腰硬联合麻醉和侧卧体位对老年髋关节置换患者术中肺通气功能的影响

罗毅　秦志均　康靖　冯贵仁　赵石蓉　王宏



腰硬联合麻醉和侧卧体位对老年髋关节置换患者术中肺通气功能的影响

罗毅秦志均康靖冯贵仁赵石蓉王宏

目的探讨腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)以及手术体位对老年患者麻醉手术中肺通气功能的影响。方法行择期髋关节置换手术的老年患者80例,分别于麻醉前(T1)、实施CSEA后(T2)和固定手术体位后(T3)进行肺通气功能测试(pulmonary ventilation function test, PFT)。比较T1～T3的静息分钟通气量(minute ventilation, MV),用力肺活量(forced vital capacity, FVC),第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1),呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF),最大通气量(maximal ventilatory volume, MVV)变化。结果共43例患者纳入统计分析,与行CSEA前比较,患者行CSEA后FVC、FEV1、PEF、MVV显著下降,差异有统计学意义(P<0.01),MV水平差异无统计学意义(P=0.468)。侧卧体位以后MV、FVC、FEV1、PEF、MVV与CSEA前比较均显著降低,差异有统计学意义(P<0.01),与CSEA后比较,MV和FVC下降，差异有统计学意义(P<0.05),FEV1,PEF,MVV水平差异无统计学意义(P>0.05)。结论CSEA可以即刻导致髋关节置换手术老年患者肺通气功能下降,侧卧体位与CSEA对肺通气功能的抑制可能存在叠加效应。

腰硬联合麻醉; 老年人; 髋关节置换术; 肺通气功能

椎管内麻醉在降低术后肺部并发症方面的优势已得到较多证实[1-2],然而,在一些高龄、肥胖、术前存在较多合并症的患者中实施椎管内麻醉,围手术期呼吸功能监测和调控仍然是临床麻醉工作的重要一环,椎管内麻醉对此类患者呼吸功能的影响依然不容忽视。以往研究多通过术后肺通气功能指标来判断麻醉方式对患者呼吸功能的影响[3-4],难以避免地受到手术和术后因素的影响。本研究通过监测老年髋关节置换患者麻醉手术中的肺通气功能指标并进行前后自身对照比较,进一步探讨椎管内麻醉以及手术体位与患者肺通气功能的直接关系。

1　资料与方法

1.1一般资料经雅安市中医医院伦理委员会批准,患者同意并签署相关知情同意书。纳入标准:年龄≥65岁,择期行髋关节置换手术的老年患者。排除标准:严重低氧血症或呼吸衰竭,活动性咯血或2周内有咯血病史,活动性肺结核等传染性疾病,1月内发生气胸或严重肺大疱,心功能≥Ⅲ级,近期有心绞痛或心肌梗死发作史,胸、腹、头部血管瘤,近期行白内障等眼部手术,不能配合或拒绝行肺通气功能测试(pulmonary ventilation function test, PFT)患者。退出标准:不能连续3次有效配合PFT者。

1.2研究方法手术前1 d,由1名麻醉医师和1名呼吸内科医师对受试者进行如何正确配合PFT的培训。入手术室取平卧位、床头抬高60°行第1次PFT(T1)。测试完毕取侧卧位,常规消毒铺巾,于L3～4间隙行硬膜外穿刺成功后经硬外穿刺针缓慢置入25 G腰穿针,针斜面向上,见脑脊液即注入0.5%布比卡因2 ml(以0.75%布比卡因+0.9%生理盐水稀释),注射速度0.1～0.15 ml/s,注药完毕拔除腰穿针并置入硬膜外导管3～4 cm,妥善固定转平卧位,经硬膜外导管注入2%利多卡因3 ml。每隔3～5 min测试感觉阻滞平面1次,待平面固定,将手术床头抬高60°行第2次PFT (T2)。待手术和麻醉医师将患者妥善固定于手术体位(侧卧位),手术医师消毒铺巾完毕后行第3次PFT (T3)。

1.3观察指标

1.3.1一般资料：性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、ASA分级、术前卧床时间、术前合并症、手术部位(左/右),感觉阻滞固定平面;T1～T3的心率(heart rate, HR),平均动脉压(mean arterial pressure, MAP),脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。

1.3.2肺通气功能指标:T1～T3的静息分钟通气量(minute ventilation, MV),用力肺活量(forced vital capacity, FVC),第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1),呼气峰流速(peak expiratory flow, PEF),最大通气量(maximal ventilatory volume, MVV)。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0统计软件包进行数据处理,不同时间点的重复测量数据比较采用单因素重复测量方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

80例患者中37例因不能有效配合完成3次PET而退出研究,共43例完全配合完成3次测试而纳入统计学分析。

2.1一般资料43例患者中男15例,女28例,年龄65～84岁,平均(72.2±4.9)岁,BMI平均为20.9±1.7,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,术前卧床时间(3.8±5.3)d,术前合并慢性肺部疾病8例(非急性期)、心脑血管疾患13例、其他3例,手术部位左侧22例、右侧21例。T2与T1比较,HR、MAP、SpO2差异均无统计学意义,T3与T1比较,HR和MAP显著降低(P<0.05)。见表1。

表1　患者不同时间点HR、MAP、SpO2 比较

注：与T1比较,*P<0.05

2.2肺通气功能指标与T1比较,T2时间点FVC、FEV1、PEF、MVV均显著下降,差异有统计学意义(P均<0.01)。T3时间点MV、FVC、FEV1、PEF、MVV与T1比较均显著降低,差异有统计学意义(P均<0.01)。T3与T2比较,MV和FVC差异有统计学意义(P均<0.05),FEV1、PEF、MVV差异无统计学意义,相应P值分别为0.870,0.287,0.057。见表2。

