老年糖尿病患者腹部手术围术期全肠外营养处方的制订

夏　雨　金　岚李建设　杨盈赤*.首都医科大学附属北京友谊医：西药剂科，北京00050；.首都医科大学附属北京友谊医：普外科，北京00050

老年糖尿病患者腹部手术围术期全肠外营养处方的制订

夏雨1金岚2李建设2杨盈赤2*
1.首都医科大学附属北京友谊医：西药剂科，北京100050；2.首都医科大学附属北京友谊医：普外科，北京100050

老年糖尿病患者腹部手术围术期营养不良发生风险高，肠外营养对于加快患者康复起到重要作用。肠外营养处方的制订是围术期综合治疗的一部分。临床中应根据老年糖尿病患者腹部手术特点和术后应激状态设计围术期肠外营养处方，调整各营养组分的比例，以保证肠外营养支持的安全性和有效性。

老年；糖尿病；腹部手术；全肠外营养

［Avsteact］The risk ofmalnutrition in elderly patientswith diabetesmellitus undergoing abdominal surgery is high，and the total parenteral nutrition has important significance to accelerate the recovery of patients.Formulation of total parenteral nutrition in elderly patients is a part of perioperative comprehensive treatment.According to the disease characteristics and the stress state of elderly patientswith diabetesmellitus undergoing abdominal surgery，perioperative formulation of the total parenteral nutrition is designed and the proportion of nutritional components is adjusted，in order to ensure the safety and efficacy of parenteral nutrition support.

［Key woeds］Elderly patients；Diabetesmellitus；Abdominal surgery；Total parenteral nutrition

中国已步入老龄化社会，同时伴随糖尿病发病率的增高，合并外科疾病且需手术治疗的老年糖尿病患者日益增多。首都医科大学附属北京友谊医：（以下简称“我：”）普外科日常腹部手术中，60岁以上老年糖尿病患者占住：患者的半数以上。由于老年人对胰岛素的敏感性降低43%［1］，胰岛素分泌不足诱发机体糖类、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，易加重患者营养不良及免疫功能障碍风险发生率。2012年全国老年住：患者营养调查（MNA-SF）结果显示，具有营养不良风险的老年患者比例高达49.70%，已发生营养不良的为14.67%［2］。腹部外科较一般住：患者营养不良发生比例更高［3］，老年腹部外科手术患者创伤消耗较中青年患者增加，同时伴有胃、肠、肝脏及胆道系统功能障碍，因此术后行营养支持是重要的治疗措施［4］。制订合理的全肠外营养（total parenteral nulrition，TPN）处方可以有效控制血糖，纠正代谢紊乱，达到良好的代谢控制，加速腹部伤口愈合，对于保证老年糖尿病患者手术预后，加强腹部手术围术期管理具有重要意义。

1　老年糖尿病患者围术期代谢特点

由于老年人肌肉组织比例和机体细胞总量减少及Na+-K+-ATP酶活性下降，老年患者基础代谢率较年轻时低［5］。75岁以上老年人基础代谢率较30岁青年人下降约30%［1］。因此，应根据疾病严重程度、代谢状态、生理特点及恢复时程的变化，适当调整老年患者肠外营养处方［6］。

机体手术后易出现胰岛素抵抗，应激状态下主要利用脂肪供能［7］。老年糖尿病患者由于内源性胰岛素分泌不足，外源性胰岛素供给不够，更易发生糖代谢障碍，引发酮症酸中毒［8］。同时机体加速蛋白质分解，增加血清生酮氨基酸比例［9］。由于脂肪分解加快，血中游离脂肪酸和酮体增加，从而引发代谢功能障碍［10］。

无论对于何种手术，包括高分解代谢状态下的腹部手术围术期，提供过高的能量供给都会加速血糖上升，使血糖的控制更为复杂［11］。因此应提倡“低能量摄入”，特别是对于老年患者，允许在一定时间内的摄入热量低于机体消耗热量［12］。

