早期综合康复护理对复杂肘关节骨折术后功能恢复的干预效果

2016-10-13吴丽梅陈红卫浙江省义乌市中心医骨科浙江义乌322000

中国医药导报 2016年24期

吴丽梅　陈红卫浙江省义乌市中心医：骨科，浙江义乌322000

吴丽梅陈红卫
浙江省义乌市中心医：骨科，浙江义乌322000

目的探讨早期综合康复护理对复杂肘关节骨折术后功能恢复的干预效果。方法选取义乌市中心医：2013年2月~2015年3月收治的62例复杂肘关节骨折患者作为研究对象，采取随机数字表法将其分成两组，每组31例。两组患者均给予手术治疗，观察组在此基础上采取早期综合康复护理，对照组采取延迟康复护理，比较两组肘关节功能恢复情况以及患者对康复护理的满意度。结果两组术后12个月Mayo肘关节功能均有明显改善（P<0.01），观察组术后12个月运动功能尧疼痛尧日常活动评分及总评分均显著高于对照组术后12个月（P< 0.01）曰观察组术后12个月肘关节伸屈活动度优良率为93.55%，相对于对照组的64.52%有明显上升（P<0.01）曰观察组护理满意度为96.77%，相对于对照组的67.74%有明显上升（P<0.01）。结论对复杂肘关节骨折术后采取早期综合康复护理可有效促进肘关节功能的恢复，提高患者的满意度。

早期康复护理；复杂肘关节骨折；肘关节恐怖三联征；功能恢复

［Avsteact］Ov jective To explore the effect of early comprehensive rehabilitation nursing intervention on postoperative functional recovery of complex elbow fracture.M ethods Sixty-two patientswith complex elbow fracture treated in Yiwu Central Hospital from February 2013 to March 2015 were selected as the research objects,and they were divided into two groups with the method of random number table,31 cases in each.Both of the two groups were given surgical treatment,on the basis of which,the observation group adopted early comprehensive rehabilitation nursing,while the control group adopted delayed rehabilitation nursing.Then the recovery of elbow function and patients'satisfaction on rehabilitation nursing were compared between the two groups.Results In the twelfth month after surgery,the functions of Mayo elbow joint both significantly improved in the two groups(P<0.01).In the twelfthmonth after surgery,themo—tor function,pain,daily activities and total score of the observation group were significantly higher than those of the control group(P<0.01);the excellent rate of elbow flexion and extension activity of the observation group in the twelfthmonth after surgery was 93.55%,which improved significantly compared with 64.52%of the control group(P< 0.01).The satisfaction rate on rehabilitation nursing in the observation group was 96.77%,which increased significantly compared with 67.74%of the control group(P<0.01).Conclusion Comprehensive rehabilitation nursing can effectively promote the recovery of elbow joint function after the operation of complex elbow fracture.

［Key woeds］Early rehabilitation nursing;Complex elbow fracture;Terrible triad of the elbow;Functional recovery

肘关节为上肢最重要的关节，主要功能在于完成伸屈活动与前臂旋转活动。由于肘关节结构复杂尧骨质重叠多，故易发生骨折，且其发生率居于全身骨关节骨折之首[1]。因肘关节解剖特殊，骨折愈合过程中处理不当易造成关节功能障碍[2]。对于复杂肘关节骨折而言，诊治起来更为困难，且并发症多，因肘关节骨折极不稳定，患者预后差[3-4]。临床研究显示[5]，早期给予肘关节骨折患者有效的康复护理可促进肘关节功能恢复。Hotchkiss教授[6]最早于1996年提出了肘关节恐怖三联征，其指的是肘关节后脱位同时伴桡骨头与尺骨冠突骨折。为进一步探讨早期综合康复护理在肘关节恐怖三联征这一复杂肘关节骨折脱位类型患者中的应用效果，本研究对浙江省义乌市中心医：（以下简称野我：冶）收治的肘关节恐怖三联征患者给予了早期综合康复护理，并与延迟康复护理进行了对比。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

