分泌性磷脂酶A2在STEMI再灌注损伤及愈后中的预测价值

陈月婷，张 振，李卫娜

分泌性磷脂酶A2在STEMI再灌注损伤及愈后中的预测价值

陈月婷，张 振，李卫娜

目的 研究分泌性磷脂酶A2（Lp-PLA2）在ST段抬高型急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后发生再灌注损伤及愈后判断中的预测价值。方法 收集我科住院治疗的急性心梗患者90例，根据PCI术前Lp-PLA2中位值将患者分为高水平组和低水平组，比较两组基础临床资料、冠脉病变支数以及冠脉血流情况。结果 两组在性别、年龄、体质数、肌酐、尿素氮和左室射血分数等指标方面比较均无统计学差异（P＞0.05）；高水平组单支或双支血管病变数明显少于低水平组，三支血管或左主干病变患者明显多于低水平组；高水平组TIMI血流帧数明显高于低水平组，TIMI心肌灌注分级0～2级患者数明显多于低水平组（P＜0.05）；高水平组远期心脏不良事件发生率明显高于低水平组（P＜0.05）。结论 Lp-PLA2水平高低与冠脉病变支数、PCI术后心肌灌注不良风险高低及心血管事件再发生率密切相关。

分泌性磷脂酶A2；心肌梗死；介入治疗；再灌注损伤；心血管事件

分泌性磷脂酶A2（Lp-PLA2）也被称作血小板活化因子乙酰水解酶，是一种大小为45.4 kDa而且无需钙离子激活的蛋白质［1］，属于磷脂酶A2超家族（PLA2），可以催化血小板活化因子乙酰基水解，转为溶血血小板活化因子。有研究表明，Lp-PLA2与动脉粥样硬化斑块形成、进展、稳定性以及心血管事件发生密切相关，是心血管事件发生的独立危险因素［2-3］。目前，尽早恢复再灌注是急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）的首选治疗方法，以缩小心肌梗死（以下简称心梗）面积，减少左心室重构，从而改善患者心功能，STEMI病死率及致残率也随之大幅度下降［4-5］。本研究在以往研究结果的基础上，研究了Lp-PLA2对急性心梗行PCI术后再灌注损伤及远期愈后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2014年5月～2015年5月于我科住院治疗的急性心梗患者。纳入标准：确诊为STEMI；急诊行PCI术；排除感染性疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、脑卒中患者；排除近1个月内使用激素或他汀类药物的患者。共纳入患者90例，按照PCI术前Lp-PLA2中位值，将入组患者分为高水平组和低水平组。其中高水平组45例，男32例，女13例，年龄40～78（56.9±13.3）岁；低水平组45例，男34例，女11例，年龄39～76（58.6±14.4）岁。两组在性别、年龄、体质数、高血压病病史、糖尿病病史、血脂代谢异常病史、冠心病家族史、药物治疗史、心肌梗死部位、Killip分级等临床基础资料方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 检测指标

1.2.1 生化指标 术前采集患者空腹静脉血，采用全自动生化仪（美国BackinanLX20型）测定胆固醇（TC）、总胆固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白-胆固醇 （LDL-C）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）等生化指标。

1.2.2 Lp-PLA2 术前采集患者动脉血，枸橼酸钠抗凝处理，室温放置2 h后，3000 r/min离心15 min （4℃），取上清，-80℃保存。酶联免疫吸附法（ELISA）检测Lp-PLA2水平。

1.2.3 心肌灌注 应用PHLIP H5000血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，PCI术中由思创图像处理工作站进行各项指标的测定。冠状动脉血流分级采用心肌梗死溶栓试验血流（TIMI）分级标准：0级：闭塞血管远端无前向灌注血流；Ⅰ级：病变血管远端有前向灌注血流，但不能充盈远端血管床；Ⅱ级：3个以上心动周期后病变血管远端才能充盈完全；Ⅲ级：3个心动周期内血管远端完全充盈。半定量冠状动脉流速和心肌微循环状态采用校正的TIMI血流帧数（CTFC）。测定由两位有经验的专业医师独立阅片，取平均值。心肌灌注水平采用TIMI心肌灌注分级（TMPG）标准：0级：梗死相关血管供血区域心肌无造影剂，也无清除；Ⅰ级：梗死相关动脉（IRA）供血区心肌缓慢出现较淡造影剂，清除慢，直到下一次造影时（约30 s）；Ⅱ级：心肌出现造影剂染色，但清除慢，滞留时间＞3个心动周期；Ⅲ级：心肌迅速出现造影剂染色，而且能迅速清除，无滞留。

1.2.4 左心室功能 采用西门子SEQUDIA心脏超声诊断仪，探头频率为3～5 MHz，患者在PCI后7 d及6个月进行二维超声心动图检查，评价左心室功能。

1.3 随访 患者出院后按计划进行电话随访，每半个月1次，了解心脏不良事件发生情况。随访终点时间为死亡、MACE事件或支架内血栓。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0对获取数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血生化指标和左心室功能比较 两组血生化指标和左心室功能比较，均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组血生化指标和左心室功能比较（n=45）