肠外营养中葡萄糖是非蛋白热量（non-protein caloric，NPC）的主要供能部分，是维持人体中枢神经系统功能的主要能量物质，是红细胞及机体其他组织的重要能量来源［11］。若不能保证每日最低100～150 g葡萄糖的摄入，肝脏内以糖原储存的300～400 g葡萄将很快耗竭，同时大量消耗机体自身蛋白质，通过糖异生的方式合成人体必需的葡萄糖，加重围术期老年患者营养不良风险。

由于术后胰岛素抵抗和糖尿病患者对胰岛素的敏感性及反应性下降，过量供给葡萄糖会加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险，增加CO2产生，加重肺的负担，诱发呼吸衰竭，还易引起脂肪肝、淤胆，加重肝功能障碍［13］。但如果葡萄糖供应不足，草酰乙酸产生也相应减少，脂肪酸分解所产生的乙酰基就无法与草酰乙酸结合进入三羧酸循环，无法彻底氧化，产生过多的酮体在机体内蓄积，容易引起老年患者酮症酸中毒［14］。因此，对于糖尿病患者，应保证维持正常生理功能所需的葡萄糖摄入量。

老年患者的脂肪氧化能力与青年人相比无明显减退，因此应用脂肪供能的优点相对更为突出：首先脂肪氧化产生CO2的量较少，用脂肪替代部分糖，能减少通气需求量，减轻对呼吸系统的压力；另一方面，由于脂肪热量密度较高，对于可能伴有心功能不全的老年患者，有利于限制水分的摄入。因此，相关指南［15-16］建议应严格控制肠外营养中葡萄糖的含量，适当提高脂肪供给能量（不超过NPC的50%）对老年糖尿病患者手术预后具有积极意义。

中/长链脂肪乳（MCT/LCT）由50%的中链脂肪乳和50%的长链脂肪乳根据重量比混合而成，特点是快速提供能量，快速从血中被清除以及良好的肝脏耐受性。中链脂肪酸（MCT）无需白蛋白转运，直接经肠上皮细胞进入门静脉吸收，更好地维持血液中三酰甘油水平，适用于多合并有高脂血症的老年2型糖尿病患者。

肾功能正常的糖尿病患者，一般推荐蛋白质供能应占总能量的10%～15%，在手术和恢复阶段，应每日摄入蛋白质1～1.5 g/kg，但是由于2型糖尿病患者过多摄入蛋白质可能加重机体胰岛素反应，因此即使对于老年糖尿病患者TPN处方中的蛋白质含量也不易超过1.0 g/（kg·d）［16］。

对于合并糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的患者，由于蛋白质代谢紊乱，蛋白质合成受阻，分解及糖的异生增强，容易引发高糖血症。同时尿中排出的蛋白质将进一步加重蛋白质的消耗，若摄入量不足，造成负氮平衡，使得机体免疫力下降，引发各种继发性感染，易引起围术期老年患者病情恶化甚至危及生命。但如果蛋白质摄入量过多，又可加重肾小球的高灌注、高滤过，容易促发或加重糖尿病肾病，加速肾脏的损害。所以对于基础情况较好的患者，建议仍使用平衡型氨基酸。但对于伴有肾功能不全的老年糖尿病患者推荐使用肾用氨基酸（8种必需氨基酸和组氨酸），并适当减少氨基酸的用量，以减少对肾脏的负担。

由于支链氨基酸（BCAA）能够直接在人体肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢且不增加肝脏负担，可以改善肝性脑病患者的精神状态，减少肝功能进一步恶化，在提供能量的同时保证蛋白质合成。对于肝功能不全老年患者则应有目标地提高配方中BCAA的浓度，降低芳香族或蛋氨酸比例。

术后补充谷氨酰胺可以增强组织和循环系统中免疫细胞的功能，通过增加肝脏中谷胱甘肽的合成可以对抗炎性反应和过激诱导所致的细胞损伤，对于预防腹部外科手术特别是下消化道手术后肠黏膜萎缩起到重要作用。TPN中添加谷氨酰胺可以缩短住：时间，减少围术期患者感染率。胃肠道重大手术的术后推荐剂量是静脉应用谷氨酰胺双肽制剂每天15～25 g，连续使用5 d［4］。