研究对象为我：2013年2月~2015年3月收治的62例复杂肘关节骨折患者。纳入标准：淤复杂肘关节骨折类型为肘关节恐怖三联征，患者有高能量外伤史，肘关节极不稳定，经MRI或CT检查等确诊为肘关节恐怖三联征曰于均采取手术修复治疗，骨折复位良好，肘关节固定稳定曰盂研究经我：医学伦理委员会批准曰榆患者依从性好，对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：淤保守治疗曰于肘关节固定不稳定曰盂合并严重内科合并症尧严重心肺肝肾功能障碍。采取随机数字表法将患者随机分成两组，每组31例。观察组男22例，女9例曰年龄19~65岁，平均（35.5依7.3）岁曰桡骨头骨折Mason分型：玉型15例，域型11例，芋型5例曰冠状突骨折Regan-Morray分型：玉型18例，域型9例，芋型4例曰骨折原因：车祸伤19例，高处坠落伤10例，跌倒伤2例曰骨折部位：左侧18例，右侧13例。对照组男24例，女7例曰年龄20~67岁，平均（33.7依6.9）岁曰桡骨头骨折Mason分型：玉型17例，域型10例，芋型4例曰冠状突骨折Regan-Morray分型：玉型20例，域型9例，芋型2例曰骨折原因：车祸伤21例，高处坠落伤9例，跌倒伤1例曰骨折部位：左侧16例，右侧15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组患者给予延迟康复护理，于术后3~6个月，X线检查显示骨折部位对位良好，伤口拆线，外固定取下后，给予康复护理。包括对肘关节进行主动及被动活动，注意手法轻柔，同时进行生活能力训练等。观察组患者则给予早期综合康复护理，具体如下：

1.2.1术毕当日术毕将患者送回病房，待患者清醒后，即可给予康复护理。先对伤肢运动情况进行检查，以排除医源性神经损伤，随后可将外支架打开，对肘关节做被动屈伸运动，嘱咐患者握拳松拳，促进血液循环，缓解肿胀。

1.2.2术后第1～2天待局部麻醉作用完全消退后，进行张手握拳练习，以锻炼上肢肌力，张手和握拳分别停留10 s左右，1组10次。每日进行3~6组练习。1.2.3术后第3天活动肩关节，患者取平卧位，在进行锻炼前可口服止痛药，减轻伤口疼痛。指导患者握拳屈肘90毅，肩关节前屈。具体方法为：患肢离开床面后缓慢上举，部分患者可感到困难尧无力，嘱咐患者深吸一口气后，做2~3 s屏气，再缓缓抬高上肢，完成第1次肩关节前屈。如若患者确实无法上举，可对患者先进行上臂肌力训练，再协助患者被动上举肩关节。对患肢可主动前屈尧上举的患者，联合进行肩后伸以及肩水平外展内收等不同方向的肩关节运动。

1.2.4术后第4～14天可完成以下训练，包括：淤肘关节屈伸训练：指导患者采取平卧位，将患肢平放，并将外支架松开，以使患肢充分放松，随后逐渐增大肘关节屈曲角度，在疼痛可耐受范围内，渐渐屈至90毅，屈曲时手心朝向自己。于肘关节伸直训练：患者拳心向上，逐步增加伸直角度至180毅。伸直过程中，若患者主诉伤口疼痛，可给予片刻休息，注意切不可强行伸直。肘关节伸直训练以主动运动为主，尽量屈伸，软组织在适应疼痛后，可加大角度，1次练习为一屈一伸，1组10次，每日完成2次训练。随后根据患者耐受情况，逐步增大训练次数及组数。

1.2.5术后第3～8周于外固定支架保护下指导患者逐渐增加活动强度与范围，并可进行日常工作训练。1.2.6术后第8～12周拆除外固定支架后，对肘关节屈伸与前臂旋转功能做强化训练，并加强肌力训练。1.3观察指标