2.2 两组冠状动脉造影结果比较 两组在病变血管及TIMI分级无统计学差异（P＞0.05）；高水平组单支或双支血管病变数明显少于低水平组，三支血管或左主干病变血管数明显多于低水平组；高水平组CTFC明显大于低水平组，TMPG 0～2级患者数均明显多于低水平组（P＜0.05，表2）。

表2 两组冠状动脉造影结果比较［n（%）］

2.3 两组心脏不良事件比较 所有患者均获随访，随访率为100%，中位随访时间16～38（20.3±10.6）个月。随访期间高水平组心脏不良事件发生率明显高于低水平组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组心脏不良事件再发生比较［n（%）］

3 讨论

Lp-PLA2是一种血管特异性炎症酶，主要由成熟巨噬细胞、淋巴细胞合成分泌，受炎症介质调节［6］，具有促进动脉血管炎症反应，促进动脉粥样硬化形成的作用，是冠心病的独立危险因素［7］。有研究结果证实，动脉粥样硬化斑块内的炎症反应是引起斑块不稳定、甚至斑块破裂的主要原因。Lp-PLA2与血液中脂蛋白颗粒结合，2/3与低密度脂蛋白结合，其余1/3与高密度脂蛋白及极低密度脂蛋白相结合［8］。Lp-PLA2可水解低密度脂蛋白，产生强烈的促炎介质——溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸，进一步引起单核细胞趋化改变，诱导内皮细胞黏附分子表达，从而增加血小板源生长因子和表皮生长因子表达，致慢性炎症形成，促进动脉粥样硬化的发生和发展。

有研究结果表明［9］，随着冠脉病变血管支数的增加，Lp-PLA2水平随之升高。另有研究报道［10］，多支冠脉血管病变患者的Lp-PLA2水平明显高于单支冠脉血管病变者。本研究结果也证实，急性心肌梗死患者中，高水平组三支血管或左主干病变血管数明显多于低水平组，说明Lp-PLA2水平对冠状动脉血管病变程度及病变范围有着重要的预测作用，即Lp-PLA2水平越高，冠状动脉血管病变程度越严重，病变范围越广。

急性心梗患者经过及时溶栓或急诊PCI介入治疗后，无复流现象发生率可＞30%［11］。无复流不但与急性心肌梗死患者的心肌损伤严重程度密切相关，而且预示着患者预后较差。本研究应用TIMI血流分级、CTFC及TMPG评估冠状动脉血流情况，结果发现高水平组CTFC和TMBG 0～2级患者比例明显大于低水平组，说明高Lp-PLA患者术后发生心肌灌注不良的风险增加。

Lp-PLA2水平升高可增加急诊PCI术后心肌灌注不良的风险，其确切发生机制尚不明确，但研究表明，再灌注损伤、氧自由基释放及微血管内皮功能失调均参与无复流现象的发生和发展［12］，而且无复流主要由冠状动脉血管远端微循环功能障碍引起，氧化应激、炎症反应、炎症因子的释放在内皮功能失调中起关键作用［13］。Eric等［14］研究结果显示，Lp-PLA2水平是冠状动脉内皮功能失调的预测因子，独立于其他冠心病危险因素。对于急诊PCI术前高Lp-PLA2的急性心梗患者，炎症反应增强、氧自由基生成释放增加及微血管内皮功能失调是导致其心肌灌注不佳的主要原因。

综上所述，Lp-PLA2水平与冠状动脉病变血管支数密切相关，高水平Lp-PLA2预示急诊PCI术后心肌灌注不良的风险高，远期心脏不良事件发生率高。

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Predictive value of secretory phospholipase A2 in STEMI reperfusion injury and prognosis

Chen Yueting，Zhang Zhen，Li Weina Department of Cardiology，Zhuozhou City Hospital，Zhuozhou，Hebei，072750，China

［Abstract］ Objective To study the predictive value of secretory phospholipase A2（Lp-PLA2）in reperfusion injury after percutaneous coronary intervention （PCI）for ST elevation acute myocardial infarction （AMI）and prognosis.Methods A total of 90 cases of AMI patients admitted to our department were selected and divided into a high level group and a low level group according to the Lp-PLA2 median before PCI to compare the basic clinical data，number of diseased coronary artery and coronary blood flow in the two groups.Results There was no statistical difference in gender，age，weight，creatinine，urea nitrogen，LVEF and other indicators between the two groups（P＞0.05）；the number of single or double diseased coronary artery（arteries）in the high level group was fewer than that in the low level group；the number of patients with three diseased coronary arteries or left main coronary artery was fewer than that in the low level group；the TIMI frame count in the high level group was much higher than that in the low level group；the number of patients at TIMI myocardial perfusion grades 0-2 was more than that in the low level group（P＜0.05）；the incidence of long-term cardiac adverse events in the high level group was significantly higher than that in the low level group（P＜0.05）. Conclusion The level of Lp-PLA2 is closely related to the number of diseased coronary artery，the risk of poor myocardial perfusion after PCI and the recurrence rate of cardiovascular events.

Lp-PLA2；MI；intervention；reperfusion injury；cardiovascular events

R 541.4

A

1004-0188（2016）09-0963-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.002

2016-03-10）

保定市科学技术局科技支撑计划项目（14ZF086）

072750河北 涿州，涿州市医院心内科