椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床效果

柳海铭　张沿洲　张圣兵　胡　牮　刘　政　王根林.江苏省昆山市第四人民医：骨科，江苏昆山2533曰2.苏州大学附属第一医：骨科，江苏苏州25006

椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床效果

柳海铭1张沿洲1张圣兵1胡牮1刘政1王根林2▲
1.江苏省昆山市第四人民医：骨科，江苏昆山215331曰2.苏州大学附属第一医：骨科，江苏苏州215006

目的探讨椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折的临床效果。方法选择2007年7月~ 2015年6月江苏省昆山市第四人民医：和苏州大学附属第一医：收治的49例胸腰段脊柱骨折患者为研究对象，根据手术入路方式的不同将其分为观察组（25例）和对照组（24例）。观察组采用Wiltse肌间隙入路联合伤椎置钉短节段固定治疗，对照组采用传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗。比较两组患者的手术时间尧手术出血量尧术后下地时间曰观察两组患者术前及术后1 d尧1周尧2周尧6个月时腰背部疼痛情况曰观察两组患者手术前尧术后下地前和末次随访时X线片上椎体高度曰记录两组患者手术并发症及内固定松动尧断裂情况。结果观察组手术时间尧手术出血量尧术后下地时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术后不同时点VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）曰两组术后不同时点VAS评分比较，差异均有统计学意义（P< 0.05）。两组患者术后下地前及末次随访时伤椎前缘高度比值均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）曰两组术前尧术后下地前及末次随访时伤椎前缘高度比值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论椎旁肌肌间隙入路治疗胸腰段骨折具有手术时间短，术中出血量少尧创伤小尧术后恢复快，疗效确切等优点。

椎旁肌间隙入路；胸腰椎骨折；内固定

［Avsteact］Ov jective To explore the clinic effect of paraspinal sacrospinalis-splitting approach for the treatment of thoracolumbar fractures.M ethods A total of 49 patients with thoracolumbar fractures were included from July 2007 to June 2015 in Kunshan Fourth People's Hospital and the First Affiliated Hospital of Soochow University were selected as the study objects,and were assigned to observation group(n=25)and control group(n=24)according to the differ—entmethods of surgical approach.Sacrospinalis-splitting approach plus vertebral nailing fixation was used in patients of the observation group,vertebralmuscle posterior approach plus vertebral nailing fixation was used in patients of the control group.Operation time,the amount of operative bleeding,ambullation time after operation of two groups were compared;pain of waist and back of two groups before operation and 1 d,1 week,2 weeks,6 months after operation were observed;vertebral body height of patients in two groups before operation,down before postoperation and at the time of the last follow-up on the X ray film;surgical complications and the status of internal fixation loosening and fracture of patients in the two groupswere observed.Results Operation time,the amount of operative bleeding,ambul—lation time of the observation group after operation were less than those of the control group,the differenceswere statis—tically significant(P<0.05);VASscores at different time point of the two groups after operation were lower than those before operation,the differenceswere statistically significant(P<0.05);VAS scores at different time point of the two groups after operation were lower than those before operation,the differences were statistically significant(P<0.05); VAS scores at different time point between the two groups had statistically significant differences(P<0.05).The verte—bral body height in two groups down before postoperation and at the time of the last follow-up was significantly im—proved compared with before operation,the differences were statistically significant(P<0.05);the vertebral body height in two groups before operation,down before postoperation and at the time of the last follow-up had no statisti—cally significant difference(P>0.05).Conclusion Thoracic and lumbar paraspinal approach for treatment of thora—columbar fracture has the advantages of shorter operation time,less bleeding,less trauma,postoperative recovery faster, obvious curative effect.［Key woeds］Paraspinal sacrospinalis-splitting ap—proach;Thoracolumbar fracture;Internal fixation

传统后正中剥离椎旁肌椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折，需要广泛剥离椎旁肌肉，手术创伤较大，通常可引起手术部位的瘢痕形成尧肌肉萎缩，严重的可造成患者椎旁肌肉支配神经的损伤尧椎旁肌缺血性坏死或萎缩，导致平背畸形和顽固性腰背疼痛等并发症的发生。而目前经椎旁肌间隙入路（Wiltse入路）不需剥离椎旁肌肉，手术创伤小尧手术出血量少尧患者术后恢复快等[1-3]，日益受医师和患者欢迎。本研究组于2007年7月~2015年6月比较Wiltse入路联合伤椎置钉短节段固定和传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗胸腰椎骨折患者49例，现报道如下：

1　资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：淤有外伤性胸腰段脊柱骨折患者曰于胸段和腰段发生骨折（T11~12至L1~2）曰盂胸腰段脊柱骨折患者的胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统评分（TLICS）大于4分曰榆胸腰段脊柱骨折患者的神经功能美国脊柱损伤协会（AASIA）评估为E级。排除标准：淤合并肿瘤尧结核等病理性脊柱骨折者曰于合并神经损伤需要行椎板切除减压者曰盂不能耐受手术的胸腰段脊柱骨折者曰榆术后随访时间少于6个月者曰虞临床资料不齐全和不签署知情同意书者。