淤肘关节功能：分别于康复护理前尧术后12个月采取Mayo肘关节功能评分系统对肘关节功能进行评估。包括稳定性（10分）尧运动功能（20分）尧疼痛（45分）尧日常活动（25分）4个方面。分值越高提示肘关节功能越好。于肘关节伸屈活动度：于术后12个月采用关节角度计测量肘关节屈伸角度，并计算肘关节活动度（ROM）。并据此对康复护理效果进行评估。以正常肘关节伸屈度0毅~150毅计算，肘关节活动度越大表明康复效果越好。肘关节伸屈活动度优：ROM逸120毅，屈臆20毅，伸逸140毅曰良：90毅臆ROM<120毅，20毅<屈臆40毅，130毅臆伸< 140毅曰可：60毅臆ROM<90毅ROM，40毅<屈臆60毅，120毅臆伸<130毅曰差：ROM<60毅，屈>60毅，伸<120毅。盂护理满意度：于术后12个月采取我：自行设计的调查问卷对两组患者康复护理后的满意度情况进行调查，问卷共包括20个题目，每题5分制，满分100分。>80分为满意，60~80分为较满意，<60分为不满意。满意度=（满意+较满意）/总例数伊100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数依标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验曰计数资料用率表示，组间比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者康复护理前后肘关节功能比较

两组患者术前肘关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）曰术后12个月Mayo肘关节功能均较术前明显改善，差异有高度统计学意义（P<0.01）曰术后12个月观察组运动功能尧疼痛尧日常活动评分及总评分均显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P< 0.01）。见表1。

2.2两组患者肘关节伸屈活动度康复效果比较

观察组术后12个月肘关节伸屈活动度优良率为93.55%，相对于对照组的64.52%有明显上升，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表2。

表1　两组患者康复护理前后肘关节功能比较（分，x±s）

表2　两组患者肘关节伸屈活动度康复效果比较（例）

2.3两组患者护理满意度比较

观察组护理满意度为96.77%，相对于对照组的67.74%有明显上升，差异有高度统计学意义（P< 0.01）。见表3。

表3　两组患者护理满意度比较（例）

3　讨论

肘关节恐怖三联征多是因处于伸展状态时的手臂摔落时，后方暴力作用在肘部所致，其损伤程度和暴力程度之间密切相关[7]。轻微暴力作用下一般只会引起肘关节后脱位伴副韧带与关节囊损伤，而严重暴力作用下则易引起肘关节恐怖三联征。强大暴力引起的高能量损伤可沿着肢体纵轴作用，进而形成剪切压缩暴力，伸直位的肘关节在受力后，可导致肘关节外旋及外翻，当暴力作用足够大时，则可导致前壁旋后，引起肘关节朝后外侧脱位，并累及前柱尧外侧柱尧内侧柱，造成肘关节极不稳定[8]。对于肘关节恐怖三联征若行保守治疗，通常很难维持肘关节长时间的稳定性，远期则易发生肘关节屈伸功能受限尧肘关节习惯性脱位尧创伤性关节炎等一系列并发症，并可遗留有严重功能障碍[9]。故对肘关节严重脱位骨折尧移位骨折片可影响到前壁旋转功能尧复位后肱桡或肱尺关节难以维持正常解剖关系尧伴血管神经损伤等患者，需及早给予手术治疗。于连祥等[10]的研究显示，手术时机的选择是影响肘关节恐怖三联征手术效果的因素之一，及早给予手术治疗，有助于尽快恢复肘关节骨性解剖结构，同时修复关节囊与侧副韧带，促使肘关节稳定性得以早期恢复。目前手术治疗已成为肘关节恐怖三联征的首选治疗方法[11-12]，术后给予早期康复护理，有助于防止肘关节僵硬，促进肘关节功能恢复。国外早期有研究通过对影响恐怖三联征术后疗效的因素进行分析发现，获取良好肘关节功能的前提是重建冠突或稳定固定，并给予早期功能锻炼[13]。