老年人群维生素和矿物质的需要量并未因年龄增加而改变，但亚临床的维生素缺乏在老年人群中也可能出现，一些胃肠道手术创伤也可能影响电解质和相关营养元素的吸收和利用。老年住：患者发生低钠血症和高钾血症的比例相对较高［17］。考虑到老年患者肝肾功能生理性减退，对维生素等物质的代谢和廓清能力减慢，维持合理的电解质、微量元素和维生素的摄入对于维持机体正常生理功能十分重要。

2　老年糖尿病患者肠外营养处方设计原则

对于腹部外科手术围术期肠外营养支持应采取“允许性低热量摄入”原则，采用适当的低糖、低脂、低能量供给。建议对于老年糖尿病患者提供每日20 kcal/kg的能量供给，以满足机体基本能量需求，避免过度喂养［17］。建议老年患者TPN中脂肪比例可适当增加（不超过非蛋白热卡的50%）［2］。在老年糖尿病患者肠外营养配方中提倡葡萄糖和脂肪乳剂“双能源”供能，推荐葡萄糖用量120～150 g/d，脂肪乳剂0.8～1.0 g/（kg·d），NPC中糖脂比可达到1∶1，以减少糖异生和糖原消耗，防止血糖过高，减少脂肪、蛋白质分解，避免高血糖引起的各种代谢并发症。老年糖尿病患者合并糖尿病肾病比例较高，蛋白质过量供给会加重肾脏的高滤过状态，引起氮代谢产物的产生和潴留，导致肾功能的进一步损害［18］。所以肠外营养支持中，可以适量减少氮供给，保证0.10～0.15 g/（kg·d）以保证蛋白质合成，减轻代谢负荷。老年人水的基础需要量为25～30mL/（kg·d），老年糖尿病患者围术期易并发心肺功能不全，围手术期限制性液体治疗能降低术后并发症的发生率，保障患者安全［19］。因此，TPN总液体量控制在1500～1800mL较为合适。

临床上常规使用的聚氯乙烯（PVC）或醋酸乙烯（EVA）对胰岛素都有很强的吸附作用，添加胰岛素的时候，应该注意提醒患者经常振摇肠外营养袋，以避免输液结束时由于胰岛素浓度突然增高而引起的低血糖反应。对于老年糖尿病患者，建议建立胰岛素静脉专用通路。在使用肠外营养的同时，采用胰岛素泵持续泵入，监控动态血糖，根据血糖水平调节速度，降低低血糖发生风险。

3　老年糖尿病患者腹部手术围术期标准处方的制订

以60 kg老年糖尿病患者为例，制订围术期肠外营养标准处方，相关参数见表1。

配制完成的TPN总液体量为1500 mL（应大于1200mL），糖浓度为10%（建议小于15%），钾离子浓度为45.5 mmol/L（应小于50 mmol/L），钠离子浓度为74.7 mmol/L（应小于100 mmol/L），镁离子浓度为2.9mmol/L（应小于3.4mmol/L），渗透压为1002mOsm/L（应小于1200 mOsm/L），均满足《临床技术操作规范：肠外肠内营养学分册》相关要求［20］。

4　结论

焦虑、创伤、麻醉和术后疼痛都会导致儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增加，容易引起胰岛素分泌减少或胰岛素抵抗；术后白介素等炎症因子的大量释放，也会升高催乳素、血管加压素水平，加速糖原分解，促进肝糖输出增加和糖异生作用，加重糖代谢紊乱。同时由于围术期禁食、手术创伤及术后高分解代谢，导致体内脂肪迅速分解代谢，增加患者酮症酸中毒的风险。腹部手术后患者处于高分解状态，围术期常规禁食和血糖控制水平也都直接影响患者营养代谢状况和术后恢复进度。营养治疗不仅仅是老年患者围术期综合治疗的一部分，对于提高治疗效果、减少术后并发症、缩短住：时间、降低医疗费用、加速患者康复都有着重要意义。

老年糖尿病患者生理代谢较为特殊，需要根据患者腹部手术围术期能量需求和血糖情况设计处方。术后血糖监测一般3～4 h/次，使用肠外营养时，可根据动态血糖水平及时调整，对于老年患者，血糖水平可放宽至7～10 mmol/L，同时密切监测患者肝肾功能和电解质水平［16］。只有在保证肠外营养支持安全的前提下，才能保证各种营养物质能有充分有效的被机体利用，改善患者营养状况。