1.2一般资料

选择2007年7月~2015年6月江苏省昆山市第四人民医：和苏州大学附属第一医：共收治的符合纳入和排除标准的病例共49例，按照手术入路方式的不同分为将其分为采用Wiltse入路联合伤椎置钉短节段固定治疗的观察组（25例）和采用传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗的对照组（24例）。观察组男13例，女12例曰年龄25~60岁，平均（45.1依7.0）岁曰T11~1213例，L1~212例曰爆裂性骨折15例，单纯压缩性骨折10例曰TLICS评分5~10分，平均（6.7依2.1）分曰高处坠落伤8例，交通伤7例，摔伤8例，重物砸伤2例。对照组男11例，女13例曰年龄26~61岁，平均（46.1依6.0）岁曰T11~1210例，L1~214例曰爆裂性骨折11例，单纯压缩性骨折13例曰TLICS评分5~ 9分，平均（6.2依1.9）分曰高处坠落伤7例，交通伤6例，摔伤8例，重物砸伤3例。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性。本研究经医：医学伦理委员会批准，患者和家属均知情同意并均签署知情同意书。

1.3手术方法

在全身麻醉后患者取俯卧位，用X线透视定位骨折椎体的椎弓根并进行标记。以标记为中心做后正中10~12 cm切口，依次切开皮肤和皮下组织。观察组沿棘突的两边旁开1.5~2.0 cm切开腰背筋膜，于多裂肌以及最长肌间隙中分离，以暴露关节突关节和横突，用电刀在横突的突起部位稍剥离后胸椎，术者在横突根部尧腰椎以及在野人冶字嵴顶点，于骨皮质开口后用开路锥凭借术者手部感觉进行推进，然后插入定位针，在透视位置术者满意后，用6枚椎弓根钉复位固定。对照组应用传统术式，即按传统后正中入路分别切开皮肤尧皮下组织以及腰背筋膜，注意保留棘上韧带，然后注意沿棘突两侧上剥离椎旁肌从胸腰椎后部结构，暴露两侧椎板及关节突，用6枚椎弓根螺钉进行复位固定。置钉过程需要注意比较横突中轴线与椎弓根的体表投影横线，以保持矢状角（SSA角）0毅（即与椎体终板平行）及横切面角（TSA角）5毅~15毅曰置钉前用探针探测确保钻孔在椎弓根四周骨壁之内曰插入定位导针后透视以确定位于椎弓根内，确保螺钉位置满意曰进钉深度为椎体的80%。

1.4术后处理

所有胸腰段脊柱骨折患者在手术结束后常规预防性应用抗生素，时间为2 d。观察组手术结束后3~ 5 d视情况佩戴胸腰支具，并开始下地活动。对照组在术后1~2周视情况佩戴胸腰支具，并开始下地活动。所有胸腰段脊柱骨折手术结束后3个月内佩戴腰围，禁止腰部扭转和弯曲活动。

1.5手术评估

对两组胸腰段脊柱骨折患者的手术时间尧手术出血量尧术后下地时间，术前及术后1 d尧1周尧2周尧6个月时腰背部疼痛等情况，以及手术前尧术后下地前和末次随访时X线片上椎体高度的变化等进行评估。记录手术并发症及内固定松动尧断裂情况。手术出血量=[（术前血红蛋白-术后血红蛋白）/术前血红蛋白]伊100%。腰背部疼痛采用疼痛视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评分评估，VAS评分为0~10分，0分为无痛，10分为不能忍受的疼痛，分数越高疼痛越严重。伤椎前缘高度比值=损伤胸腰椎前缘高度辕（损伤上胸腰椎+损伤下胸腰椎前缘高度）伊100%。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数依标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验曰计数资料用率表示，组间比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组手术时间、手术出血量及术后下地时间的比较

观察组手术时间尧手术出血量尧术后下地时间及随访时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　两组手术及术后情况比较（x±s）

2.2两组手术前后不同时点腰背部VAS评分的比较

两组患者术前腰背部VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）曰两组术后不同时点VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）曰两组术后不同时点VAS评分的比较，差异均有统计学意义（P< 0.05）。见表2。

表2　两组手术前后不同时点腰背部视觉模拟评分比较（分，x±s）

2.3两组手术前后下地前和末次随访时伤椎前缘高度比值的比较

两组患者术后伤椎前缘高度比值均较术前明显恢复，差异有统计学意义（P<0.05）曰两组术前尧术后下地前及末次随访时伤椎前缘高度比值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3　两组手术前后不同时间点伤椎前缘高度比值比较（%，x±s）

3　讨论

传统后正中切口入路椎弓根内固定手术治疗胸腰段椎体骨折，需要广泛剥离椎旁肌肌肉来暴露手术视野，这种广泛的肌肉剥离容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，再加上手术后肌肉和软组织水肿，手术过程中失血较多，手术时间较长。此外，由于手术持续牵拉压迫椎旁肌，容易造成椎旁肌的失神经支配萎缩，椎旁肌群缺血性坏死和萎缩，这些都有可能导致椎旁肌神经损伤而引发肌无力。另外，由于从胸腰段椎体剥离的椎旁肌术后是通过瘢痕组织与椎板愈合，从而破坏了椎旁肌正常的生理结构，严重损害了脊柱正常的动力稳定结构，影响了躯干肌肉的强度，最终导致平背畸形以及顽固性腰背部疼痛[3-4]曰同时，对椎旁肌及其间隙肌肉组织的破坏也影响了骨折区域的血液供应和邻近节段的正常生理功能，增加邻近节段退变等并发症的发生[1]。