表2　患者不同时间点PFT指标比较

注：与T1比较,**P<0.01;与T2比较,△P<0.05

3　讨论

多数研究证实椎管内麻醉可以有效降低关节置换手术患者的死亡率和并发症发生率,且在老年患者下肢手术中实施腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)有效、安全[5-7]。然而,部分学者认为椎管内麻醉降低术后肺部并发症方面的效应并不明显[8]。在实际工作中,对于合并较多呼吸系统风险因素的患者,不管实施何种麻醉方式,呼吸功能的动态监测和有效管理必然是麻醉医师高度重视的部分。美国内科学年会2006年指南将年龄≥60岁、慢性阻塞性肺疾病、全身麻醉等归纳为术后肺部并发症的主要危险因素,肥胖、体质量减轻、吸烟、饮酒等为次要危险因素[9],上述情况在接受髋关节置换的老年患者非常常见。在这些患者中,CSEA对腹部、胸廓肌肉、咳嗽反射的影响以及侧卧体位和镇静镇痛药物对呼吸中枢和神经肌肉功能的抑制可能导致患者呼吸困难加重[10]。本研究采用自身对照设计比较麻醉和体位改变前后肺通气功能指标变化,探讨CSEA以及侧卧手术体位对老年患者肺通气功能的影响。

研究纳入80例≥65岁的老年患者,并在手术前1 d由1名麻醉医师和1名呼吸内科医师向患者充分讲解如何配合PFT,但仍然有37例患者在实际操作中不能有效配合退出研究。主要表现为手术室特殊环境下患者情绪紧张甚至恐惧,老年患者体力过度透支不能连续完成3次测试或即使勉强完成测试数据误差过大,尤其以>80岁和卧床时间过长患者退出较多。最终纳入研究的43例患者年龄多集中在65～75岁,合并症处于相对稳定期,一般情况和心肺功能相对较好。尽管如此,在实施CSEA后,肺通气功能指标与麻醉前比较均有明显下降,说明腹部和部分胸廓肌肉因麻醉阻滞后无力而导致的外周性通气功能异常在CSEA平面固定后即开始表现。侧卧体位后肺通气功能指标与麻醉前比较依然显著降低,但与侧卧前比较,除MV和 FVC明显下降外, FEV1、PEF、MVV虽略有下降但差异无统计学意义。从上述变化趋势可以看出,与侧卧体位相比，CSEA导致的外周性通气功能异常更为明显,侧卧体位可能在CSEA基础上加重肺通气功能障碍。

尽管本研究没有继续观察手术过程以及手术结束后患者肺通气功能指标的变化。但随着手术时间的延长,术中镇静或阿片类药物的应用,术中失血、低体温、寒战等因素的影响,患者肺通气功能指标可能会有进一步下降。对于年龄>80岁、肥胖、过度消瘦、虚弱以及心肺功能和一般情况更差的患者这种抑制效应可能更加明显。所以在老年患者中实施CSEA应高度重视肺通气功能监测,必要时采用适当的呼吸功能支持手段,如术中辅以面罩或无创通气以改善患者氧合状态,同时避免低通气导致的二氧化碳蓄积。

本研究的局限在于PFT在非“标准体位”下进行,而是在床头抬高60°和侧卧体位下操作,这与患者病理状态(骨折卧床),麻醉手术对体位的特殊要求和研究目的有关,这可能导致肺通气功能指标与患者在正常状态“标准体位”下的测试结果有一定差异。

综上所述,CSEA可以即刻导致髋关节置换手术老年患者肺通气功能下降,侧卧体位可能会更进一步加重此效应,麻醉手术中应注意该类患者呼吸功能的监测和支持。

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Effect of combined spinal-epidural anesthesia and lateral position on pulmonary ventilation function in the elderly patients undergoing hip replacement

LUOYi,QINZhi-jun,ZHAOShi-rong.

DepartmentofAnesthesiologyandIntensiveCareUnit;KANGJing,FENGGui-ren.DepartmentofRespiratoryMedicine;WANGHong.DepartmentofJointSurgery,TraditionalChineseMedicalHospitalofYaan,Yaan625000,China

ObjectiveTo investigate the effect of combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) and lateral position on pulmonary ventilation function in the elderly patients undergoing hip replacement. MethodsPulmonary ventilation function was tested in 80 inpatients undergoing elective hip replacement surgery before anesthesia(T1), after CSEA(T2) and fixed lateral position (T3). The minute ventilation(MV), forced vital capacity(FVC), forced expiratory volume in one second(FEV1), peak expiratory flow(PEF), maximal ventilatory volume(MVV) were recorded and compared in all patients from T1to T3. ResultsForty-three patients were included in the statistical analysis. The levels of FVC, FEV1, PEF, MVV were significantly lower in T2than those in T1(P<0.01). However, MV was not obviously changed in the two time points(P=0.468). There was a significant reduction in all pulmonary ventilation function indicators in T2compared with T1(P<0.01).MV and FVC were both reduced, while FEV1, PEF and MVV were not significantly changed in T3compared with T2. ConclusionsCSEA can instantly lead to pulmonary ventilation function decline in elderly patients undergoing hip replacement, and lateral position may aggravate the inhibitory effect of CSEA on pulmonary ventilation function.

combined spinal-epidural anesthesia; aged; hip replacement; pulmonary ventilation function

四川省卫生计生委科研课题(140109)

625000四川省雅安市，雅安市中医医院麻醉与重症医学科(罗毅，秦志均，赵石蓉)；呼吸内科(康靖，冯贵仁)；关节外科(王宏)

秦志均，Email：liang13558757479@126.com

R 687.4； R 614.27

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2016.09.010

2015-10-29)