康复护理是在原发疾病治疗基础上加强康复功能训练，骨科康复训练是手术治疗或保守治疗的延续，目的在于预防功能障碍尧促进功能恢复[14]。陈桂英等[15]对肘关节损伤患者给予肘关节康复的延伸护理，通过不同阶段的肘关节功能锻炼，6个月后肘关节伸屈功能优良率可达95.24%，相对于对照组的78.05%有明显上升。在康复护理时机上，越早制订康复方案越有助于获得最佳的康复时机[16]。早期康复训练可促使关节囊滑液渗透至关节软骨，使关节营养代谢状况得以改善，加速清除关节内代谢产物[17]。早期康复训练还可刺激间质细胞分化，促使受损的关节软骨得以修复，进而缓解疼痛感，促使恢复肘关节正常的功能[18]。此外，由于肘关节恐怖三联征病情复杂，骨折极不稳定，故并发症较多，常见的包括肘关节痉挛尧僵硬尧骨关节炎尧异位骨化尧骨折畸形愈合或不愈合等等，而在肘关节恐怖三联征手术获得肘关节结构重建以及坚强内固定后，给予患者早期功能锻炼则可有效防止上述并发症的发生，使患者获得良好预后。

本研究观察组患者在术后当日即开始进行肘关节做被动屈伸运动以及握拳松拳活动，旨在促进淋巴及血液循环，促使肌肉与骨骼的营养状况得以改善，避免废用性萎缩[19]。术后第1~2天的张手握拳练习，术后第3天的患肢前屈尧上举及不同方向的肩关节运动，有利于避免粘连，促进新生血管生成，同时提高患肢肌力，避免肌肉萎缩。术后4~14 d加强肘关节屈伸训练尧肘关节伸直训练可进一步提高患肢肌力，增加关节的稳定性与牢固性，促使肘关节功能恢复[20-22]。而延迟护理组患者，在进行康复训练时多已出现程度不一的关节粘连，此时给予肘关节主动及被动活动效果多不甚理想。对于肘关节恐怖三联征，在早期综合康复护理中需要注意遵循循序渐进的原则，在进行早期被动运动时，注意手法轻柔尧缓慢，防止力度过大导致继发性损伤或骨折移位等。主动运动时，也要视患者的耐受程度逐渐增大运动幅度与强度。另外，早期康复护理需要因人而异，需要根据具体的骨折损伤程度与手术固定程度而定。康复护理过程中应加强对患者的心理指导及健康宣教，提高患者康复治疗的依从性[23-25]。

本研究中，观察组患者在采取早期综合康复护理后，于术后12个月观察肘关节功能有明显改善，其运动功能尧疼痛尧日常活动评分及总评分均显著高于对照组。此外，观察组患者术后12个月肘关节伸屈活动度优良率为93.55%，明显高于对照组。由此可见，早期给予肘关节恐怖三联征患者综合康复护理有助于促进关节活动度的增加以及肘关节功能的恢复。另外，本研究通过对比早期综合康复护理与延迟康复护理患者对于康复护理的满意度发现，早期综合康复护理组患者的满意度高达96.77%，显著高于对照组，提示早期综合康复护理有助于提高复杂肘关节骨折患者的满意度，这与早期综合康复护理所能取得的良好的康复效果密切相关。

综上所述，对复杂肘关节骨折术后采取早期综合康复护理可有效防止肌肉萎缩及关节粘连，有利于促进肘关节活动度的增加以及肘关节功能的恢复。

[1]吴利和，陈月卿，徐淑芬.早期综合康复对肘关节骨折术后恢复的影响[J].中华中医药学刊，2013，31（6）：1470-1472.

[2]朱加亮，双峰，吴新宝，等.肱骨远端骨折内固定术后早期康复临床路径[J].中国骨与关节杂志，2016，5（3）：217-220.