表1　TPN处方配方及生理、物理参数

一份合理的肠外营养处方不仅要考虑患者能量、营养要素（包括总液体量、非蛋白热卡、总氮、热氮比等）、维生素、微量元素、电解质的需求，还应考虑处方的相容性、稳定性、配伍禁忌等，使处方中各组分配比达到最佳合理化的设计。设计处方时尽可能选择单剂量规格药品，可以提高药品使用率，降低患者用药费用，同时减少在药品调剂和配制过程中可能出现的错误，增加老年患者肠外营养使用的安全性。

［1］Katz A，Nambi SS，Mather K，etal.Quantitative insulin sen

sitivity check index：a simple，accurate method for assessing insulin sensitivity in humans［J］.Journalof Clinical Endocrinology and Metabolism，2000，85（7）：2402-2412.

［2］中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识［J］.中华老年医学杂志，2013，32（9）：913-926.

［3］Schiesser M，Müller S，Kirchhoff P，et al.Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications in gastro-intestinal surgery［J］.Clinical Nutrition，2008，27（4）：565-570.

［4］韦军民.腹部外科围术期营养支持治疗的热点问题［J］.中华消化外科杂志，2015，14（5）：361-364.

［5］韦军民.老年病人围手术期营养支持［J］.中华实用外科杂志，2009，29（2）：125-127.

［6］Sobotka L，Schneider S，Berner Y，et al.ESPEN guidelines on parenteralnutrition：geriatrics［J］.ClinicalNutrition，2009，28（4）：461-466.

［7］严律南.肝脏代谢与创伤反应［J］.普外临床，1993，8（2）：107-110.

［8］戴显伟.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2001：60.

［9］徐葆元.糖尿病与外科［J］.中国实用外科杂志，1999，19（3）：132-135.

［10］Theme A，Aberg W，Cameheim C，et al.Influence of trauma on plasma elimination of exogenous fat and on lipoprotein lipase activity andmass［J］.Clinical Nutrition，2005，24（1）：66-74.

［11］蔡东联.临床营养学［M］.北京：人民军医出版社，2004：94-133.

［12］吴国豪.糖尿病病人的营养支持［J］.肠外与肠内营养，2003，10（3）：188-190.

［13］Sullivan PW，Morrato EH，Ohushchyan V，et al.Obesity，inactivity and the prevalence of diabetes and diabetesrelated cardiovascular comorbidities in the US，2000-2002［J］.Diabetes Care，2005，28（7）：1599-1603.

［14］顾景范.现代临床营养学［M］.北京：科学出版社，2009：72-86.

［15］Herman WH.Response to Comment on Inzucchi et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes，2015：A Patient-Centered Approach.Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the EuropeanAssociation for the Study of Diabetes.Diabetes Care 2015；38：140-149［J］.Diabetes Care，2015，38（9）：e143.

［16］中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南［J］.中华糖尿病杂志，2015，2（2）：73-87.

［17］韦军民.老年病人围手术期营养支持［J］.中国实用外科杂志，2009，29（2）：125-127.

［18］张愉.老年糖尿病肾病研究进展［J］.中国医药导报，2011，8（32）：15-17.

［19］俞瑞东，陆小川，宋晓华，等.围手术期限制性液体治疗对老年病人术后并发症和预后的影响［J］.中国实用外科杂志，2012，32（10）：853-855.

［20］中华医学会.临床诊疗指南（肠外肠内营养学分册）（2006版）［M］.北京：人民卫生出版社，2008：45-47.

Foemulation of total paeenteeal nuteition in eldeely patients w ith diavetes mellitus undeegoing avdom inal suegeey

XIA Yu1JIN Lan2LIJianshe2YANG Yingchi2*

1.Department of Pharmacy，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China；2.Department of General Surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

R587.1

A

1674-4721（2016）08（c）-0166-04

2016-05-16本文编辑：程铭）

首都医科大学基础-临床科研合作课题（16JL37）。

夏雨（1981.5-），女，博士；研究方向：临床药学。

杨盈赤（1977.7-），男，博士，副主任医师；研究方向：胃肠外科。