗节奏快,对患者的情绪体验难以逐一澄清，而心理问题筛查尤为重要。对于有上述临床表现的老年患者,可在诊疗时,采用简短的三问法,初步筛出可能有问题的患者。3个问题是:(1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药;(2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣;(3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性为80%左右[10]。

对于心血管科患者焦虑抑郁的筛查,《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[10]推荐使用患者健康问卷-9项(patient health questionnaire depression scale,PHQ9)、广泛焦虑问卷7项(generalized anxiety disorder 7-item scale,GAD-7)和躯体化症状自评量表,同样适用于老年双心疾病患者。

5　老年人双心疾病的治疗

老年患者的双心疾病临床情况复杂,从环境因素和个性因素导致的单纯精神心理问题,到慢性神经症患者的特殊应对方式,到患病行为异常及适应障碍,到药物不良反应造成的精神症状以及心脏疾病严重时出现的脑病表现。因此,老年患者双心疾病的治疗需要多种方式融合。

5.1心理支持由于老年人无工作,子女离家,与亲戚朋友沟通减少,孤独感和社会支持下降是发生精神心理问题的常见原因。因此,鼓励子女抽时间定期看望、陪伴老人,子女应理解老人出现的一些情绪异常或躯体不适症状,多倾听,少批评,积极带老人到医院看病;鼓励老年人积极与外界交流,参加老年大学、与朋友亲戚结伴旅行等;鼓励老年人学习一项新的技能;鼓励老年人侍养宠物,研究显示,宠物陪伴是一个缓解老年患者精神心理问题的有效方法。

5.2认知行为治疗从心理上帮助患者重新认识疾病,合理解释患者心脏疾病转归和预后,纠正患者不合理的负性认知,恢复患者的自信心,可使很多患者的焦虑抑郁情绪得到有效缓解。

临床医生须帮助患者认识到其目前的病情与精神心理障碍可能有关,同时帮助患者正确判断其心血管疾病的严重程度,客观评价患者临床症状与心血管疾病之间的关系,让患者自己认识到夸大的疾病和症状。详细解释精神心理障碍治疗的必要性,解释药物使用过程中的特点和注意事项,以取得患者对疾病诊断的充分理解和对治疗的积极配合。

5.3保持健康的生活方式大量研究证明，运动改善心血管病患者生存率的同时能够改善患者的焦虑、抑郁症状。Lavie等[11]进行的随机对照研究显示，运动训练可改善冠心病患者的焦虑和抑郁症状,并且不论患者是年轻人还是老年人都有效。Richard等[12]对522例冠心病患者追踪观察平均长达4年,结果显示运动治疗能使合并抑郁障碍的冠心病患者死亡率降低73%,同时该研究结果还提示只需较小程度改善患者的心肺功能,即可降低抑郁障碍的发病率以及冠心病患者的死亡率。国内学者研究同样得出相似结论,运动治疗对心血管疾病和负性心理应激两方面都有肯定疗效[13]。

老年人的健康饮食习惯有助于降低焦虑抑郁,适当进食高质量蛋白、未加工碳水化合物、不饱和脂肪、足够量的蔬菜水果对保证老年人的营养和体能非常重要,避免进食过量高糖和精细碳水化合物,导致血糖代谢紊乱,继发一系列生理功能异常。

老年人睡眠时间减少,失眠患病率非常高。睡眠质量下降可以导致焦虑抑郁或加重焦虑抑郁,因此指导老年人养成规律的睡眠作息习惯,营造安静舒适的睡眠环境,睡前避免咖啡、浓茶、酒精以及剧烈运动,避免阅读和观看情节紧张或兴奋的书籍或电视节目,对改善睡眠质量非常重要。必要时服用辅助睡眠药物。

5.4抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗对老年双心疾病患者的疗效同年轻个体一样有效。目前针对心血管病患者抑郁、焦虑的药物治疗主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs类)、复合制剂——氟哌噻吨美利曲辛和去甲肾上腺素能和5-羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA类),均可改善患者的焦虑抑郁情绪,尚无证据改善患者的心血管病预后。

老年双心疾病患者的治疗要考虑到多种合并因素,如患者发生精神心理问题的主要原因是孤独,单纯药物治疗的效果有限,必须同时帮助患者改善孤独感,增加社会支持。又如患者的精神心理问题继发于心血管疾病,疾病症状的存在或加重是导致患者发生精神心理问题的主要原因,治疗上需要先积极治疗心血管疾病,缓解心血管症状,如仍存在影响疾病恢复和生活质量的精神心理问题,同时给予抗抑郁药物治疗。

需要注意的是,老年患者本身代谢机能和器官功能下降,同时服用多种慢性病治疗药物,服用抗抑郁药物容易出现不良反应,因此服用抗抑郁药物时需要密切监测。

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100044北京市，北京大学人民医院心内科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.003

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