[3]魏巍，张军，李明，等.复杂肘关节损伤的手术治疗[J].实用医学杂志，2013，29（17）：2869-2870.

[4]Reichel LM，Milam GS，Reitman CA.Anterior approach for operative fixation of coronoid fractures in complex elbow instability[J].Tech Hand Surg，2012，16（2）：98-104.

[5]李秀芳，郭英俊，王丽萍，等.早期功能训练对肘关节骨折患者预后的影响[J].海南医学：学报，2014，20（8）：1151-1153.

[6]Hotchkiss RN.Fractures and dislocations of the elbow// Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green's fractures in adults[M].4th ed.Philadelphia：Lippincott-Raven，1996：929-1024.

[7]吴叶芬，李秋月，刘静.肘关节野恐怖三联征冶的围术期护理[J].护士进修杂志，2015，30（13）：1242-1243.

[8]杨勇，王福川.铰链式外固定架联合微型钢板治疗肘关节恐怖三联征[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（2）：151-154.

[9]马颜，徐孝岩，杨成林.复杂性肘关节骨折脱位的诊治进展[J].医学综述，2014，20（3）：475-478.

[10]于连祥，丁晓琳，刘庆鹏，等.影响肘关节恐怖三联征治疗效果的因素分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21（12）：1190-1194.

[11]张杰，刘洋波，李义刚，等.复杂肘关节骨折脱位的个性化治疗[J].检验医学与临床，2015，12（11）：1606-1607.

[12]丁坚，仲飚，李晓林，等.复杂肘关节骨折脱位的稳定性重建方法与疗效[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（1）：79-81.

[13]Kalicke T，Muhr G，Frangen TM.Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007，127（10）：925-931.

[14]Flinterman HJ，Doornberg JN，Guitton TG，etal.Long-term outcome of displaced，transverse，noncomminuted olecra—non fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472（6）：1955-1961.

[15]陈桂英，陈莉，赵华.延伸护理在肘关节损伤患者康复中的作用[J].现代医学，2014，42（5）：572-574.

[16]都海，易泽洪，杨国齐，等.早期功能锻炼对肱骨下段骨折患者内固定术后肘关节功能的影响[J].海南医学，2015，26（5）：719-721.

[17]梁池章，何清华，唐穗香，等.中医四联疗法对儿童伸直型肱骨髁上骨折术后功能康复的前瞻性对比研究[J].中医药导报，2014，20（9）：17-19.

[18]符慧明，陆志夫，朱华亮，等.中药烫熨对改善老年上肢骨折中后期功能的康复效果分析[J].世界中医药，2016，11（4）：646-649.

[19]侯晓玲，李凤兰，刘莉慧，等.肱骨远端骨折术后早期康复影响因素的临床护理研究[J].华西医学，2014，29（1）：118-120.

[20]吴小军，陈秋生，谭志强，等.康复治疗对肱骨下段骨折内固定术后肘关节功能的影响[J].重庆医学，2013，42（36）：4457-4459.

[21]马超，肖鲁伟.肱骨髁问及髁上骨折术后肘关节功能预后影响因素研究[J].中国现代医生，2014，52（16）：13-16，20.

[22]宋善新.不同手术入路改善肱骨髁间骨折患者肘关节功能的效果分析[J].中国现代医生，2014，52（20）：137-139.

[23]李秀萍.延续性护理对股骨颈骨折患者康复锻炼依从性及生活质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2016，25（1）：96-98.

[24]杨冬蕊，李宁，张义龙，等.胫骨干骨折合并后交叉韧带损伤手术前后康复护理[J].河北医学，2014，20（10）：1731-1733.

[25]，玉媚，谢健.术前综合护理干预对人工全髋关节置换术后康复效果的影响[J].中外医学研究，2014，12（12）：96-97.

Effect of eaely com peehensive eehavilitation nuesing on functional eecoveey of com p lex elvow feactuee