1593年Watkins[1]首次提出经骶棘肌及腰方肌间隙行脊柱后路手术，1968年Wiltse等[2]通过改良Watkins手术入路，对极外侧型腰椎间盘突出症应用经多裂肌和最长肌间隙进行治疗。后路椎弓根钉内固定是利用椎旁肌的多裂肌与邻近肌肉之间存在间隙，通过这些间隙和分裂面钝性分离肌束，以减少对椎旁肌的损伤。后路椎弓根钉内固定技术符合Denis的野三柱冶理论的生物力学特征，具有脊柱三维空间的多重矫正能力，能有效复位椎体的高度，恢复脊柱的生理曲度，具有后路手术解剖简单尧器械结构简单尧易于操作尧手术创伤小尧固定可靠尧并发症少的优点，已经成为目前治疗胸腰椎骨折的标准术式[5-6]。众所周知，后路椎弓根钉内固定的肌间隙入路是从椎旁肌的自然间隙进行手术，在没有血管的界面进行操作，避免了对椎旁肌的血液供应和神经支配的损伤，最大限度地保护了椎旁肌的正常生理功能，术后患者可早期进行腰背肌锻炼和下地活动，缩短了住：时间。

本研究发现，观察组采用肌间隙入路联合伤椎置钉短节段固定治疗的患者术后腰背疼痛评分尧术后下地时间尧手术时间及手术出血量均明显优于采用传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗的对照组。可见肌间隙入路创伤小尧术后恢复快[7-10]。虽然肌间隙入路减少了对椎旁肌的剥离，但是由于手术操作空间较小，周围解剖标志比传统入路暴露差，对术者的置钉技术要求高，要求术者有娴熟的开放置钉经验。在暴露置钉点时，容易偏向外侧，甚至错把横突当作关节突，损伤小血管，出血较多。由椎弓根后方突起外侧到内侧进行暴露，一般不会损伤小血管。而肌间隙入路由于没有暴露椎板及棘突，因此对于截面积较大的和形状特殊的钉帽尧横连杆，植入难度加大，手术时间增加，极有可能破坏椎柱后结构，同时还会挤压部分棘突椎板，引起术后腰背痛的发生，因此建议采用U形椎弓根螺钉固定伤椎，可不采用横向连接杆[11-13]。

与传统的4钉固定比较，本研究应用经伤椎6钉固定的抗扭转能力尧抗屈能力以及轴向承载能力更强，避免了侧向不稳，防止了内固定断裂尧松脱及椎间隙的塌陷。经伤椎6钉固定能够恢复三椎柱的连续性，有效减少前中柱的应力，增强伤椎自身的稳定性，从而减少前中柱负荷及伤椎再次塌陷的可能。本研究结果显示，伤椎高度恢复良好，手术后下地活动前至末次随访时，椎体高度没有丢失，也没有发现内固定松动尧断裂等并发症。有研究显示，经伤椎连续性固定可以有效减少椎体复位的丢失尧后凸的畸形及断钉等并发症的发生[14-18]。

治疗胸腰椎骨折成败的关键是正确选择进钉点，术前正确定位是肌间隙入路术成败的关键。本次研究中所有患者术前均在X线透视下标出伤椎上下椎体的椎弓根体表位置，确保定位于椎弓根的体表投影上，将上下椎弓根体表位置连成横线作椎弓根钉入点及其进入方向（即SSA角）的参考[19-23]。术中首先确定横突中轴线，再比较横突中轴线与椎弓根的体表投影横线，以便确认SSA角的方向，然后凭手感确定TSA角大小，确保钻孔四周为骨壁组织，椎弓根钉在椎弓根之内。

综上所述，椎肌间隙入路联合伤椎置钉短节段固定治疗胸腰段骨折无论是手术时间尧术中出血尧术后功能恢复，还是影像学结果，均显示出满意的疗效，且疗效优于传统剥离椎旁肌后入路伤椎置钉短节段固定治疗，是值得推广的一种治疗胸腰椎骨折的后路术式。

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Effect of paeaspinal saceospinalis-sp litting appeoach foe the teeatment of thoeacolum vae feactuees

LIU Haiming1ZHANG Yanzhou1ZHANG Shengbing1HU Jian1LIU Zheng1WANGGenlin2银

1.DepartmantofOrthopaedics,Kunshan Fourth People's Hospital,Jiangsu Province,Kunshan 215331,China;2.Depart—mant of Orthopaedics,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Suzhou 215006,China

R683.2

A

1673-7210（2016）08（c）-0081-04

2016-05-12本文编辑：任念）

国家自然科学基金资助项目（81271960）。银